浙江省恩泽医疗(中心)集团

1、浙江省恩泽医疗(中心)集团台州医院多重耐药菌医院感染管理制度近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯肠杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，根据中华人民共和国卫生行业标准医院隔离技术规范，特制定本方案。一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告加强检验科细菌室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加

2、强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。1、临床科室 各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。诊断主要依赖于病原微生物的诊断。若属于医院感染散发则于24小时内在住院医生站填报台州医院感染病例登记表。同时做好控制措施，以防扩散、流行。2、检验科 细菌室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注。3、医院感染管理科 专职人员每天查询微生物院内感染细菌软件

3、，有细菌耐药监测及预警机制，每季度在院感专栏进行反馈。做好各重点科室如：综合ICU、脑外ICU、儿科、新生儿监护室、呼吸科、烧伤科等前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率统计，并及时反馈给重点科室，到科室指导接触隔离工作。4、医院感染突发事件 发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照浙江省台州医院医院感染暴发报告及应急处置预案的要求报告。二、预防和控制多重耐药菌的传播措施临床科室根据回报的检验报告单结果，在隔离房间门上或MDRO患者的病床栏挂接触隔离标识（蓝色圆形牌），由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，

4、科室院感小组感控医师和护士应积极配合。（一）遵守无菌技术操作规程在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（二）加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。（三）加强抗菌药物合理使用管理严格按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床

5、应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照分线管理权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。（四）严格遵循手卫生规范医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循浙江省台州医院手卫生规范在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂

6、进行手部消毒。（五）严格实施消毒隔离措施1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。3、应尽量限制、减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。如VRE 应严格限制，医护人员相对固定

7、，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中，并洗手或用快速手消毒剂擦手。6、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。8、如病人

8、需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。9、感染者或携带者应根据浙江省台州医院产ESBLs革兰阴性杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染的控制与预防措施、浙江省台州医院VRE (耐万古霉素肠球菌)、全耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的控制与预防措施、浙江省台州医院MRSA（耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌）感染的控制与预防措施等具体要求，方可解除隔离。 （六）医疗

9、废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中，置入密闭转运箱中，由医疗废物专职转运人员集中收集后，由焚烧中心无害化处理。三、培训宣教1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。2、工勤保洁人员：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。四、监督、处罚院感科按照检验科细菌室软件查询结果到科室监督MDRO控制措施的落实情况，根据科室的实际情况对发现的问题进行反馈、指导。对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至

10、解除隔离。科室没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。附件 1 台州医院多重耐药菌监测、报告、处置流程图附件2 浙江省台州医院MRSA（耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌）感染的控制与预防措施 附件3 浙江省台州医院VRE (耐万古霉素肠球菌)、全耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的控制与预防措施附件4 浙江省台州医院产ESBLs革兰阴性杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染的控制与预防措施 院感科 2009.11附件1 台州医院多重耐药菌监测、报告、处置流程图多重耐药菌院感科人员目标性监测发现与诊断细菌室报告院感科病区医生或护士报告院感科确诊为院感

11、的24 小时内报卡院感科指导、监督、检查细菌阴性病人 (感染性疾病)病原学送检检验科细菌室细菌培养细菌阳性非多重耐药菌检验科出具检验报告单,并标注普通病人诊治临床科室实施接触隔离措施临床症状好转或治愈，病人标本送检复查2 次阴性解除隔离措施，撤消隔离标识附件2 浙江省台州医院MRSA（耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌）感染的控制与预防措施 根据中华人民共和国卫生行业标准WSIT 311-2009医院隔离预防规范2009年12月1日开始实施，对台州医院特殊感染及高度耐药菌感染病人的隔离制度进行第四次修订。1、科室发现 MRSA 病例首先报告科主任、护士长，医生开出隔离医嘱，及时隔离治疗；医院感

12、染必须在 24 小时之内填卡上报医院感染管理科。2、在实行标准预防基础上，采取接触隔离。3、床尾挂接触传播隔离标记（即蓝色园形牌）。4、将感染或带定植菌的病人单人隔离，同种病原菌感染者可同室隔离。5、减少不必要的人员出入病室，限制探视人群并嘱探视者进行严格的洗手或手消毒。6、注意手的清洗和消毒，接触病人前后、脱去手套后、接触污染物后均洗手或用速干手消毒剂消毒。7、接触病人时戴口罩、帽子；有可能污染工作服时穿隔离衣；有可能接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品、接触病人粘膜和非完整皮肤前均戴手套；近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。8、病人医疗护理器械、物品尽可能专用，使用后应清洁

13、、消毒和/或灭菌经高水平消毒后方可用于其他病人；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。9、采集的MRSA病人标本放在密闭容器运送。10、MRSA 病人的生活用品无特殊处理，产生的医疗废物装入黄色医疗废物袋内，及时密封，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒，进行无害化处理。11、病室抹布、拖布尽可能专用，每天定期用1000 mg/L 含氯消毒液拖擦物表及地面，擦拭用抹布、拖布用后消毒。12、对病原学检查报告作出合理分析，根据选药原则用药，必要时请抗菌药物合理使用专家组会诊。13、告知工作人员和病人有关注意事项，避免交叉感染。该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播

14、预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。14、临床症状好转或治愈可解除隔离。15、病人出院后严格做好终末床单位消毒工作。附件3浙江省台州医院耐万古霉素的金黄色葡萄球菌、VRE (耐万古霉素肠球菌)、全耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌感染的控制与预防措施根据中华人民共和国卫生行业标准WSIT 311-2009医院隔离预防规范2009年12月1日开始实施，对台州医院特殊感染及高度耐药菌感染病人的隔离制度进行第四次修订。1、细菌室发现 VRE、全耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯氏菌病例立即报告院感科，并通知临床科主任，医生开出隔离医嘱，及时隔离治疗；医院感染必须在 24 小时之内填卡上报医

15、院感染管理科。 2、在实行标准预防基础上，采取接触隔离。3、床尾挂接触传播隔离标记（即蓝色园形牌）。4、将感染或带定植菌的病人单人隔离。5、严格限制人员，医护人员相对固定，专人诊疗护理。6、进入病室戴帽子、口罩、手套，穿一次性隔离衣；脱去手套后洗手和/或手消毒，近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。7、病人医疗护理器械、物品专用，使用后应清洗与灭菌后方可用于其他病人；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。8、采集的病人标本放在密闭容器运送。9、病人的生活用品清洁、消毒后，方可带出，病人产生的医疗废物装入双层黄色塑料袋内，及时密封，外贴标签注明高度感染性废物，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒内

16、，进行无害化处理。10、病室拖布、抹布专用，每天用 1000-2000mg/L 含氯消毒液拖擦物表及地面，擦拭用抹布、拖布用后消毒。11、告知工作人员和病人有关注意事项，避免交叉感染。该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒灭菌。12、抗菌药物的选用应及时请抗菌药物合理使用专家组会诊。13、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性，方可解除隔离。14、病人出院后严格做好终末消毒工作。附件4浙江省台州医院产ESBLs革兰阴性杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染的控制与预防措施 根据中华人民共和国卫生行业标准WSIT 311-20

17、09医院隔离预防规范2009年12月1日开始实施，对台州医院特殊感染及高度耐药菌感染病人的隔离制度进行第四次修订。1、发现产ESBLs革兰阴性杆菌、多重耐药鲍曼不动杆菌病例，医生开出隔离医嘱，及时隔离治疗；医院感染必须在 24 小时之内填卡上报医院感染管理科。2、在实行标准预防基础上，采取床旁隔离。3、床尾挂接触传播隔离标记（即蓝色园形牌）。4、减少不必要的人员出入病室，限制探视人群并嘱探视者进行严格的洗手或手消毒。5、注意手的清洗和消毒，接触病人前后、脱去手套后、接触污染物后均洗手或用速干手消毒剂消毒。6、接触病人时戴口罩、帽子；有可能污染工作服时穿隔离衣；有可能接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时及接触病人粘膜和非完整皮肤前均戴手套；近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。7、病人医疗护理器械、