胆囊切开取石术治疗胆囊结石的价值

1、    胆囊切开取石术治疗胆囊结石的价值        【摘要】目的探讨胆囊切开取石术对胆囊结石症的远期疗效及适应证。方法对50例轻症单纯性胆囊结石病人，经口服胆囊造影确定胆囊具有一定收缩功能后接受该手术。手术于右上腹行小切口，取出胆囊结石。胆道镜检查确认没有残留结石。在胆囊粘膜下层作不穿越粘膜层的期缝合，不置胆囊造瘘管。术后早期使用利胆剂，早期进食。结果50例病人均痊愈出院，术后平均住院3.5天。随访5年，42例(42/50，84%)治愈，30例(30/50，60%)胆囊收

2、缩功能良好。共有8例复发胆囊结石，葫芦状胆囊、化脓性胆囊炎、萎缩性胆囊炎和胆囊管过长各1例，9例胆囊胆固醇沉积症复发4例。8例胆囊收缩功能30%50%者5例复发结石。结论胆囊切开取石术适于轻症胆囊结石、胆囊无畸形和胆囊收缩功能良好者，效果较好，但必须严格掌握适应证，并注意恰当操作。【关键词】胆结石外科手术 The evaluation of cholecystolithotomy for gall stonesHUANG BohuaZHUANG ShanzhengQIN Xihu.Department of Hepatobiliary Surgery, Third Affiliated Hos

3、pital, Suzhou Medical College,Changzhou 213003【Abstract】ObjectiveTo explore the long term result of cholecystolithotomy for gall stones and its clinical indications.MethodsBefore operation,the gall bladder was proved as functional in all 50 gall stone patients by oral cholecystography.The stones wer

4、e regarded as asymptomatic or causing mild symptoms.Ultrasound examination was performed to determine the number and size of gall stones. Cholecystolithotomy was successfully performed in all 50 patients. The complete removal of the stones was proved by choledochoscope and the incision on the gallbl

5、adder was closed by sutures which did not cut through the mucus membrana.No peritoneal drainage was needed.ResultsThe postoperative course was uneventful in all cases.The average postoperative inhospital stay was 3.5 days. All cases were followed for up to 5 years. 42 of 50 (84%) cases were cured wi

6、th good gallbladder function.Stone recurred in 8 cases including atrophic gallbladder,a preoperative history of suppurative cholecystitis, Hour-glass gallbladder,and tortuous gall duct in one each.Stone recurrence in 3 years was found in 4 out of 9 cases with cholesterosis,and in 5 out of 8 in which

7、 preoperative function of contraction was less than 50% evaluated by oral cholecystography. ConclusionCholecystolithotomy is safe and effective in carefully selected patients.【Key words】CholelithiasisSurgery,operative胆囊炎、胆囊结石是常见疾病，常用的治疗方法为胆囊切除术，但胆囊切除后正常胆囊功能丧失，可能对机体产生不良影响。为此，我们在参照他人经验的基础上，设计并开展了保留胆囊的

8、胆囊切开取石术50例，随访5年，现将有关情况报告如下。临床资料1一般资料：1992年5月至1993年6月，选择性地开展胆囊切开取石术50例，其中男性9例，女性41例，年龄2270岁（平均42.2岁），B型超声测定术前空腹胆囊内单发结石41例，2枚者7例，3枚者2例；50例中结石直径不足1cm24例，12cm17例，23cm5例，大于3cm4例；口服胆囊造影示胆囊收缩功能大于50%42例，30%50%8例（包括葫芦状胆囊和胆囊管过长各1例）。2手术指征：(1)症状轻微的单纯胆囊结石。(2)单发结石或结石数在3枚以内。(3)胆囊造影显示胆囊收缩功能大于30%。(4)无上腹部手术吏，无胆囊位置异常。

9、(5)本组50例中2例不符合上述条件，但病人坚决要求保留胆囊，其中1例为葫芦状胆囊，另1例手术前1个月有胆囊炎急性发作史，术中发现为化脓性胆囊炎。3手术方法：连续硬膜外麻醉下，右锁骨中线肋缘下2cm以内小切口进入腹腔后，将胆囊底缝2根丝线牵至切口下切开，留置5ml胆汁作细菌培养，切取部分胆囊壁作病理切片检查，利用自行设计的专用器械（拉钩、取石匙、取石镊、取石钳）暴露胆囊腔，取出结石，结石过大者以器械夹碎后分块取出，反复冲洗胆囊腔，以胆道镜检查胆囊腔内情况，术中尽量避免损伤胆囊粘膜，证实结石取净后，以3-0丝线间断缝合胆囊切口粘膜下层、肌层、浆膜层，腹壁分层缝合，皮肤切口以创可贴粘合，不置胆囊造

10、瘘管及腹腔引流管。4.术后处理：术后常规给予庆大霉素16万单位静脉滴注1次，6小时后开始常规服用舒胆通40mg，每日3次，连服1周，以后服消炎利胆片6片，每日3次，连服1个月；术后6小时进流食，72小时恢复正常饮食。术后35天出院。结果50例病人均痊愈出院，切口无感染，无并发症，术后平均住院3.5天。病理检查结果：50例中胆囊胆固醇沉积症9例，葫芦状胆囊1例，化脓性胆囊炎1例，萎缩性胆囊炎1例，胆囊管过长1例，胆囊壁纤维性增生、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润39例。胆汁细菌培养：大肠杆菌生长1例，其余均无细菌生长。随访：50例均随访5年。复发8例，复发率16%。其中9例胆固醇沉积症，术后3个月

11、B型超声复查见胆盐结晶4例，术后6个月见胆盐结晶6例，有4例（4/9，44%）在术后3年内复发胆囊结石，并出现症状而再次行胆囊切除术。术后1年，1例化脓性胆囊炎和1例葫芦状胆囊结石复发，术后3年1例萎缩性胆囊炎和1例胆囊管过长结石复发。8例胆囊收缩功能30%50%者术后3年时，5例(5/8，62%)复发结石。胆囊收缩功能的恢复：术后1个月39例(78%)胆囊收缩功能大于50%，术后5年有30例(60%)大于50%，仅9例小于30%（其中6例术前胆囊收缩功能30%50%）。讨论由于胆囊切除导致胆囊功能消失，病人对脂类食物的消化能力减弱，导致脂性腹泻的发生增多，大肠癌的发生率增高1，以及手术本身可

12、能发生的并发症，国内外许多学者在探索保留胆囊、清除结石的方法。胆囊切开取石曾是一个古老的手术，因有较高的结石复发率而被废弃。经皮胆镜、胆道镜的应用，为灵活处理胆囊及胆道结石开辟了新途径。我们在总结他人经验的基础上，改良了胆囊切开取石术，有选择地对50例胆囊结石开展了直视下保留胆囊的切开取石术。技术特点是：利用自行设计制作的、无损伤胆囊切开取石专用器械进行手术，可充分暴露、灵活操作；辅以内镜检查，确保消除残余结石。在胆囊粘膜下层作不穿越粘膜层的期缝合，保证了粘膜的光滑完整；不留置胆囊造瘘管及腹腔引流管，以消除异物刺激，并避免造成胆囊粘膜的损伤，避免胆囊与周围脏器粘连，导致胆囊收缩功能下降。术后早

13、期服用消炎利胆剂，尽早恢复正常饮食，以促进胆囊收缩功能的恢复。5年随访结果表明，84%的病例症状缓解、未见结石复发。78%的病例术后1个月胆囊收缩功能便恢复至50%以上，术后5年，60%的病例仍维持在50%以上，仅18%的病例低于30%，说明施行本手术后，大部分病人能保存较良好的胆囊功能，并避免了结石复发。Kellett等2报道36年间2053例保留胆囊的各种取石术，随访119年，复发率为34.6%。比较而言，本组的复发率较低。另外，本术式具备切口小、创伤轻、住院短、费用少等优点。本组随访时间仅5年，更远期的疗效有待进一步观察。我们认为，保留胆囊的胆囊切开取石术在治疗某些胆囊结石上有应用价值，运用适当，可减轻病人痛苦，减少并发症。但术前必须作详细的检查，严格掌握适应证，由具备内镜操作经验的专科医师施行，如术中发现胆固醇沉积症、胆囊畸形、胆囊化