塔城地区城镇职工和城镇居民基本医疗保险

1、*地区2011年城镇职工和城镇居民基本医疗保险工作情况汇报 根据自治区医改领导小组办公室关于做好医药卫生体制改革阶段性总结的知要求，地区社会保险管理局按照2011年医改责任书考核验收表（最终版）考核内容，对全地区2011年城镇职工和城镇居民医疗保险工作情况汇报如下：巩固扩大基本医疗保险覆盖面，基本实现全民医保塔城地区城镇职工基本医疗保险工作从2000年启动至今，按照“分步实施、稳步推进”的方针，使我区城镇职工基本医疗保险政策不断完善，职工参保意识不断增强，参保单位、参保人数和医疗保险覆盖面逐年递增。2008年，我区开展了城镇居民基本医疗保险工作，通过广泛宣传，努力推进，目前，参保率已达92%。

2、我区全民医疗保险体系已初步形成。一、巩固扩大基本医疗保险覆盖面，基本实现全民医保（一）城镇职工基本医疗保险2011年，全区参加城镇职工基本医疗保险122120 人, 参保率为100%，征收基本医疗保险费医疗保险28585万元, 征缴率 100%。目前我区城镇职工基本医疗保险实现地级统筹。全区2011年1-12月享受医疗保险待遇33794人，基金支出29600万元，基金累计结余25996万元。（二）城镇居民基本医疗保险全区应参加城镇居民基本医疗保险12563 人，2011年全区参保缴费115076人（其中成人52347 人，低收入老人3357 人，低保人员31953 人，未成年62729 人，残

3、疾儿童118 人，低保儿童8238 人），参保率为92 %，征缴城镇居民基本医疗保险费2507万元。我区城镇居民基本医疗保险为县级统筹。2011年全区享受待遇人数12563人，支付医疗保险费3505万元，基金累计结余846万元。二、全面提升基本医疗保障水平，增强保障能力（一）城镇职工基本医疗保险 按照城镇职工基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实现广覆盖、保基本、多层次、可持续的目标，切实减轻参保人员个人负担，充分发挥基金功能，2010年对城镇职工医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、公务员医疗补助、异地安置人员待遇等方面做了调整。将城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付

4、限额由2.3万元提高至8万元，并将住院报销比例由以前的80%-85%提高到85%-90%，提高五个百分点，同时减轻大额医疗费用支出压力；取消异地安置人员住院时个人自负总费用的10%，降低不同级别医院住院的起付线，降低乙类药和部分自付的检查项目个人自付比例，从而有效降低参保人员个人负担；调整公务员及照顾人员医疗补助；适当提高大额医疗补助筹资标准，缓解大额医疗费用支出压力。此次调整的各项城镇职工基本医疗保险待遇是自我区2000年启动城镇职工基本医疗保险以来，调整待遇幅度最大，参保人员受益最多的一次调整。 （二）城镇居民基本医疗保险 自2008年城镇居民基本医疗保险试点工作开展以来，我区已三次调整居

5、民医疗保险待遇支付标准，从最初最高支付限额1.2万元（票面）调整最高支付限额5万元（实际报销），从最初报销比例从50%、55%、60%，调整到目前的60%、70%、80%。待遇的提高，使广大参保群众充分享受到了改革发展的成果，受到了参保群众的称赞，从而增加了群众参保的积极性，提高了参保率。三、提高基本医疗保险经办管理水平，方便群众就医结算（一）优化了医疗费用结算流程，方便参保群众享受医疗待遇。 我区采用了本地病人出院直接与医疗机构进行结算，异地及转诊病人按限时结算制度，基本实现参保人员统筹地区内医疗费用即时结算。为解决地区范围内异地安置的离、退休参保职工及城镇居民住院医疗费报销不方便的问题，自

6、2009年4月1日起，将地区范围内异地居住的离、退休参保职工及城镇居民住院医疗费实行实时结算，受到广大离退休干部的好评。2012我区正在探索异地住院结算办法，目前我区*县、*县已经实现异地住院及时结算。（二）加强医疗保险基金收支预算管理，有效控制基金结余。我区医疗基金的管理严格按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则进行管理，基金全部纳入财政专户管理。基金实行收支两条线、专款专用，从未发生过截留、挤占、挪用资金的问题。收入户、支出户、财政专户均在国有银行开设。收入户存款按月上划财政专户，每月按计划将基金划入支出专户，用于兑付各项保险待遇。与财政及银行严格执行对账制度，按月对账，保证基金账帐、账实

7、、账表相符。 （三）加强定点医疗机构和定点零售药店的管理1、签订服务管理协议。每年年初及时与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的义务和权力，建立了考核制度，引导其恪守诚信、规范工作。管理上我们按照不同医疗机构级别，签订不同的管理协议。2011年全区共签定服务协议文本419，其中定点医疗机构服务协议文本155份，定点医疗机构门诊刷卡和定点零售药店刷卡服务协议文本264份。在定点医疗机构管理上2、加强定点医院医疗费用的管理。为把好医保基金的出口关，我们建立了医保刷卡、住院和住院转诊管理等就医审批规章制度，加强了住院管理、医疗费用审核管理、转诊转院费用审核管理和慢性病特殊病种的审批及费

8、用审核管理，严格执行医疗费用审核、结算、支付制度，实行了按人头付费结算方式。同时对定点医疗机构冒名顶替、挂床住院、虚开收据、随意扩大报销范围等行为，进行每周1-2次检查，同时对外地住院发票通过电话进行核查，杜绝了假发票的出现，真正为医保基金搭建了严密科学的“安全网”。3、加强定点零售药店的管理。我局制定的塔城地区城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议规定，非国药准字的保健品、化妆品不得进店。我区每年对定点零售药店实地检查2次，抽查10-20家，接到举报立即检查。（四）支持商业健康保险发展，与商业保险签订了基本医疗保险补充保险协议，鼓励企业和个人通过参加商业保险的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。四、存在的问题和建议 1、缺乏缴费制约机制。城镇职工基本医疗保险对最低缴费年限和欠费行为均做了硬性规定，以确保参保单位和职工能够主动连续缴费。但城镇居民基本医疗保险却没有类似的规定，从而无法保证参保人员缴费的连续性，给我们的工作造成极大的被动，不但大大增加了工作量而且不能保证效果。建议自治区出台关于城镇居民基本医疗保险最低缴费年限的相关规定。2、对异地安置人员，在异地发生医疗费用的真实性无法进行有效的核实，建议尽快实现自治区统筹，出台异地住院管理办法。3、未实现“一卡通”