治疗CH物讲课

1、治疗心力衰竭的药治疗心力衰竭的药（drugs used for treatment of chf）chf： congestive heart failure，chronic heart failure概述概述一、一、chf：舒缩功能障碍，心输出量绝对或相对不：舒缩功能障碍，心输出量绝对或相对不足足出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系出现全身症状（组织血液灌流不足、静脉系统淤血）。统淤血）。二、二、chf的基本病理生理变化及补偿机制的基本病理生理变化及补偿机制 1.心功能的障碍：收缩力心功能的障碍：收缩力（主），心输出（主），心输出；心率；心率，心脏前负荷心脏前负荷，心腔容积，心腔容积，心肌耗

2、氧量，心肌耗氧量。 总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。总：收缩和舒张功能障碍，作功效率下降。 2.心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基心肌结构变化：心肌细胞凋亡、肥大，细胞外基质成分增加，心肌肥厚和重构。质成分增加，心肌肥厚和重构。3.神经内分泌：神经内分泌： 1）交感神经系统活性）交感神经系统活性： 2）肾素）肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（raas）激活：）激活： 3）其他：）其他：avp、et、tnf ；anp、no等。等。4.心肌心肌 受体及其信号转导：受体及其信号转导： 1受体数目下调，兴奋受体数目下调，兴奋性性g蛋白数目减少、活性蛋白数目减少、活性 ，

3、而，而g蛋白偶联受体激蛋白偶联受体激酶活性酶活性 ， 1受体与兴奋性受体与兴奋性g蛋白脱偶联。蛋白脱偶联。三、三、chf的治疗药物的治疗药物1. raas抑制药抑制药 acei、at1拮抗剂及醛固酮拮抗剂及醛固酮拮抗剂。拮抗剂。2. 受体阻断剂受体阻断剂3. 减轻心肌负荷：扩血管药、利尿剂减轻心肌负荷：扩血管药、利尿剂4. 增强心肌收缩力：强心苷、增强心肌收缩力：强心苷、 1受体激动剂、受体激动剂、pde抑制剂。抑制剂。常用药物常用药物一、强心苷类（一、强心苷类（cardiac glycosides） 洋地黄（洋地黄（digitalis）源）源毛花苷毛花苷c（lanatoside c，西地兰）

4、、地高辛，西地兰）、地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（）、洋地黄毒苷（digitoxin）毒毛花苷毒毛花苷k（strophanthin k）【体内过程【体内过程】 与药物的脂溶性或极性有关（表与药物的脂溶性或极性有关（表1 ）表表1.强心苷的体内过程特点比较强心苷的体内过程特点比较【药理作用【药理作用】1.对心脏的作用对心脏的作用（1）正性肌力作用：）正性肌力作用：n使收缩力使收缩力，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长，收缩敏捷，收缩期缩短而舒期延长 n不增加甚至降低氧气的消耗不增加甚至降低氧气的消耗n增加增加chf者心排量者心排量n不增加正常人心排量不增加正常人心排量（2）对心衰者负性频率和

5、负性传导：）对心衰者负性频率和负性传导：（3）对耗氧量）对耗氧量 对心输出量未增加者可增加耗氧量对心输出量未增加者可增加耗氧量（4）对心肌电生理影响：）对心肌电生理影响： 治疗量：迷走张力治疗量：迷走张力，促，促k+外流，抑制外流，抑制ca2+内流内流 窦房结窦房结最大舒张电位最大舒张电位，自律性，自律性 心房心房静息电位静息电位，传导，传导 房室结房室结ca2+内流减慢，传导性内流减慢，传导性 过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束过量：明显抑制浦肯野纤维和房室束na+-k+-atp酶，酶，细胞失钾，最大舒张电位电负性降低，自律性细胞失钾，最大舒张电位电负性降低，自律性，erp缩短；缩短；（5）心

6、电图）心电图necg的的st段低平甚至倒置，呈鱼钩状段低平甚至倒置，呈鱼钩状判断是判断是否应用强心苷的依据否应用强心苷的依据np-r间期延长间期延长a-v传导减慢传导减慢nq-t间期缩短浦肯野纤维和心室肌间期缩短浦肯野纤维和心室肌rep 及及apd缩缩短短np-p间期延长间期延长窦性频率减慢窦性频率减慢2.对神经和内分泌系统对神经和内分泌系统 治疗量治疗量 n 抑制交感抑制交感n活性活性 直接直接n 增加迷走增加迷走n活性活性 综合结果综合结果抑制抑制raas系统、促进系统、促进anp分泌分泌和和r敏感性敏感性 中毒量中毒量 n 增强交感增强交感n活性，引起快速型心率失常；活性，引起快速型心率

7、失常；n 作用于作用于ctz引起呕吐。引起呕吐。3.对肾脏：间接与直接利尿。对肾脏：间接与直接利尿。4.对血管：直接收缩血管平滑肌对血管：直接收缩血管平滑肌【临床应用【临床应用】1.chf治疗治疗:n伴房颤或心室率快的伴房颤或心室率快的chf最好；最好；n对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄或关闭不全除对瓣膜病、风心（严重二尖瓣狭窄或关闭不全除外）、高心、先心等效好；外）、高心、先心等效好；n肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤、甲心、脚气肺心、活动性心肌炎、严重心肌损伤、甲心、脚气性心脏病效差，易中毒。性心脏病效差，易中毒。n机械阻塞者无效机械阻塞者无效 严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎严重二尖瓣狭窄、缩

8、窄性心包炎n扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选扩心、心肌肥厚、舒张性心衰者首选-blocker、acei2.心房纤颤：首选。心房纤颤：首选。3.心房扑动：心房扑动：3.阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：多用西地兰。多用西地兰。【不良反应及防治【不良反应及防治】1.心脏反应：心脏反应： 快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤快速型：室早（最多、最早）、室速、室颤 a-v阻滞阻滞 窦性心动过缓窦性心动过缓 60次停药次停药 防治：预防防治：预防-问服药史，常规补钾，禁用钙剂。问服药史，常规补钾，禁用钙剂。 快速快速性的心律失常治疗性的心律失常治疗-停药、补钾、苯妥英钠、抗地停药、补钾、苯妥

9、英钠、抗地高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？高辛抗体。缓慢性的心律失常治疗？2.胃肠反应：胃肠反应： 注意与心衰时胃肠不适相区别注意与心衰时胃肠不适相区别3.中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等中枢反应：表现为眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄等症状和视觉障碍。症状和视觉障碍。色视为中毒的征兆，停药。色视为中毒的征兆，停药。二、二、 raas抑制药抑制药（一）血管紧张素（一）血管紧张素i转化酶抑制剂转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors）卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等。作用特点作用特点

10、：1.抑制抑制ace活性活性 ang、醛固酮减少，缓激肽增多、醛固酮减少，缓激肽增多2.改善血流动力学改善血流动力学 心、冠脉、肾心、冠脉、肾.抑制心肌与血管重构抑制心肌与血管重构4.抑制交感神经活性抑制交感神经活性5.保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞应用：应用：n所有心衰，尤舒张性心力衰竭明显优于强心苷所有心衰，尤舒张性心力衰竭明显优于强心苷 n预防和治疗急性心肌梗死预防和治疗急性心肌梗死 （二）血管紧张素（二）血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers）氯沙坦（氯沙坦（losartan），缬沙坦（），缬沙坦（valsartan），），厄贝沙坦

11、（厄贝沙坦（irbesartan），坎地沙坦（），坎地沙坦（candesartan），），eprosartan特点：特点：1.无缓激肽作用无缓激肽作用2.抑制抑制at1r作用，保留或增强作用，保留或增强at2r作用作用（三）抗醛固酮药（三）抗醛固酮药 螺内酯、依普利酮螺内酯、依普利酮三、利尿药（三、利尿药（diuretics）n目的：目的： 降低心脏负荷，消除水肿。降低心脏负荷，消除水肿。n应用注意：应用注意：1.大量利尿可加重心衰大量利尿可加重心衰2.电解质紊乱电解质紊乱 注意补钾注意补钾故小剂量，合用小量地高辛、故小剂量，合用小量地高辛、acei及及 受体阻断剂受体阻断剂n袢利尿药和噻嗪类

12、均可选用，或加用保钾排钠药袢利尿药和噻嗪类均可选用，或加用保钾排钠药四、四、 受体阻断剂受体阻断剂 美托洛尔（美托洛尔（metoprolol），），卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）。）。机制：机制：1. 阻断儿茶酚胺对心肌的作用，改善心肌重构，恢阻断儿茶酚胺对心肌的作用，改善心肌重构，恢复复 受体与兴奋性受体与兴奋性g蛋白偶联信号转导能力，减轻蛋白偶联信号转导能力，减轻raas对心血管的作用。对心血管的作用。2. 抗心率失常和心肌缺血作用抗心率失常和心肌缺血作用3. 对心脏功能对心脏功能 早期：恶化；长期：改善早期：恶化；长期：改善应用于应用于扩张性心肌病扩张性心肌病及及缺血性缺血性

13、chf。应用注意：应用注意：ii-iii级心功、小剂量开始、合并用药、起效慢（级心功、小剂量开始、合并用药、起效慢（2-3m） 、随访检测、随访检测五、血管扩张剂（五、血管扩张剂（vasodilators）硝酸酯类（硝酸酯类（nitrates），硝普钠（），硝普钠（sodium nitroprusside），哌唑嗪（），哌唑嗪（prazosin），肼），肼屈嗪（屈嗪（hydralazine），）， 。钙通道阻滞剂：。钙通道阻滞剂：不成熟不成熟,扩管类为主。扩管类为主。机制：机制：1.扩张静脉，回心血量扩张静脉，回心血量，前负荷，肺楔压和前负荷，肺楔压和左室舒张末压左室舒张末压，缓解肺淤血症状；

14、，缓解肺淤血症状；2.扩张动脉，外周阻力扩张动脉，外周阻力，后负荷，心排量后负荷，心排量 ，动脉供血动脉供血 ，缓解组织缺血症状。，缓解组织缺血症状。六、非苷类正性肌力药六、非苷类正性肌力药磷酸二酯酶酶抑制剂磷酸二酯酶酶抑制剂（inhibitors of phosphodiesterases，pdei）米力农（米力农（milrinone），维司力农（），维司力农（vesnarinone）为为pde同工酶抑制剂，非常规应用。同工酶抑制剂，非常规应用。机制：抑制机制：抑制pde，使细胞内，使细胞内camp。 心脏，心脏， camp，ca2+进入细胞，进入细胞，心肌收缩力；心肌收缩力； 血管，减少血

15、管，减少ca2+释放，血管扩张。释放，血管扩张。作用：正性肌力，血管舒张作用：正性肌力，血管舒张 1受体激动剂受体激动剂多巴胺，多巴酚丁胺（多巴胺，多巴酚丁胺（dobutamine），普瑞特罗），普瑞特罗（prenalterol），吡布特罗（），吡布特罗（pirbuterol）等，）等，非常规应用。非常规应用。【作用原理【作用原理】 抑制心肌细胞抑制心肌细胞nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶酶（强心苷的（强心苷的受体），使细胞内游离钙浓度增加。关键点：受体），使细胞内游离钙浓度增加。关键点：nana+ +-ca-ca+双向交换启动，和双向交换启动，和“以钙释钙以钙释钙”机制。机制。提示：心肌细胞易失钾；钙增强强心苷心脏毒提示：心肌细胞易失钾；钙增强强心苷心脏毒性。性。苷苷 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素(+) 血管紧张素血