例主动脉夹层术后患者并发肺不张的护理

1、2014危重症专科护士学习班南京市第一医院基地D组一例主动脉夹层术后患者一例主动脉夹层术后患者 并发肺不张的护理并发肺不张的护理内容提要内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识主动脉夹层（主动脉夹层（ADAD） 由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。假两腔分离的一种病理改变。 主动脉夹层也称主动脉夹

2、层也称主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 ADAD在男性中多见在男性中多见 男性与女性发生率比为男性与女性发生率比为2 25:15:1 发生率最高的年龄段是发生率最高的年龄段是50506060岁岁DeBakeyDeBakey分型分型v型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。v型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层仅累及升主动脉。v型：夹层仅累及降主动脉型：夹层仅累及降主动脉, , 向下未累及腹主动脉者为向下未累及腹主动脉者为aa型；向下累及腹主动脉者为型；向下累及腹主动脉者为bb型。型。StanfordStanford分型分型 无论夹

3、层源于哪无论夹层源于哪个部位，个部位，只要累及升主动只要累及升主动脉者称为脉者称为A A型，型，未累及升主动脉未累及升主动脉者称为者称为B B型型病因病因 遗传性疾病：遗传性疾病：马方综合征马方综合征( (最为常见）、特纳（最为常见）、特纳（Turner)Turner)综合征、综合征、 埃埃- -当（当（Ehlers-Danlos)Ehlers-Danlos)综合征综合征 高血压高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与，与ADAD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率（分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内

4、变化率（dp/dt dp/dt maxmax）的大小是引起）的大小是引起ADAD的主要因素的主要因素 主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 吸烟吸烟 特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中 先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄 损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABPIABP 妊娠：在妊娠：在4040岁前发病的女性中，岁前发病的女性中，50%50%发生于孕期，尤其是在怀孕发生于孕

5、期，尤其是在怀孕6969个个月间。月间。 吸毒吸毒 主动脉壁的炎症反应和感染主动脉壁的炎症反应和感染临床表现临床表现常见的首发症状刀割样或撕裂样疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。临床表现临床表现多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致升主动脉夹层破裂时升主动脉夹层破裂时胸降主动脉多破裂入左侧胸腔胸降主动脉多破裂入左侧胸腔腹主动脉多破裂入腹膜后腹主动脉多破裂入腹膜后患者因剧痛而有患者因剧痛而有休克外貌休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增色苍白、心率加速

6、、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压高血压，起病后剧痛，起病后剧痛使血压更增高。使血压更增高。临床表现临床表现v累及主动脉瓣引起累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全，是型，是型ADAD常见并发症；常见并发症；v冠状动脉开口受累，导致冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞急性心肌梗塞，以右冠多见；，以右冠多见；v心包压塞心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 , ,也可由于也可由于ADAD短暂破裂或渗漏造成心包积血；短暂破裂或渗漏造成心包积血

7、；v周围动脉阻塞征象周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。v胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块v夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。临床表现临床表现v 严重的严重的肾血管性高血压、肾衰竭肾血管性高血压、肾

8、衰竭 v 常见于常见于型型 , ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 , ,造成急性肾衰竭造成急性肾衰竭 v 夹层累及肾动脉时可出现夹层累及肾动脉时可出现腰痛腰痛或或肋脊角处疼痛肋脊角处疼痛，肾区可有，肾区可有包块。包块。v破入胸腔引起破入胸腔引起胸腔积血胸腔积血，多见于左侧。，多见于左侧。v较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。v常见于常见于型主动脉夹层型主动脉夹层v累及腹主动脉及其大分支可有剧累及腹主动脉及其大分支可有剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。烈腹

9、痛、恶心、呕吐等急腹症表现。v夹层压迫食管、纵隔或迷走神经夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难可出现吞咽困难v累及肝动脉开口累及肝动脉开口肝功能损害及肝功能损害及黄疸黄疸v肠系膜上动脉缺血肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏小肠缺血坏死死便血便血临床表现临床表现影像学检查影像学检查 X X线胸片线胸片 超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口 CTCT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、破口、近端冠状动脉破口、近端冠状动脉 MRIMRI及主动脉造影及主动脉造影治疗目标：治疗目标：v绝对卧床休息绝对卧床休息v

10、收缩压控制在收缩压控制在13.313.316.0kPa(10016.0kPa(100120mmHg)120mmHg)，v心率心率60607070次次/min/min。v有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛减轻或消失。解，疼痛减轻或消失。治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗目的：阻止夹层血肿的进展治疗原则治疗原则镇静镇痛镇静镇痛降压降压控制心率控制心率制动制动治疗治疗v内科保守治疗（药物治疗）内科保守治疗（药物治疗）v介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）v外科手术治疗（开胸人工血管置换术）外科手术治疗（开胸人工血

11、管置换术）内容提要内容提要病例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识患者资料患者资料一般资料一般资料 患者：陈患者：陈XXXX 性别：男性别：男 年龄：年龄：6969岁岁 住院号：住院号：11746191174619 入院时间：入院时间：2014-11-15 19:152014-11-15 19:15病史资料病史资料突发胸背部疼突发胸背部疼痛痛9 9小时余小时余树上摔下即出现树上摔下即出现胸背部疼痛剧烈胸背部疼痛剧烈，持续不缓解，持续不缓解，向上和向下放射向上和向下放射痛，呼吸困难，痛，呼吸困难，大汗淋漓，无意大汗淋漓，无意识丧失识丧失20092009年在

12、我院行年在我院行MVR+AVRMVR+AVR术术“高血压高血压”病史病史，急诊测血压最，急诊测血压最高高157/97mmhg157/97mmhg主诉主诉既往既往史史现病现病史史入院诊断入院诊断结合超心和胸腹主动脉增强结合超心和胸腹主动脉增强CTA:CTA:急性急性A A型型主动脉夹层主动脉夹层高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）二尖瓣与主动脉瓣瓣膜置换术后二尖瓣与主动脉瓣瓣膜置换术后入室生命体征入室生命体征神志清楚，神志清楚，NRS评分评分0分分 呼吸：呼吸：19-2219-22次次/ /分分 SpO2:94-96%(SpO2:94-96%(双鼻塞吸氧）双鼻塞吸氧）心律：心律：窦性心

13、律窦性心律脉搏：脉搏：63-6863-68次次/ /分分T36.6T36.6左上肢血压左上肢血压 138/92mHg右上肢血压右上肢血压 143/75mmHg，左下肢血压左下肢血压 133/76mmHg，右下肢血压右下肢血压 126/81mmHg.入室时治疗入室时治疗 监测生命体征，应用监测生命体征，应用血管活性药降压、控血管活性药降压、控制心率制心率镇痛、镇静镇痛、镇静健康教育健康教育完善术前检查：完善术前检查：超超心心，明确是否有手，明确是否有手术禁忌术禁忌 11-191414：3030手术手术全窦替换（左右冠再植）全窦替换（左右冠再植）升主动脉升主动脉+右半弓替换右半弓替换三尖瓣成形三尖

14、瓣成形23：45手术结束，全程手术结束，全程9时时15分分 术后患者情况术后患者情况神经神经呼吸呼吸循环循环伤口及引流伤口及引流消化消化全麻未醒，全麻未醒，d2.5mm(-)d2.5mm(-)气管插管接呼气管插管接呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸, ,模式模式ASV, ASV, FiOFiO2 2100%100% PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O ,O ,Minvol100% ,Minvol100% ,VT365-558 VT365-558 ml,rinsp13-ml,rinsp13-15cmH15cmH2 2O O， SpOSpO2 293-95%, 93-95%, cstat85-1

15、11,cstat85-111,听诊双肺呼吸听诊双肺呼吸音粗音粗, ,左肺略左肺略低，可闻及散低，可闻及散在痰鸣音在痰鸣音保留右心室及无关起搏保留右心室及无关起搏电极接临时起搏器，心电极接临时起搏器，心电监护示：起搏电监护示：起搏+ +窦律窦律 HR72-94HR72-94次次/ /分分 左桡左桡ABP97-123/50-ABP97-123/50-56mmHg56mmHg左股左股ABP98-118/54-ABP98-118/54-63mmHg63mmHg，予多巴胺，予多巴胺3mcg,CVP8-11mmHg3mcg,CVP8-11mmHg，双，双下肢末梢凉，足背动脉下肢末梢凉，足背动脉搏动可触及，

16、予以保暖搏动可触及，予以保暖切口敷料干燥，纵隔、左胸切口敷料干燥，纵隔、左胸腔、右胸腔引流管接胸引瓶。腔、右胸腔引流管接胸引瓶。均予低负压吸引持续均予低负压吸引持续腹平软，肠鸣音未闻及腹平软，肠鸣音未闻及v化验：入室测化验：入室测ACT141sACT141s，鱼精蛋白，鱼精蛋白25mg25mg。急查动脉血气示：。急查动脉血气示：pH:7.38pH:7.38、PCOPCO2 2:43.6mmHg:43.6mmHg、POPO2 2:83mmHg:83mmHg、Hct:28%Hct:28%、Hb:9.4g/dlHb:9.4g/dl、 K+:5.51mmol/LK+:5.51mmol/L、Ca+:1.

17、16mmol/LCa+:1.16mmol/L、POPO2 2/FI:83 /FI:83 、Glu:14.31mmol/LGlu:14.31mmol/L、Lac:1.4mmol/LLac:1.4mmol/L术后治疗术后治疗控制血压及心率控制血压及心率抑酸抑酸治疗心肌损伤治疗心肌损伤镇静、镇痛镇静、镇痛预防感染预防感染特治星（哌拉西林）特治星（哌拉西林）艾贝宁、得普利麻艾贝宁、得普利麻多巴胺、硝酸甘油多巴胺、硝酸甘油奥维加奥维加（兰索拉唑）（兰索拉唑）磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠各项检查（全胸片、心电图、心肌酶谱各项检查（全胸片、心电图、心肌酶谱、肾功能）、控制血糖、化痰、脑保护、肾功能）、控制血糖、化痰

18、、脑保护、维护内环境和循环稳定等综合治疗。、维护内环境和循环稳定等综合治疗。 病程进展（神经系统）病程进展（神经系统）11-1911-19全麻未醒全麻未醒双侧瞳孔等双侧瞳孔等大等圆，大等圆，D2.5mm(-)D2.5mm(-)11-20 09:30神志清楚神志清楚双侧瞳孔等双侧瞳孔等大等圆，大等圆，D2.5mm(-)D2.5mm(-)四肢肌力四肢肌力3 3级级11-2411-24不耐受气管插不耐受气管插管，持续镇静，管，持续镇静，双侧瞳孔等大双侧瞳孔等大等圆，等圆，D2.5mm(-)D2.5mm(-)RASSRASS评分评分-20-20分分病程进展（循环系统）病程进展（循环系统）血管活性药物逐

19、步减量至停用血管活性药物逐步减量至停用多次复查超心示：心功能基本正常。多次复查超心示：心功能基本正常。艾贝宁、艾贝宁、得普利麻得普利麻硝酸甘油硝酸甘油多巴胺多巴胺去甲肾上去甲肾上腺素腺素病程进展（呼吸系统）病程进展（呼吸系统）脱机拔管脱机拔管气管插管气管插管气切处吸氧气切处吸氧11-2411-2411-2711-2711-2911-2912-0112-01转出转出11-1911-1905:00无创呼吸机无创呼吸机06:15气管插管气管插管11:00气管切开气管切开氧合下降氧合下降 PCO2:60.4mmHgPCO2:60.4mmHgPO2:52.9mmHgPO2:52.9mmHg全胸片全胸片左

20、肺不张左肺不张11-1911-19术后术后左肺膨胀不全左肺膨胀不全病程进展（感染与抗生素应用）病程进展（感染与抗生素应用） Click to add Text Click to add Text11-1611-2011-25特治星特治星（哌拉西林）（哌拉西林）特治星特治星（哌拉西林）（哌拉西林）舒普深舒普深（头孢哌酮）（头孢哌酮） 12-01 转出转出 Click to add Text Click to add Text 继术前继术前 痰涂片：革兰氏痰涂片：革兰氏染色示阴性杆菌，染色示阴性杆菌，脓细胞脓细胞 舒普深舒普深（头孢哌酮）（头孢哌酮）11-2311-23，11-24 11-24 T

21、37.0T37.038.438.4T T正常正常 经验性经验性肠鸣音未闻及肠鸣音未闻及肠鸣音肠鸣音1次次/分分EN20ml/h肠鸣音肠鸣音2-3次次/分分EN50ml/h 病程进展（病程进展（消消化系统）化系统）回抽胃管回抽胃管Q4HQ4H：胃残留：胃残留 0 050ml50ml手术后应手术后应激反应激反应ENEN 血糖血糖优必林优必林R 0-4 U/hR 0-4 U/h静脉泵入静脉泵入转出转出患者生命体征平稳，于患者生命体征平稳，于2014-12-012014-12-01转出转出至心胸外科至心胸外科病区，继续治疗。病区，继续治疗。ICUICU住院天数：住院天数：1515天天内容提要内容提要病

22、例介绍病例介绍护理要点护理要点小结小结主动脉夹层的相关知识主动脉夹层的相关知识 术后护理要点术后护理要点Top 01Top 02Top 03Top 04Top 05左侧肺不张的紧急处左侧肺不张的紧急处理理感染的护理感染的护理出血的预防出血的预防其他其他皮肤完整性受皮肤完整性受损的危险损的危险肢体活动度差，下肢体活动度差，下肢深静脉血栓形成肢深静脉血栓形成的危险的危险疼痛的观察疼痛的观察循环的监测循环的监测 一一、左侧肺不张左侧肺不张评估评估肺不张肺不张原因分析原因分析气管插管过气管插管过深？深？手术中损伤？手术中损伤？气道分泌物过气道分泌物过多、过于粘稠？多、过于粘稠？（痰栓、血栓）（痰栓、血

23、栓）清理呼吸道无效？清理呼吸道无效？胸腔积液？胸腔积液？气胸？气胸？ 一一、左侧肺不张左侧肺不张治疗治疗气管插气管插管管气管气管切开切开气道内分泌物多，血性粘液样，气道表面粘膜光整，未见充血气道内分泌物多，血性粘液样，气道表面粘膜光整，未见充血水肿及破溃，左主支气管血性粘液痰堵塞，予沐舒坦水肿及破溃，左主支气管血性粘液痰堵塞，予沐舒坦30mg 30mg +NS50ml+NS50ml分三次冲洗，右肺各级支气管通畅，未见痰栓堵塞分三次冲洗，右肺各级支气管通畅，未见痰栓堵塞纤支镜检纤支镜检查查镇静肌松后监测食道压约镇静肌松后监测食道压约11.5cmH11.5cmH2 2O O，遂设置，遂设置PEEP

24、12cmHPEEP12cmH2 2O O食道压监食道压监测测以以P/VP/V曲线行肺复张治疗，起始压力曲线行肺复张治疗，起始压力12cmH2O12cmH2O，峰压，峰压40cmH2O40cmH2O，终止压力终止压力12cmH2O12cmH2O，每秒压力变化，每秒压力变化3cmH2O3cmH2O，吸气末暂停，吸气末暂停10s10s，肺，肺复张过程复张过程29s29s，P/VP/V曲线示顶端压力曲线示顶端压力VT420mlVT420ml，残气量增加，残气量增加840ml840ml，提示肺复张有效，提示肺复张有效肺复张肺复张呼吸机辅助呼吸，模式呼吸机辅助呼吸，模式ASV, FiO240% ,PEEP

25、4cmH2O ,Minvol100% ,VT610ml,rinsp12cmH2O,SpO295-97%, cstat69.4一一、左侧肺不张左侧肺不张护理护理 加强气道湿化，雾化吸入加强气道湿化，雾化吸入 翻身扣背翻身扣背 体位引流体位引流 机械辅助排痰机械辅助排痰体位引流体位引流体位引流体位引流1.1.防止误吸和返流：鼻饲暂停防止误吸和返流：鼻饲暂停1-21-2小时后进行小时后进行2.2.每次每次15-3015-30分钟，配合拍背或震肺同时进行，使痰液松动，利于引流分钟，配合拍背或震肺同时进行，使痰液松动，利于引流3.3.密切观察，如有咯血、发绀、出汗、循环不稳定等情况，立即终止密切观察，如

26、有咯血、发绀、出汗、循环不稳定等情况，立即终止一一、左侧肺不张左侧肺不张评价评价 11-29 11-29 停用呼吸机，气切处吸氧停用呼吸机，气切处吸氧5L/min5L/min 12-01 12-01 转出，未再发生肺不张转出，未再发生肺不张二、出血的预防出血的预防评估评估凝血障碍凝血障碍长期服用抗凝剂长期服用抗凝剂手术损伤手术损伤二、出血的预防二、出血的预防护理护理术前术前 停用华法林停用华法林改用低分子肝素钠改用低分子肝素钠二、二、出血的预防出血的预防护理护理术后术后严密观察生命体征，记录：严密观察生命体征，记录：ABPABP、CVPCVP每每3030分钟，分钟，尿量、引流量每小时尿量、引流

27、量每小时1引流管护理：低负压持续吸引，压力引流管护理：低负压持续吸引，压力-10-20mmHg,-10-20mmHg,每每3030分钟挤捏引流管分钟挤捏引流管211-2311-23开始服用华法林开始服用华法林监测凝血机制（监测凝血机制（APTTAPTT、PTPT）PT-INR不抗凝不抗凝 0.85-1.25 0.85-1.25，抗凝，抗凝 2 23血色素检验：血色素检验：HBHB最低最低8.3g/dL8.3g/dL，HCT25%HCT25%给予悬浮红细胞给予悬浮红细胞5u5u，血浆，血浆325ml325ml4气道内血性粘痰，加强湿化吸引，观察有无出血加重气道内血性粘痰，加强湿化吸引，观察有无出

28、血加重5二、出血的预防二、出血的预防评价评价 伤口敷料外观干燥，无渗血；气道内血性粘痰转为白粘痰伤口敷料外观干燥，无渗血；气道内血性粘痰转为白粘痰 Hct、Hb、RBC基本正常，基本正常，PT、APTT目标范围目标范围体位引流 三三、感染感染评估评估 观察要点观察要点体温体温最高：最高：38.438.4实验室检查：实验室检查：WBC8.87109/LGR 7.41109/L痰涂片：痰涂片：革革兰氏染色示兰氏染色示阴性杆菌，阴性杆菌，脓细胞脓细胞 各类培养：各类培养：阴性阴性手术因素手术因素自身疾病因素自身疾病因素医护人员因素医护人员因素 三三、感染感染治疗和护理治疗和护理选择合适的抗生素：特治星选择合适的抗生素：特治星 舒普深舒普深全身各管道的护理全身各管道的护理严格执行手卫生、无菌操作严格执行手卫生、无菌操作监测：监测：T、血