【xxx基金会自我评监表】

1、附件六範例【xxx基金會自我評鑑表】A部分：基本資料單位全銜台中基金會服務項目救助貧困病患、醫療保健及復健。負責人地址台中市路號F聯絡電話B部分：單位概況簡介（請依會務、財務、業務狀況循序填寫） 會務基金會成立於民國年月日由人所創辦（政府核許字號為），成立宗旨為保障弱勢族群權益，落實人道關懷。 財務經費運用情形方面，以要資金來源為醫院收入指定捐助為基金會慈善用途，其次為善心人士捐款及銀行孳息收入。截至94年06月01日止，基金會規模元，皆委由會計師事務所進行財務稽核。 業務本基金會主要服務項目有三：1、救助貧困病患2、醫療保健3、協助老人傷殘復健。目前有總幹事人，專任人員員、兼任人員員，九十三

2、年度共計醫療救助總計人次，補助總金額元整，成效良好。C部分：自我評估表格得分（總表）會務部份（15）財務部分（15） 業務部份社會救助（30）社會福利（30）自創項目（10）24259D1得分11D2得分13D3得分（包含D-3之一、二、三總合）58自評總分【（D-1）（D-2）（D-3）】： 82D部分：自我評估表格（分表）D1會務部份（共15分）1、一般部分（配分10分）得分：9本基金會董事會依據組織章程規範每年召開二次，並訂定年度工作計畫執行各項服務工作，具體成效如年度工作報告（相關資料附件已陳列備審）2、優點部分（配分3分）得分：2本基金會年度各項會務均製作詳細記錄，並結合社區報及醫療

3、專刊主動公佈最新訊息。3、待精進部分礙於93年度志工人員流動率過高（達），導致承辦業務部份人力不足，至月份會務工作延遲。4、建議事項（提出具體建議事項者得2分）得分：0無 本大項自評總得分：11D2 財務部份（共15分）1、一般部分（配分10分）得分：8重要支出均依規定報由董事會核准後執行，收支情形詳列於財務報表中並依規定逐級審核。2、優點部分（配分3分）得分：3本基金會年度財務報表均委由會計師事務所稽核簽證，財務運用依年度工作計畫執行，93年度執行率達。3、待精進部分 93年月份起舉辦之活動，因因素導致暫墊款過多，已於月份沖銷完畢。 4、建議事項（提出具體建議事項者得2分）得分：2礙於因素導

4、致本基金會，故建議主管機關能協調單位協助解決。 本大項自評總得分：13D3 業務部份（共70分）業務部份共計推展社會救助工作（30分）、推展社會福利工作（30分）、基金會自創項目（10分）等三項，總分70分，參考類目與自填表格分別如下：一、推展社會救助工作參考類目:1、一般共同項目: (1)救助人次 (2)受惠人次 (3) 實際從事或參與之項目及數量 (4)救助時機 (5)救助地點 (6)救助範圍 (7)救助對象 (8)公益宣導(9)相關教學活動之舉辦 (10)民生救助 (11)環境衛生促進 (12)資金救濟。2、專業項目: (1)生活救助: 就業救助、心理諮詢、環境營造、心靈改革 (2)醫療

5、救助:醫療資源、醫療品質、醫療規模、醫療器材(3)喪葬救助:眷屬心理輔導、葬禮場地、禮儀諮詢(4)災害救助:災後重建、災民安置、機動服務、災後心理重建(5)其它:基金會宗旨實踐與願景規劃、管理者承諾體現、人力與人事運用概況、人力資源培訓、專業證照數、基礎建設、文件暨案件管理等等。D-3之一 推展社會救助工作評鑑表格 (佔30分)：分數項目評分項目一般共同項目及專業項目自配分得分生活救助本基金會提供貧困病患醫療過程中補助，使其能獲得更完整照顧，並協助貧困病患生活救助工作、93年度一共協助人次，生活救助金額共計元整。107醫療救助本基金會主要以疾病防治及促進民眾健康為宗旨，故在醫療救助上，除提供醫

6、療補助外，另也提供貧困病患醫療器材補助。93年度共計醫療救助人次，補助總額元整。108喪葬救助災害救助其 它 1、基金會除濟助醫院貧困病患之醫療復建工作外，92年起亦積極投入協助社區健康營造及各項病患團體輔導工作。2、在人力資源培訓部分，本基金會93年共舉辦兩場次之員工教育訓練及進修，目前共有員擁有證照。3、在文件及檔案管理部份：本基金會依照不同的年度及工作項目進行檔案管理工作。109總分24備註：1、本大項請各單位自選數項填寫，每項配分自行依工作比例平均分配。例如共填寫五項，每項可最高可得六分，最高共計卅分，以此類推。（若僅填寫四項，則其他項自配分為九分，其餘三項各項自配分為七分，共計卅分）

7、2、各項檔案請檢附辦理成果照片、文件資料、統計圖表、績效、特色摘要報告或單位機關獎勵 函等證明文件。3、本表如不敷使用，請自行延伸，內容請精簡扼要，以數字或比率敘述為佳。二、推展社會福利工作參考類目: 推展社會福利工作之評分內涵：(1)推展方案 (2)執行方法（3）執行成效 (1)辦理老人福利措施: (2)辦理兒童福利措施: (3)辦理身心障礙者福利措施: (4)辦理婦女福利措施: (5)辦理青少年福利措施: (6)各項社會福利之推動: (7)福利社區化之推動: (8)其他:D-3之二 推展社會福利工作評鑑表(佔30分): 分數項目評分項目詳細服務內容自配分得分(1)辦理老人福利措施 協助成立

8、老人主要照顧者自助團體，舉辦醫學講座、戶外活動、照顧者訓練，93年共舉辦場次，服務人次。87(2)辦理兒童福利措施 藉由辦理親子座談會、開懷等活動推廣兒童福利，93年度共舉辦次，與會人員共人次，服務人次。75(3)辦理身心障礙者福利 (4)辦理婦女福利補助婦女團體，及贊助婦女疾病座談會，93年度共辦理場次，服務人次。76(5)辦理青少年福利(6)各項社會福利之推動(7)福利社區化之推動(8)其他聯合團體、基金會、協會於93年月日舉辦福利爭取活動，期使貧困老人就醫問題獲社會大眾重視。87總分25備註：1、本大項請各單位自選數項填寫，每項配分自行依工作比例平均分配。例如共填寫五項，每項可最高可得六

9、分，最高共計卅分，以此類推。（若僅填寫四項，則各項自配分為八分、八分、七分、七分，共計卅分；若填寫七項，則各項自配分為五分、五分、四分、四分、四分、四分、四分，共計卅分；若八項全填寫，則除其中兩項自配分為三分外，其餘六項配分均為四分，總分亦為卅分）2、各項檔案請檢附辦理成果照片、文件資料、統計圖表、績效、特色摘要報告或單位機關獎勵 函等證明文件。3、本表如不敷使用，請自行延伸，內容請精簡扼要，以數字或比率敘述為佳。三、基金會自創項目:D-3之三 基金會自創項目表格(佔10分):評分項目評鑑項目曾獲國際或國家認可之特殊獎項（2分）獲得特殊品質、品管之專業認證（2分）曾參與國家、國際之重大公益活動或救助事件 （2分）其他重要貢獻（4分）總分自創項目本基金會93年度共增加員擁有證照，目前共有員擁有專業社工師證照。1、年獎（字號）。2、年月榮獲獎（字號）。本基金會於時，為救助病患，成立專戶以賑濟病患。1、本會成立專戶，協助推動安寧療護理念及醫療團隊人員專業訓練，提升老人醫療品質，此外，對於貧困病患提供經濟