风湿和风湿性心脏病 ppt课件

1、 风湿热风湿热 和风湿性心脏病和风湿性心脏病第二临床医学院第二临床医学院 陈伯钧陈伯钧第一节第一节 风湿热风湿热 概念概念 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 预防预防 概念概念 风湿热是一种与A族乙型溶血性链球菌上呼吸道感染有关的本身免疫性疾病。病变主要累及心脏、关节和皮下组织，偶可出现中枢神经系统病变。反复发作后常易导致慢性风湿性心脏病。 病因和发病机制病因和发病机制 病因和发病机制尚未完全明了。研讨提示风湿热与A族乙型溶血性链球菌感染有关。链球菌菌体及其代谢产物具有高度的抗原性，初次接触抗原后

2、710日，体内即有抗体构成，抗体不仅作用于链球菌本身，还可激发体内异常的体液免疫和细胞免疫引起风湿热发病。 病理病理 蜕变渗出期 增生期瘢痕期 临床表现临床表现 病前13周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史。 一、心脏炎一、心脏炎 (一)心瓣膜炎新近出现的左房室瓣返流性收缩期杂音和(或)心底部自动脉瓣返流性舒张期杂音者，都应想到风湿性心脏炎的能够。(二)心肌炎心动过速，心率与体温升高不成比例，退热后或睡眠时心率仍快。充血性心衰，患者有呼吸困难，咳嗽、面色惨白、肝肿大、水肿，甚至肺水肿等表现。可有房室传导阻滞、过早搏动、阵发性心动过速等心律失常。(三)心包炎 心前区疼痛，心尖搏动

3、微弱或消逝心浊界扩展、心音遥远。心包摩擦音是最重要的体征。 二、多发性关节炎二、多发性关节炎关节炎或关节痛，呈游走性，受累关节常为大关节。典型表现为红、肿、热、痛、压痛和活动受限，对阿司匹林治疗反响不好。炎症衰退后，关节功能完全恢复不留畸形。三、舞蹈症三、舞蹈症 无目的、不自主、不协调的快速运动，多见于女孩 四、边缘性红斑四、边缘性红斑 多见于躯干及四肢内侧，为淡红色环状或半环状红晕，边缘略隆起，压之褪色。 五、皮下结节五、皮下结节 常见于肘、膝、腕部，巩固无痛、与皮肤无粘连、圆形或椭圆型、大小不等。 六、其他表现六、其他表现 风湿性胸膜炎、肺炎、腹膜炎和肾炎。 实验室和其他检查实验室和其他检

4、查 一、血常规检查 二、红细胞沉降率(血沉) 三、C反响蛋白 四、粘蛋白 五、咽拭培育 六、血清溶血性链球菌抗体测定七、快速链球菌抗原实验 八、心电图检查 风湿性心脏炎时，以P-R间期延伸常见 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一、诊断 无特异的诊断方法。1992年修订的Jones规范。 Jones规范：一、主要表现一、主要表现心脏炎；心脏炎；多关节炎；多关节炎；舞蹈病；舞蹈病；环形红斑；环形红斑；皮下结节。皮下结节。二、次要表现二、次要表现发热；发热；关节痛；关节痛；既往的风湿热或风湿性既往的风湿热或风湿性心脏病病史；心脏病病史；ESR升高或升高或CRP阳性；阳性；心电图心电图P-R间期延伸间期

5、延伸具备项主要表现，或项主要表现加项次要表具备项主要表现，或项主要表现加项次要表现，且最近有溶血性链球菌感染的证据，即可诊断。现，且最近有溶血性链球菌感染的证据，即可诊断。 二、鉴别诊断 (一)类风湿性关节炎 (二)结核感染过敏性关节炎 (三)亚急性感染性心内膜炎 (四)病毒性心肌炎 (五)系统性红斑狼疮 治疗治疗 一、普通治疗 二、消除链球菌感染 普鲁卡因青霉素。对青霉素过敏者可选用红霉素。 三、抗风湿治疗(一)阿司匹林单纯关节炎或皮肤损害者可首选。 对阿司匹林不能耐受者可用氯芬那酸或贝诺酯 (二)糖皮质激素 泼尼松。防止“回跳景象 预防预防 防止溶血性链球菌感染的流行，防止上呼吸道感染。对

6、急性扁桃体炎等链球菌感染，应积极彻底治疗，慢性扁桃体炎反复急性发作者，可作扁桃体切除术。已患风湿热者，苄星青霉素肌注，直到末次风湿热发作后5年，已有慢性风湿性心脏病者运用至成年或终生。 第二节、慢性风湿性心脏病第二节、慢性风湿性心脏病 概念概念 病理病理 临床类型临床类型 并发症并发症 治疗治疗 预防预防 概念概念 慢性风湿性心脏病简称风心病，是风湿性心脏炎后遗留下来的心脏瓣膜病变，亦称风湿性心瓣膜病。 病理病理 风心病最常累及左房室瓣，其次为自动脉瓣、右房室瓣和肺动脉瓣。相邻瓣膜相互粘连、增厚、变硬，或瓣环硬化缩窄引起瓣口狭窄。瓣膜增厚、变硬、缩短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索缩短、粘连引起瓣膜封

7、锁不全。 临床类型临床类型 一、左房室瓣狭窄二、左房室瓣封锁不全三、自动脉瓣封锁不全四、自动脉瓣狭窄五、结合瓣膜病变一、左房室瓣狭窄一、左房室瓣狭窄 (一)病理生理 左房代偿期 左房失代偿期 左房失代偿，肺静脉压升高，肺淤血、肺水肿发生。 右心受累期 肺动脉高压，右室后负荷添加，右室肥厚、扩张，至右心衰竭。 二尖瓣狭窄-血流动力学二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房排出受阻左房排出受阻左室充盈不全左室充盈不全左房压力升高、左房肥厚扩张左房压力升高、左房肥厚扩张肺郁血、间质性水肿肺郁血、间质性水肿右心室负荷增大、右室增大右心室负荷增大、右室增大自动脉球萎缩自动脉球萎缩左室、自动脉球减少左室、自动脉球减少二尖

8、瓣狭窄左房大、右室大、含铁血黄素冷静 (二)临床表现1病症 呼吸困难 劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。咯血 痰中带血丝或大量鲜红色血。急性肺水肿时可咳出粉红色泡沫痰。晚期并发肺梗死时咯血量较大，色暗红。咳嗽 夜间睡眠时及劳动后加重。压迫病症 左肺动脉压迫喉返神经，左房压迫食管。右心衰竭 二尖瓣型心脏表现：“梨形自动脉球较小肺动脉段凸出右和/或左心缘不同程度向外膨突心尖上翘常见病变：二尖瓣狭窄房间隔缺损肺动脉瓣狭窄慢性肺源性心脏病2体征 视诊 “左房室瓣面容；触诊心尖搏动向左移外，心尖部可触及舒张期震颤。叩诊心脏浊音界扩展，心腰消逝。听诊心尖区舒张期杂音。右心衰竭时可出

9、现颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝右心衰竭时可出现颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下垂性凹陷性水肿、紫绀等颈静脉回流征阳性、下垂性凹陷性水肿、紫绀等(三)实验室和其他检查 心电图检查 典型改动为左房大、电轴右偏及右室肥大。晚期常有心房颤抖。X线检查 典型改动为左房大、右室大。超声心动图检查 EF斜率下降，“城垛样改动；左房室瓣叶增厚、畸形和钙化。 (四)诊断与鉴别诊断诊断左房室瓣区舒张中晚期隆隆样杂音及左房大。中青年或有风湿热病史，超声心动图检查可进一步明确诊断。鉴别诊断左房粘液瘤左房室瓣相对性狭窄二、左房室瓣封锁不全二、左房室瓣封锁不全(一)病理生理 左室舒张末期容量增大，引起左房大，

10、左室大，心衰发生较晚。左心衰竭时，左房压亦增高而产生肺淤血，继而肺动脉高压、右室肥大和右心衰。 二尖瓣封锁不全-血流动力学二尖瓣封锁不全-血流动力学二尖瓣封锁不全二尖瓣封锁不全左室血液返流至左房左室血液返流至左房左房负荷加重左房负荷加重左房肥厚、扩张左房肥厚、扩张左心衰左心衰二尖瓣狭窄封锁不全(二)临床表现 病症 疲惫、心悸，肺淤血时可有呼吸困难，后期可出现右心衰的病症。体征 心尖搏动向左下移位，搏动范围增大。心尖区可闻及响亮、粗糙、音调较高的3级或3级以上的全收缩期吹风样杂音。(三)实验室及其他检查心电图检查心尖搏动向左下移位，搏动范围增大。X线检查左室、房大，可有肺淤血、肺动脉高压。超声心

11、动图检查 左房、左室肥大，左房室瓣前、后叶收缩期闭合不全，左房内出现高速异常返流束。 (四)诊断与鉴别诊断诊断 心尖区响亮、粗糙、音调较高的全收缩期吹风样杂音伴左房、左室增大。假好像时有左房室瓣狭窄、其他瓣膜损害或风湿热病史，除外其他缘由所致左房室瓣封锁不全，可诊断为风心病左房室瓣封锁不全。 鉴别诊断 左房室瓣脱垂综合征 相对性左房室瓣封锁不全 相对性右房室瓣封锁不全 三、自动脉瓣封锁不全三、自动脉瓣封锁不全 (一)病理生理 左室舒张期容量添加，左室先扩展随后肥厚，左心衰出现甚晚，最后亦可引起右心衰。舒张压降低、冠状动脉供血缺乏、心肌耗氧量添加，可产生心绞痛。(二)临床表现病症心悸、头部搏动感

12、和心前区不适；左心衰肺淤血产生呼吸困难，少数患者可发生心绞痛。体征心尖搏动向左下移位，心浊音界向左下扩展。胸骨左缘三、四肋间可听到高音调递减型、吹风样杂音。显著自动脉瓣封锁不全时，可出现水冲脉、毛细血管搏动征、点头运动等周围血管征。(三)实验室和其他检查心电图检查电轴左偏，左室肥大和劳损，左束支传导阻滞。X线检查左室增大，心影呈靴形。左心衰时有肺淤血。超声心动图检查左室增大，左室流出道增宽，自动脉瓣在舒张期对合不全。 (四)诊断与鉴别诊断 1诊断自动脉瓣第二听诊区舒张期递减型吹风样杂音，左室增大以及周围血管征等，可诊断为自动脉瓣封锁不全。如有风湿热病史，或同时有左房室瓣损害，除外其他缘由的自动

13、脉瓣封锁不全，可诊断为风心病自动脉瓣封锁不全。2鉴别诊断 相对性肺动脉瓣封锁不全 梅毒性自动脉瓣封锁不全 动脉粥样硬化性自动脉瓣封锁不全二叶式自动脉瓣 四、自动脉瓣狭窄四、自动脉瓣狭窄 (一)病理生理 左室排血受阻，左室逐渐向心性肥厚，左房代偿性收缩加强，心衰出现较晚。自动脉瓣严重狭窄时心排血量减少，冠脉流量减少，心肌耗氧量添加，常可出现心绞痛。 (二)临床表现病症疲惫、劳力性呼吸困难。心绞痛与冠心病劳累型心绞痛类似。部分患者出现晕厥或黑蒙。部分患者猝死。体征心尖搏动呈抬举样，胸骨右缘第二肋间听到响亮粗糙的、放射性收缩期杂音，收缩压下降、脉压小，脉搏细弱。 (三)实验室和其他检查心电图检查左室

14、肥大伴劳损，可有左房肥大。X线检查心影可以正常，心衰时有左室大及肺淤血。超声心动图检查自动脉瓣开放幅度减小，瓣叶增厚，自动脉根部扩展，左室向心性肥厚。 (四)诊断与鉴别诊断 诊断根据胸骨右缘第二肋间响亮粗糙的放射性收缩期杂音、收缩期震颤及第二心音减弱，左室增大等可做出自动脉瓣狭窄的诊断。鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天性自动脉瓣狭窄 五、结合瓣膜病变五、结合瓣膜病变 2个或2个以上瓣膜同时或先后受累者，称结合瓣膜病变。自动脉瓣病变并发左房室瓣病变为最常见的结合瓣膜病。 并发症并发症 心力衰竭 是风心病最常见的并发症和致死缘由心律失常 早搏、阵发性心动过速、心房颤抖等皆可出现，而以心房颤抖多见。栓塞 最常见于左房室瓣狭窄并发心房颤抖者。亚急性感染性心内膜炎 肺部感染 治疗治疗 一、内科治疗二、手术治疗一、内科治疗一、内科治疗(一)代偿期治疗防止风湿活动复发，预防感染性心内膜炎。 (二)失代偿期治疗 出现心衰和房颤时应积极治疗。左房室瓣狭窄且为窦性心律者，心衰时宜限盐及利尿治疗；左房室瓣狭窄且有心室率增快的房颤者，心衰时可用强心甙；左房室瓣狭窄者用扩张静脉为主的药物可减轻肺淤血及肺水肿；左房室瓣及自动脉瓣封锁不全者，选用扩张小动脉药物；自动脉瓣狭窄者，如有心脏扩展、射血分数下降以及心室容量添加，应予强心甙治疗，硝酸甘油对心绞痛发作效果好；自动脉瓣封锁不全患者，如有左心室