第1套 胰岛素泵疗法在2型糖尿病患者住院胰岛素强化治疗中的优势

1、胰岛素泵疗法在2型糖尿病患者住院强化治疗中的优势 主要内容l住院患者血糖控制和胰岛素泵强化治疗l胰岛素泵强化治疗在住院患者中的临床应用l胰岛素泵疗法最新进展院内血糖升高的分类Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病院内相关高血糖院内相关高血糖l已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗l新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊l院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常美国住院高血糖患者不断增加/diabetes/statistic

2、s/dmany/fig1.htm美国住院患者出院时具有糖尿病的患者人数（万），美国住院患者出院时具有糖尿病的患者人数（万），1988-2009年年从从1988年到年到2009年，出院时具有糖尿病的住院患者从年，出院时具有糖尿病的住院患者从280万增加到将近万增加到将近550万万年年1988 19921996 2000200220012003 2004 2005 2006 2007 2008 2009患者人数（万患者人数（万 ）196.4%600500400300200中国住院高血糖患者比例高1, 张妲, 关小宏等, 内科急危重症杂志. 2011,17:298-9. 2, 胡耀敏等, 中华内分泌

3、代谢杂志. 2010,26:448-4513, 广东省糖尿病防治研究中心等, 中华医学杂志. 2006, 86:815-810-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史有糖尿病史无糖尿病史无糖尿病史北京北京空军总医院空军总医院2008-2009年年上海上海仁济医院仁济医院2002-2009年年广东省广东省2004年年高血糖增加重症患者的院内死亡率Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009合并高血糖时患者住院时间显著延长Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425住院患者

4、住院时间（天）*P0.01住院高血糖危害严重住院高血糖危害增加再次入院机率6影响心血管疾病的并发症5手术并发症2（感染，伤口愈合延迟） 增加死亡风险4 增加重症患者的死亡 增加心脏疾病相关死亡率医疗花费增加3ICU时间/住院时间延长11. Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425; 2. Pomposelli et al. JPEN 1998; 22:2, 77-813. Diabetes Care 2008;31:120.;4. Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):300130095.

5、 J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4338-44; 6. Greenberg BH, et al. Am Heart J. 2007;154:277.e1-8住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者非重症患者大部分患者餐前血糖大部分患者餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖，随机血糖10mmol/L根据临床情况调整血糖目标根据临床情况调整血糖目标对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低终末期疾病和终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高

6、危患者，或预期生命短的患者，低血糖高危患者， 可调高目标范可调高目标范围围为了避免低血糖，血糖值为了避免低血糖，血糖值5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血时，重新评估降糖治疗，血糖值糖值3.9mmol/L必须调整治疗方案必须调整治疗方案重症患者重症患者血糖血糖10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建，不建议血糖控制目标议血糖控制目标6.1mmol/L1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 16382. Moghissi ES, et al. Diabete

7、s Care. 2009; 32 (6): 1119-313. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63中国住院患者血糖控制目标中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志2013；29(3):189-195.宽松（宽松（mmol/Lmmol/L）一般（一般（mmol/Lmmol/L）严格（严格（mmol/Lmmol/L）空腹空腹/ /餐前餐前8-106-84.4-6.0餐后餐后2h2h（可进食）（可进食）或随机（不进食）或随机（不进食）8-12 甚至13.98-106-8病病 情情 分分 类类血糖控制目标血糖控制目标宽松宽松一般一般严格严格新

8、诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或或 特殊群体特殊群体肝肾功能不全肝肾功能不全 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 高龄老年高龄老年 预期寿命预期寿命55年年( (如癌症等如癌症等) ) 精神或智力障碍精神或智力障碍 独居独居老年老年 非老年非老年 胃肠内或外营养胃肠内或外营养 重症监护（重症监护（ICUICU）外科外科ICU(SICU)ICU(SICU) 内科

9、内科ICU(MICU)ICU(MICU) 住院糖尿病患者应选择何种降糖治疗方案?低血糖风险高低血糖风险高哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院时间长住院时间长血糖控制不佳血糖控制不佳2014 ACCE/ACE 胰岛素泵治疗糖尿病共识声明：胰岛素泵相比每日多次胰岛素注射更具优势Grunberger G et al. Endocr Pract. 2014;20(5):463-489. l 该声明由美国临床内分泌学协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）联合发布l 强调胰岛素泵相比每日多次胰岛素注射胰岛素

10、泵相比每日多次胰岛素注射的优势的优势，对合适的患者使用胰岛素泵可改善血糖控制（改善血糖控制（HbA1c）、改善生活质量，）、改善生活质量，减少严重低血糖事件发生减少严重低血糖事件发生。2014 中国胰岛素泵治疗指南：胰岛素泵治疗的适应症lT1DM和需要长期强化胰岛素治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据l需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者l糖尿病患者的围手术期血糖控制l应激性高血糖患者的血糖控制l妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中国医师协会内分泌代谢科医师分会 等.中国医学前沿杂志 2011; 3(4):78-8

11、6.胰岛素泵强化治疗是最符合生理的胰岛素治疗方案Best practice &research clinical gastroenterogy 2002;3(16):475492小结l院内高血糖发生比例高；l院内高血糖会增加住院患者死亡率，延长患者住院时间；l胰岛素泵强化治疗是最符合生理的胰岛素治疗方案，也是国内外指南推荐的优选治疗方案。可用于长期强化胰岛素治疗、短期胰岛素强化治疗、围手术期血糖控制等；l2014 ACCE/ACE 胰岛素泵治疗糖尿病共识声明：胰岛素泵相比每日多次胰岛素注射更具优势。主要内容l住院患者血糖控制和胰岛素泵强化治疗l胰岛素泵强化治疗在住院患者中的临床应用l胰

12、岛素泵疗法最新进展胰岛素泵使血糖控制水平更加平稳Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1: ICTDay 2: ICTDay 3: CSII 监测从监测从MDI转成转成CSII过程中共过程中共72小时的血糖图小时的血糖图胰岛素泵可以更好改善血糖控制一项纳入全球一项纳入全球36个研究中心的多中心、随机、对照临床试验，共入选个研究中心的多中心、随机、对照临床试验，共入

13、选495例例胰岛素治疗的胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别接受型糖尿病患者，分别接受CSII治疗或治疗或MDI治疗，比较两种治疗治疗，比较两种治疗方式的疗效与安全性。方式的疗效与安全性。平均平均HbA1c水平（水平（%）导入期导入期（8周）周）临床研究阶段（临床研究阶段（6个月个月+3周）周）周周Aronson R et al. Diabetes Technol Ther 2014; 16(7):1-7.胰岛素泵在降低HbA1c更有效Adapted from Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Di

14、abetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB

15、. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.55.566.577.588.599.5MDICSIIM. Dur.=36M. Dur.=36M. Dur.=53M. Dur.=42M. Dur.=12M. Dur.=12n=138n=35n=107n=56n= 9BruttomessoBellRudolphChanteleauBolandLittonM. Dur. = 87n=116n=75Chase使用胰岛素泵减少严重低血糖发生Adap

16、ted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405020406080100120140每百例中的发病数每百例中的发

17、病数/年年 MDICSIIBodeBolandRudolphn=55n=25n=107应用应用MDI与与CSII中的严重低血糖事件发生情况中的严重低血糖事件发生情况新诊断2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗一项研究评价短期胰岛素持续皮下输注（CSII）是否可迅速改善血糖控制，保护细胞功能，延缓疾病进展。纳入126名 (平均年龄48.6岁，平均BMI为25.1 kg/m2) 新诊2型糖尿病患者。基线FBG 13.3 4.4mmol/L, PBG 18.7 6.1mmol/L HbA1C 10.0 2.2%)，使用CSII治疗2周。血糖控制目标为：lFPG 6.1mmol/LlPPG 8.0mmol

18、/L随后停用胰岛素，仅采用饮食控制和运动治疗。应用IVGTT测定胰岛B细胞功能，随诊血糖控制缓解率。Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602新诊断2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗迅速改善血糖控制P0.001P0.001P0.001血糖达标时间血糖达标时间: 6.3 3.9天天新诊断2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗约半数患者获得较长期缓解缓解比例（缓解比例（%）随访患者数：113名受试者至少完成3次随访缓解比例: 仅依赖饮食控制就可保持血糖正常Li Y

19、et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602新诊断2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗缓解组胰岛细胞功能改善更加明显Li Y et al. Diabetes Care 2004; 27: 2597-2602住院2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗一项研究纳入合并胆石症需要胆囊手术的2型糖尿病患者，分别应用胰岛素泵（n=32)、多次皮下注射胰岛素(n=48)或口服降糖药(n=64)治疗。三组基线特征相似。姬秋和,等.中国糖尿病杂志,2006,14(1): 29-30三组达到理想血糖值所需时间三组达到理想血糖值所需时间1.933.601234胰岛素泵每日多次注数口服

20、降糖药天*p0.05三组三组术后拆线术后拆线时间时间02468胰岛素泵每日多次注数口服降糖药天*p0.05姬秋和,等.中国糖尿病杂志,2006,14(1): 29-30三组平均住院时间三组平均住院时间8.310.711.5024681012胰岛素泵每日多次注数口服降糖药天*p0.05三组抗生素应用时间三组抗生素应用时间02468胰岛素泵每日多次注数口服降糖药天*p0.05住院2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗住院2型糖尿病患者使用胰岛素泵强化治疗姬秋和,等.中国糖尿病杂志,2006,14(1): 29-30三组低血糖发生率三组低血糖发生率0.378.121.

21、10102030胰岛素泵每日多次注数口服降糖药%*p0.01三组术后感染发生率三组术后感染发生率04.29.30510胰岛素泵每日多次注数口服降糖药%*p0.01三组酮症发生率三组酮症发生率08.39.30510胰岛素泵每日多次注数口服降糖药%*p0.05关争梅,等.中国糖尿病杂志,2012;20(11):846-849围手术期的应用SAP联合胰岛素泵:血糖控制更好关争梅,等.中国糖尿病杂志,2012;20(11):846-849两两组围手术期组围手术期 术前术前 血糖控制情况血糖控制情况02468106:00am10:30am16:30am22:00pm试验组对照组mmol/L两两组围手术期组围手术期 术中术中 血糖控制情况血糖控制情况0246810T1T2T3T4试验组对照组mmol/L*p0.05*p0.05两两组围手术期组围手术期 术后术后 3天天 6个时间点个时间点 血糖控制情况血糖控制情况02468102:006:0010:0014:0018:0022:00试验组对照组mmol/L围手术期的应用SAP联合胰岛素泵:血糖控制更好关争梅,等.中国糖尿病杂志,2012;20(11):846-84919.124.20510152025试验组对照组24h胰岛素用量(U)24h胰岛素用量胰岛素用量