起搏器植入技术

1、起搏器植入技术起搏器植入技术SJM internal use ONLY 起搏器植入技术概述起搏器植入技术概述 植入医生植入医生: 心内科医生心内科医生 / 电生理医生电生理医生 / 外科医生外科医生 植入场所植入场所: 手术室手术室 / 心导管室心导管室 / EP实验室实验室 设备设备 导线放置导线放置 阈值测量阈值测量 囊袋缝合囊袋缝合起搏器植入医生起搏器植入医生 外科医生外科医生 心内科医生心内科医生 电生理医生电生理医生SJM internal use ONLY 起搏器植入技术起搏器植入技术 1958年开始，由心胸外科医生和普外科医生进行手术年开始，由心胸外科医生和普外科医生进行手术 今

2、天，许多起搏器植入已由心内科医生和电生理医生完成今天，许多起搏器植入已由心内科医生和电生理医生完成 原因原因: 植入手术的创伤越来越小，植入所需设备已进行了大植入手术的创伤越来越小，植入所需设备已进行了大量改进量改进SJM internal use ONLY 谁可以植入谁可以植入? 必需条件必需条件 外科手术步骤的基本培训外科手术步骤的基本培训 熟练的血管内和心脏内导管技术熟练的血管内和心脏内导管技术 了解如何操作心房了解如何操作心房/心室导线至稳定部位心室导线至稳定部位 了解起搏导线的基本电学特性了解起搏导线的基本电学特性SJM internal use ONLY 警告警告 如遇以下情况，则

3、需要更高级的外科技能如遇以下情况，则需要更高级的外科技能: 复杂的围手术期或术后并发症，如感染和坏疽复杂的围手术期或术后并发症，如感染和坏疽 年植入量年植入量25台的中心台的中心起搏器植入场所起搏器植入场所 手术室手术室 心导管室心导管室 电生理实验室电生理实验室SJM internal use ONLY 起搏器植入技术起搏器植入技术 历史上，起搏器植入在手术室进行历史上，起搏器植入在手术室进行 现在，许多起搏器植入在心导管室或电生理实验室进行现在，许多起搏器植入在心导管室或电生理实验室进行 植入手术在局麻下进行植入手术在局麻下进行起搏器植入技术起搏器植入技术 设备设备SJM internal

4、 use ONLY 准备准备 设备设备 有有PSA程控头的程控仪程控头的程控仪 如无如无PSA程控头，则需起搏系统分析仪程控头，则需起搏系统分析仪(PSA) PSA接线接线 起搏器起搏器 导线导线 附件适配器、螺丝刀、钢丝附件适配器、螺丝刀、钢丝 重要忠告重要忠告: 任何消毒物品都要有备份任何消毒物品都要有备份SJM internal use ONLY 所需设备所需设备 透视透视 心脏监测心脏监测 PSAPhotos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.SJM internal use ONLY 准备准备 人员人员 医生医生 心内科医生心内科医生 电生理医生电生理医

5、生 外科医生外科医生 麻醉师麻醉师/手术室护士手术室护士(使患使患者镇静者镇静) 洗手护士洗手护士/技术员技术员 循环护士循环护士 厂家代表厂家代表 操作操作X线进行透视的人员线进行透视的人员Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.SJM internal use ONLY 准备准备1. 输入患者信息（在中国建议术后操作）输入患者信息（在中国建议术后操作） 输入患者姓名，该姓名将在植入起搏器的打印报告输入患者姓名，该姓名将在植入起搏器的打印报告上显示上显示 导线型号和序列号导线型号和序列号 患者相关信息患者相关信息SJM internal use ONLY

6、 准备准备2. 提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是 应了解原起搏器型号和导线型号应了解原起搏器型号和导线型号 通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起搏器兼容，导线是单极还是双极起搏器兼容，导线是单极还是双极 如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导线设置调整为单极导线设置调整为单极3. 术前一周停止使用抗凝药术前一周停止使用抗凝药4. 术前建议对双侧前胸均进行消毒术前建议对双侧前胸均进行消毒起搏器植入技术起搏器植入技术 导线放置导线放置SJM in

7、ternal use ONLY 手术步骤手术步骤 打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋 经静脉进入经静脉进入 导线放置导线放置 起搏器与导线连接起搏器与导线连接 囊袋缝合囊袋缝合SJM internal use ONLY 制作囊袋制作囊袋Photos courtesy of Malcolm Clarke, M.D.SJM internal use ONLY 颈静脉颈静脉 (颈外、颈内颈外、颈内)锁骨下静脉锁骨下静脉头静脉头静脉静脉入路静脉入路SJM internal use ONLY 经静脉入路可选择的静脉经静脉入路可选择的静脉左颈内静脉左颈

8、内静脉左颈外静脉左颈外静脉左锁骨下静脉左锁骨下静脉左侧腋静脉左侧腋静脉左侧头静脉左侧头静脉SJM internal use ONLY 左侧左侧经静脉入路经静脉入路右侧右侧经右侧入路经右侧入路导线走向导线走向经左侧入路经左侧入路导线走向导线走向SJM internal use ONLY Subclavian vein经静脉入路（患者静脉迂曲）经静脉入路（患者静脉迂曲）SJM internal use ONLY 左侧左侧右侧右侧腹部腹部脉冲发生器植入部位脉冲发生器植入部位SJM internal use ONLY 三角肌胸大肌沟三角肌胸大肌沟 计划的手术切口计划的手术切口 锁骨下穿刺的最佳部位锁骨

9、下穿刺的最佳部位 颈静脉分离切口颈静脉分离切口Source: Markewitz, Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy外科切口的选择外科切口的选择消毒铺巾后的手术部位举例消毒铺巾后的手术部位举例SJM internal use ONLY 在手术期间在手术期间可选择两种静脉准备方式可选择两种静脉准备方式 较大的中央静脉穿刺较大的中央静脉穿刺 较小的外周静脉分离、切开较小的外周静脉分离、切开SJM internal use ONLY 锁骨下静脉穿刺技术锁骨下静脉穿刺技术 两种可能方法两种可能方法:在囊袋内穿刺在囊袋内穿刺直接穿刺直接穿刺 穿刺针必须对准胸骨上切迹的

10、中点穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点 锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压SJM internal use ONLY 锁骨下静脉穿刺技术锁骨下静脉穿刺技术 通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。如：如： 气胸气胸 血胸血胸 皮下血肿皮下血肿 穿入或损伤动脉穿入或损伤动脉SJM internal use ONLY 穿刺技术穿刺技术 穿刺设备穿刺设备 穿刺针穿刺针 (小的内腔小的内腔) 注射器注射器 带软头的

11、带软头的Seldinger导丝导丝 扩张器扩张器 穿刺鞘穿刺鞘SJM internal use ONLY 穿刺设备穿刺设备穿刺鞘穿刺鞘扩张器扩张器注射器注射器穿刺针穿刺针导引导丝导引导丝SJM internal use ONLY 1穿刺，穿刺，2插入插入Seldinger导丝，导丝，3伴扩张器的穿刺鞘，伴扩张器的穿刺鞘，4移去扩张器和移去扩张器和Seldinger导丝，插入导线导丝，插入导线一根导线插入的穿刺技术一根导线插入的穿刺技术SJM internal use ONLY 5插入导线插入导线6移去穿刺鞘移去穿刺鞘一根导线插入的穿刺技术一根导线插入的穿刺技术SJM internal use

12、ONLY 两根导线插入的穿刺技术两根导线插入的穿刺技术 留置穿刺鞘留置穿刺鞘 在第一根导线旁重新插入导引导丝在第一根导线旁重新插入导引导丝 从血管内取出鞘，并撕开从血管内取出鞘，并撕开 沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起送入血管送入血管 移去导引导丝和扩张器移去导引导丝和扩张器 插入第二根导线插入第二根导线SJM internal use ONLY 7插入第二根插入第二根Seldinger导丝导丝 8移去第一个穿刺鞘移去第一个穿刺鞘9插入带扩张器的第二个穿刺鞘插入带扩张器的第二个穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术两根导线插入的穿刺技术SJ

13、M internal use ONLY 10插入第二根导线插入第二根导线 11移去穿刺鞘移去穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术两根导线插入的穿刺技术SJM internal use ONLY 头静脉的准备头静脉的准备插入导线插入导线提拉静脉提拉静脉静脉拉钩静脉拉钩切开切开SJM internal use ONLY 穿刺穿刺SJM internal use ONLY 注意事项注意事项 导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉） 怎么区分静脉和动脉？怎么区分静脉和动脉？ 穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血）动脉

14、血） 导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中 选择合适大小的穿刺鞘选择合适大小的穿刺鞘 要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入导引钢丝（一）送入导引钢丝（一）SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入导引钢丝（二）送入导引钢丝（二）SJM internal use ONLY 穿刺穿刺送入导引钢丝（三）：送入导引钢丝（三）：推送入下腔静脉推送入下腔静脉SJM internal use ONLY 导线放置导线放置 右室导线右室导线 右室心尖部右室心尖部(RVA)或右室流出道

15、或右室流出道(RVOT)- 心室心动过缓起搏心室心动过缓起搏- 感知自身节律感知自身节律 心房导线心房导线 右心耳或房间隔右心耳或房间隔- 心房起搏心房起搏- 心房感知心房感知SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置 右室心尖部右室心尖部SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置 右室心尖部右室心尖部心室导线心室导线 右室心尖部（后前位和侧位胸部右室心尖部（后前位和侧位胸部X线）线）SJM internal use ONLY 心室导线放置心室导线放置 RVOT右室流出道右室

16、流出道LAOPARAOSJM internal use ONLY 心房导线的放置心房导线的放置 心房导线应该被放置于心耳的侧壁心房导线应该被放置于心耳的侧壁 一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现“左右摆动左右摆动”的的现象现象SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置不正确的心不正确的心房导线放置房导线放置SJM internal use ONLY 心

17、房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置心室心室心房心房SJM internal use ONLY 心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置心房导线心耳（后前位和侧位胸部心房导线心耳（后前位和侧位胸部X线）线）SJM internal use ONLY 被动导线固定被动导线固定 一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）会直接钩挂住会直接钩挂住肌小梁肌小梁SJM internal use ONLY 主动导线固定主动导线固定 主动导线使用注意事项：主动导线使用注意事项： 植入前要在体外进行测试，旋出并缩回螺旋以确认植入前要在体外进行测试，旋出并

18、缩回螺旋以确认导线性能导线性能 导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导线稳定，测阈值线稳定，测阈值 固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，且通过且通过X线确定导线头端螺旋是否完全旋出线确定导线头端螺旋是否完全旋出SJM internal use ONLY 主动导线固定主动导线固定旋出时旋出时缩回时缩回时SJM internal use ONLY 主动导线固定主动导线固定起搏器植入技术起搏器植入技术 阈值测量阈值测量SJM internal use ONLY 阈值测量阈值测量 将导线连接至起搏系统

19、分析仪将导线连接至起搏系统分析仪(PSA) 注意：测试时要单、双极全部注意：测试时要单、双极全部测试（阈值、阻抗、感知）测试（阈值、阻抗、感知） 连接：连接： 黑色：阴极黑色：阴极 红色：阳极红色：阳极如果是单极电极，红如果是单极电极，红色夹子夹在皮肤上色夹子夹在皮肤上SJM internal use ONLY 起搏阈值起搏阈值 建议的术中测量值建议的术中测量值 心房心房- 小于小于1.5 V 心室心室- 小于小于1.0 V 起搏阻抗起搏阻抗- 基于导线类型，基于导线类型，300-1500 SJM internal use ONLY 感知阈值感知阈值 建议的术中测量值建议的术中测量值 心房心房

20、- 大于大于2.0 mV 心室心室- 大于大于5.0 mV SJM internal use ONLY 建议的慢性起搏阈值建议的慢性起搏阈值 心房心房 小于小于2.5 V 心室心室 小于小于2.5 VSJM internal use ONLY 建议的慢性感知阈值建议的慢性感知阈值 心房心房 大于大于2.0 mV 心室心室 大于大于5.0 mV起搏器植入医生起搏器植入医生 囊袋缝合囊袋缝合SJM internal use ONLY 缝合固定导线的注意事项缝合固定导线的注意事项不能去除缝合套管不能去除缝合套管尽量多缝合套管上的凹痕尽量多缝合套管上的凹痕要采取双重固定（先固定要采取双重固定（先固定套

21、管和导线，再固定套管套管和导线，再固定套管和组织）和组织）如果有多根导线，相互之如果有多根导线，相互之间的套管位置要分开间的套管位置要分开SJM internal use ONLY 缝合固定导线缝合固定导线 错误的导线错误的导线固定方法固定方法SJM internal use ONLY 何时缝合何时缝合? 如何缝合如何缝合? 如果如果. 所有导线被安全固定，和所有导线被安全固定，和 电学测量良好，和电学测量良好，和 患者已从局麻中恢复，和患者已从局麻中恢复，和 已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁铁），和铁），和 囊袋已被检查没有残余渗血囊袋

22、已被检查没有残余渗血 然后可以缝合脉冲发生器囊袋然后可以缝合脉冲发生器囊袋起搏器囊袋缝合起搏器囊袋缝合SJM internal use ONLY 起搏器囊袋起搏器囊袋起搏器起搏器皮肤皮肤皮下组织皮下组织筋膜筋膜胸大肌胸大肌SJM internal use ONLY 术后并发症术后并发症 血肿血肿/血清肿血清肿 感染感染 坏疽坏疽/穿孔穿孔 导线脱位导线脱位 导线断裂导线断裂SJM internal use ONLY 连接至起搏器连接至起搏器SJM internal use ONLY 连接至起搏器连接至起搏器SJM internal use ONLY 导线连接至起搏器注意事项导线连接至起搏器注意事项螺丝刀使用方法要正确螺丝刀使用方法要正确固定螺丝时，应斜向固定螺丝时，应斜向45挑开硅胶隔断插入螺丝刀，挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然后垂直螺丝刀进行旋紧动作然后垂直螺丝刀进行旋紧动作SJM internal use ONLY 螺丝刀的正确使用方法螺丝刀的正确使用方法SJM internal use