修 经脐单孔腹腔镜在上尿路及肾上腺手术中的应用附例报告

1、经脐单孔腹腔镜应用于上尿路及肾上腺手术130例分析陈 靖 权昌益 牛远杰【摘要】目的 探讨自制多通道经脐单孔腹腔镜下上尿路及肾上腺手术的技巧和安全性。方法 对130例患者行此手术，其中肾囊肿去顶术60例，肾盂成形术6例，肾上腺切除术2例，输尿管切开取石术40例，肾部分切除术10例，无功能肾切除术12例。 结果 130例手术均在腹腔镜下顺利完成。肾囊肿去顶术时间(25.2±4.3)min，术中出血量(10.3±2.1)mL，术后住院时间(2.5±0.5)d。肾盂成形术时间 (120.9±18.6)min，术中出血量(31.5±9.2)mL，术后住

2、院时间(4.0±1.0)d。肾上腺手术时间分别为50、60 min，术中出血量分别为50、51 mL，术后住院时间分别为3、4 d。上段输尿管切开取石术时间(60.0±9.5)min，术中出血量(32.1±9.4)mL，术后住院时间(4.0±1.0)d。肾部分切除术时间(134.5±15.2)min，肾脏热缺血时间(32.5±7.5)min，术中出血量(52.1±11.4)mL，术后住院时间(7.0±1.0)d。肾切除术时间为(100.8±9.6)min，出血量为(125.7±25.4)mL，术

3、后住院时间(5.0±1.0)d。术后随访（9.2±3.4）个月，未见不良并发症。结论 经脐单孔腹腔镜治疗上尿路及肾上腺病变安全可行，但因其难度较大在临床中需谨慎推广。【关键词】腹腔镜检查；肾上腺切除术；输尿管结石；肾切除术；肾上腺切除术；肾疾病, 囊性；肾盂成形术；经脐单孔腹腔镜目前泌尿外科单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single site surgery,LESS)的成功病例在国内外均有报道1，但尚未推广。我科于2009年3月至2011年11月利用自制单孔通道完成了130例经脐单孔腹腔镜手术，临床效果良好，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料

4、本组130例，男80例，女50例。左侧74例, 右侧56例。年龄（54.8±10.2）岁（计量资料的描述宜根据数据的具体分布情况用或M描述，下同）。（1）肾囊肿去顶术60例。其中单纯性肾囊肿42例，多发性18例。左侧40例，右侧20例。上极38例，下极22例。囊肿直径（80.5±13.2 ）mm。均主因腰部胀痛入院，8例伴有血尿。术前经B超、静脉尿路造影（IVU）或腹部CT等检查确诊。（2）肾盂成形术6例。男女各3例，年龄（23.2±3.6）岁，均有不同程度患侧腰部胀痛，病程（32.7±9.8）d，有不同程度的肾积水。采用利尿肾图、IVU、磁共振尿路成像

5、（MRU）及肾盂输尿管造影等确诊。（3）肾上腺切除术2例。为48岁和64岁女性，均查体发现左肾上腺占位病变，分别为：CT示左侧肾上腺区4.8 cm×4.5 cm肿物，无强化，107.7363.04 HU；CT示左肾上腺区含脂肿块，大小约9.5 cm×7.5 cm×9.5 cm，CT值为73 HU。病理均为髓质脂肪瘤。（4）输尿管切开取石术40例。输尿管结石直径（1.8±0.2）cm。术前经B超、 IVU或腹部CT等检查确诊。病例选择标准：体外冲击波碎石（ESWL）无效的质硬结石。不适合行输尿管镜的中、上段输尿管且伴有粘连的较大结石。无严重心肺功能不全，无

6、其他手术禁忌证。（5）肾部分切除术10例。均因查体发现占位入院，男女各5例，年龄（32.4±3.1）岁，术前经B超、CT、MRI等检查确诊。占位大小1.5 cm×1.5 cm3.4 cm×3.2 cm，均为单侧，左侧6例，右侧4例。肾小球滤过率、电解质及肝肾功能均正常。（6）无功能肾切除术12例。重度积水肾12例，对侧肾功能良好。术前经B超、 IV U或腹部CT等检查确诊。1.2 手术器械 自制单孔通道由直径为5 cm硅胶环作为内环, 直径10 cm不锈钢作为外环及1个7号无菌橡胶手套制作而成，见图1。将内环由手套腕部返折套入手套内，横行剪断手套无名指、中指、拇指

7、的远端部分，向指套内分别插入10、10、5 mm trocar，于合适长度处分别用丝线将指套与trocar固定。前端可弯曲器械包括无损伤抓嵌及剪刀（美国Cambridge Endo公司），单孔腹腔镜器械（杭州桐庐南宇医疗器械厂），30º一体化腹腔镜系统（Olympus）。图1、2补充英文对照图题（已经补充）图1 自制单孔通道Fig. 1 Home-made Single-port Channel1.3 手术方法1.3.1单孔多通道器械的置入 全麻后取健侧卧位，略向后倾，取头高脚低位，略升高腰桥。于脐正中做一2 cm 切口，依次切开至腹腔，将内环经脐部切口置入腹腔后，外环套在外面防止漏

8、气，气腹压维持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。在trocar（10 mm）内置入30º Olympus腹腔镜，在另一个trocar（10 mm）内置入超声刀，以及在另外一个5 mm的trocar内置入前端可弯曲的腔镜分离钳进行操作，见图2。主要采用超声刀进行分离和小血管止血，较大血管止血采用钛夹和(或)Hemo-lock夹。图2 手术操作过程Figure 2 Operation Process1.3.2肾囊肿去顶减压术 观察镜进入腹腔后，镜下肾前壁及外侧缘囊肿极易发现，于囊肿表面切开结肠旁沟打开Gerota筋膜及肾脂肪囊，游离囊肿，提起囊壁，距肾实质0.

9、5 cm处环形切除大部分囊壁，边缘电凝止血后，止血纱布覆盖，取出囊壁，所有病例均未留置引流。1.3.3肾盂成形术 切开结肠旁沟后腹膜，游离结肠并掀向内侧，切开Gerota筋膜和肾周脂肪，在肾下极充分游离扩张的肾盂和输尿管上段后进行肾盂裁剪及离断式肾盂成形术。切除部分扩张的肾盂壁和输尿管狭窄部，纵行剖开输尿管上段外侧长约1 cm。3/0薇乔线将肾盂壁最低切点与输尿管最低切点对合缝合，然后连续缝合后壁，顺行放置6F双J管后，间断缝合前壁。生理盐水冲洗创面，置入引流。1.3.4肾上腺切除术 切开侧腹膜至结肠脾曲将结肠推向内侧，切开Gerota筋膜，注意保护胰尾，切断脾肾韧带将脾掀向内侧，在肾上极游离

10、肾上腺，结扎肾上腺中央静脉，切除肾上腺。1.3.5输尿管切开取石术 超声刀切开患侧结肠旁沟显露肾，找到输尿管和结石，于结石表面纵行切开约1.5 cm的切口后取出结石，再经Trocar取出体外，如结石过大无法从Trocar取出，则将结石置于自制单孔通道多余手指内，丝线结扎。置入6 /7F双J管到输尿管内，关闭输尿管的切口，置入引流。1.3.6肾部分切除术 超声刀切开患侧结肠旁沟，右侧尽可能切开至结肠肝区，左侧尽可能切开至结肠脾区，将结肠翻向内侧，显露肾。沿肾表面充分游离肾脏及肿瘤。首先由肾下极处找到输尿管，沿输尿管向上游离肾动、静脉。无损伤血管钳阻断肾动脉并开始计时。利用剪刀于距肿瘤边缘 1 c

11、m 处锐性完整切除肾脏肿瘤，置于一旁，1/0可吸收线连续缝合关闭肾脏创面，并用Hem-o-lok 夹闭收紧防止滑脱。开放动脉夹恢复肾脏血供，确认创面无明显出血，缝合后的创面覆以止血纱布。平均肾缺血时间(32.5±7.5)min。将切除的肿瘤置入取物袋内，并留置引流。1.3.7肾切除术 患肾暴露及游离方法同肾部分切除术，分别用Hem-o-lok钳夹切断肾动、静脉，如患肾积水过大，待游离完肾脏后于肾盂处切一小口，吸净内液，易于显露肾血管。完整游离肾脏，输尿管尽可能向下游离并钳夹切断，完整切除患肾，留置引流。 以上所有手术切除标本后，取出标本及自制单孔通道后关腹。2 结果 130例手术均在

12、经脐单孔腹腔镜下顺利完成，6例因操作困难，术中增加5 mm操作通道，其中输尿管切开取石术1例，肾盂成形术1例，肾部分切2例，肾切除术2例，无术中转开放。肾囊肿去顶术60例，手术时间平均(25.2±4.3)min，术中平均出血(10.3±2.1)mL，术后平均住院时间(2.5±0.5)d。6例肾盂成形平均手术时间(120.9±18.6)min，术中出血量平均(31.5±9.2)mL，术后平均住院时间(4.0±1.0)d。2例肾上腺手术时间分别为50和60 min，术中出血量分别为50和51 mL，术后住院时间分别为3和4 d。40例上段

13、输尿管切开取石手术时间平均为(60.0±9.5)min，平均出血量为(32.1±9.4)mL，术后住院时间(4.0±1.0)d。10例肾部分切除术手术时间(134.5±15.2)min，肾脏热缺血时间(32.5±7.5) min，术中出血量平均(52.1±11.4)mL，术后住院时间(7.0±1.0)d。12例肾切除手术时间为(100.8±9.6)min，出血量为(125.7±25.4)mL，术后住院时间(5.0±1.0)d。术后切口皮肤生长良好，未留瘢痕。术中及术后无肠管、实质脏器及大血管损伤

14、，术后无感染、切口疝等并发症。所有病例术后第1天均能下床活动,肾囊肿去顶术60例手术当天均能下床活动，术后13 d恢复肠道通气，无肠梗阻，术后止痛药物的使用较少。肾盂成形术及输尿管切开取石患者常规留置导尿7 d，双J管34周后膀胱镜取出。术后随访（9.2±3.4）个月，未见明显不良并发症。3 讨论随着微创外科器械及技术的发展, 泌尿外科经脐无瘢痕单孔腹腔镜手术成为近年的研究热点，该手术利用人体天然瘢痕作为手术通道，因此手术瘢痕会被脐孔的皱襞所掩盖。近年来, 国内外先后报道了经脐单孔腹腔镜的肾切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、膀胱切除术及前列腺切除术、肾盂输尿管切开取石术等微创手术 2

15、-4 。与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜不仅具有很好的美容效果，在其他技术指标、疗效上也无明显缺陷。有研究显示，单孔腹腔镜和传统腹腔镜手术在术后并发症和术后住院时间等方面并无明显差异4-6。单孔腹腔镜手术患者术后药物控制疼痛时间及身体完全恢复时间等方面有更大优势6。根据文献报道6-8及本组初步经验，经脐单孔多通道腹腔镜手术后几乎无瘢痕，美容效果佳。当然，其临床疗效还需要长期随访和大样本资料的进一步证实。单孔腹腔镜对术者提出了更高的临床技能要求，该手术容易产生器械碰撞和术野盲区，导致操作不便，腹部肥胖的患者损伤腹腔脏器的可能性增大。本文自制的单孔通道具有以下优点: 价格低廉；密闭效果良，可预防皮

16、下气肿，且置入方便；手术活动范围更大，且5个手指可以根据术中需要安置不同型号的操作通道。 本文总结手术成功的体会有以下几个方面: （1）体位应该尽可能利用重力协助暴露。通常采取健侧卧位，略向后倾，头略高脚低位，避开肠管对手术的影响。（2）可弯器械与常规器械配合使用。由于2把器械与腹腔镜均经同一切口进入腹腔，操作方式与传统腹腔镜完全不同，对术者提出了更高的要求。（3）向输尿管内放置双J管时，常规利用两根导丝，选取适当长度截断，软头由双J管两端侧孔进入后由两端穿出，由输尿管切口向两侧置管，确保远端进入膀胱。（4）熟练的腔内打结缝合技术也是保证手术顺利的关键。（5）对切除标本大小的限制较小，本组最大

17、切除组织肾上腺肿瘤长径约10 cm，均可顺利由脐部5 cm切口取出，缩窄缝合后脐部瘢痕小，美观。（6）术中出血过多或操作困难时，切忌勉强坚持手术，应果断追加通道，以保证手术疗效及安全。（7）上尿路单孔腹腔镜手术中应注意辨认和保护胰尾、十二指肠、周围血管及肠管，以免造成不良后果。 综上所述，我们的结果也显示经脐单孔腹腔镜具有美观和手术创伤小等优点，但由于其操作难度很大，因此需要在保证病人安全及疗效的前提下有选择地谨慎开展，必要时毫不犹豫地追加通道。对于肾囊肿去顶减压术及输尿管切开取石术，单孔腹腔镜技术与开放手术和传统腹腔镜手术相比，在手术及术后各方面有非常明显的优势。总之，单孔腹腔镜技术代表着一

18、个新的方向，在某些方面有着独特的优势，其在临床中的疗效需要进一步的研究和探讨。 参考文献 部分文献没有“期”请补充(已经补充)1Jeon HG, Kim DS, Jeoung HB, et al. Pediatric laparoscopic Single-site Nephrectomy.initial reportJ. Urology,2010,76(1):138-141.2王林辉，刘冰，王富博，等.经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除术20例报告J.中华泌尿外科杂志, 2011, 32(2):79-82.3Crouzet S, Haber GP, Kaouk J. Current State o

19、f Single-Port Transumbilical Surgery in Urology: Challenges and ApplicationsJ. Prog Urol,2010,20(9):609-615.4James HR,Abbay,Chandru PS,et al.Laparoendoscopic single-site surgery fou nephrectomy as a feasiblealternative to traditional laparoscopyJ.Urology, 2010,75(1):100-103.5Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA, et al. Single-Incision, umbilical laparoscopy versus conventional laparoscopic nephrectormy: a comparision of perioperative outcome and short-term measures of convalescenceJ.Euro Urol, 2009,55(5