经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比较

1、    经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比较        【摘要】目的探讨经内镜治疗肝外胆管结石的价值。方法将200例肝外胆管结石患者分为内镜治疗组(内镜组)及外科手术组(手术组)各100例，内镜组首先完成经内镜胆胰管造影，诊断确立后即时行十二指肠乳头切开术及胆管取石术；手术组确诊后根据病情选择不同术式，行开腹手术。结果内镜组治愈率为98%，手术组为90%(P0.01)；黄疸消退时间内镜组为(3.05±0.12)天，手术组为(7.83±0.32)天

2、(P0.01)；残余结石发生率内镜组为2%，手术组为10%(P0.01)；住院时间内镜组为(4.62±0.17)天，手术组为(23.59±2.76)天(P0.01)。结论经内镜治疗肝外胆管结石的疗效明显优于手术疗效，是一种安全可靠的治疗方法。【关键词】肝外胆管结石内镜治疗外科手术Comparative efficacy after endoscopic versus surgical intervention for extrahepatic billiary stoneLI Wen,FAN Jundu,LU Huanzhang,et al.Surgical Digesti

3、ve Endoscope Center,Nankai Hospital,Tianjin 300100【Abstract】 ObjectiveThe consequences of interventional endoscopy for extrahepatic biliary stones were summed up and compared with that after traditional surgery.MethodsEach 100 cases with extrahepatic biliary stone constituted the group undergoing en

4、doscopic or operative therapy.Once diagnosis had been established by ERCP,endoscopic sphinterotomy(EST) was immediately followed to extract stones.Mode of operation preformed after celiotomy varied with indication.ResultsRate of stone extraction reached 98% by EST and 90% by open surgery(P0.01);days

5、 for initial jaundice ebbing and hospitalization were respectively 3.05±0.12，4.62±0.17 and 7.83±0.32，23.59±?2.76；incidence of residual stone occurred in 2% of cases for the former and 10% for the latter(P0.01). ConclusionThe therapeutic efficacy of EST seemed better than open sur

6、gery.【Key words】 Extrahepatic biliary stonesEndoscopic-interventionSurgical operation胆石症是胆道系统的常见病，因急性症状而住院的胆石症占外科急腹症的第2位。国内26个省市146所医院资料分析，肝外胆管结石占胆石症的?20.1%1。我们对100例经B型超声诊断为肝外胆管结石的患者，经内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)确诊为肝外胆管结石后行经内镜十二指肠乳头切开术(EST)，再于X线监视下立即行网篮取石或碎石术，使诊断与治疗一次完成，并与同期100例经开腹手术治疗的同类患者治疗结果进行比较，报道如下。材料和方法一、

7、临床资料：入选的病例皆为1994年1月至1995年12月间就诊于本院的门诊及住院患者。诊断标准：(1)有临床症状和体征，如发热、寒战、上腹部疼痛、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染、上腹压痛等，或无明显症状；(2)B型超声发现肝外胆管结石，或提示有肝外胆管扩张，经ERCP证实确有肝外胆管结石者。根据诊断标准共选200例患者，其中男86例，女114例，男女比例为11.3。年龄1688岁，平均41.2岁。原发性肝外胆管结石84例，肝外胆管残余结石30例，复发性肝外胆管结石27例，胆囊结石继发胆总管结石59例。结石1cm 128例，1cm72例，1个结石92例，1个以上结石108例。术前伴有黄疸126例，并发

8、急性重症胆管炎57例。将200例患者分为内镜治疗组(简称内镜组)和手术治疗组(简称手术组)，各100例，其中内镜组年龄1986岁，平均42.6岁，手术组年龄1688岁，平均40.5岁。原发性肝外胆管结石49例，继发性胆总管结石10例，有胆道手术史41例中复发性肝外胆管结石15例，肝外胆管残余结石26例；1个以上结石46例；并发急性重症胆管炎31例。二、治疗方法内镜组：使用Olympus JF-100型、JF-130型及TJF-20型十二指肠镜。首先完成ERCP，确诊后立即行EST，并在X线监视下行网篮取石术。术后密切观察1224小时，第3天及1周后门诊复查。手术组：根据患者的情况行胆囊切除胆管

9、探查取石术、胆总管探查取石术、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、Oddi括约肌成型术等。并发有急性重症胆管炎的患者，术前行经内镜鼻胆管引流术(ENBD)。三、疗效判定标准(1)痊愈：肝外胆管结石均被取净，临床症状消失，体温恢复正常，黄疸消退；(2)好转：取出部分结石，临床症状缓解，体温正常，黄疸减轻；(3)无效：结石未被取出，临床症状和体征未缓解。四、统计方法计数资料用Ridit检验，计量资料用t检验。结果1.治愈率：内镜组中痊愈98例，治愈率98%，其中一次取净结石93例，2次取净的5例，无效2例，其中1例因胆管内充满结石且结石较大，取石未成功，另1例高龄患者因就诊时已发生重症胆管炎，结石

10、嵌顿于壶腹内，虽内镜治疗成功，但仍因感染性休克并发多脏器功能衰竭死亡。手术组痊愈90例，痊愈率90%；有效10例，术后经T管造影仍发现有残余结石。2组均无严重并发症及死亡病例。内镜组的痊愈率高于手术组(P0.01)。2.黄疸消退时间：内镜组为(3.05±0.12)天，手术组为(7.83±0.32)天，内镜组短于手术组(P0.01)。3.残余结石发生率：内镜组为2%，手术组为10%，内镜组低于手术组(P0.01)。4.住院时间：内镜组为(4.62±0.17)天；手术组为(23.59±2.76)天，手术组长于内镜组(P0.01)。两组治愈病例经B超随访121

11、8个月，均无胆管结石复发。讨论一、经内镜治疗肝外胆管结石临床应用价值1.避免了残余结石的发生：以往胆总管结石患者均需手术治疗，不仅住院时间长、损伤大，而且容易有残余结石的发生，本组手术残余结石发生率为10%。术中造影对降低胆总管探查率、提高胆总管探查阳性率有肯定的意义，但术中造影增加手术和麻醉的时间。王炳生等2报道，大多数胆管残余结石位于胆总管下段，这正是内镜治疗的适应证。内镜治疗则是在X线辅助下，直接应用取石篮取石或碎石后取石，其结果明确，一次不能取净结石者，择期再次取石，故而减少或避免了结石的遗漏。即使手术后有残余结石发生，内镜治疗也是一种很好的补救措施。2.有利于肝功能的早期恢复：胆石症

12、引起肝脏损害的主要原因有两方面：一是结石阻塞胆管某一部位，发生阻塞性黄疸，致胆汁在肝内淤积而损害肝脏；二是结石阻塞胆管时常并发感染，局部可发生积脓、坏死，细菌沿胆管上行引起肝脏炎症及脓肿。病史越长，肝胆并发症的发生率越高。内镜治疗是在胆总管结石得到确诊的同时立即将结石清除，去除了病因，解除了梗阻，引流畅通了，有利于肝功能的早期恢复。且无须麻醉和开腹手术，避免了对肝脏功能的进一步影响，同时缩短了住院时间。3.提高成功率、减少并发症：由于内镜治疗不需要麻醉，创伤小，一般患者均能接受，成功率可达90%3。有丰富经验的内镜医师，配合碎石网篮及气囊导管的应用，可将结石清除率提高到97%以上4,5。在本组

13、病例中内镜组的成功率为98%，除术中少量出血及一过性血淀粉酶升高外，均无严重并发症。因此内镜快速治疗不仅创伤小，治愈率高，并发症少，而且经济、简便，值得临床广泛应用。二、经内镜治疗肝外胆管结石的关键因素1.EST是内镜治疗胆总管结石的首要关键，我们在实践中体会适当的大切开有更多的优点。2.排石要根据结石的大小、数目及软硬度进行网篮取石、碎石及气囊导管取石，气囊取石除可清除胆管内的碎石残渣外，对清除阻塞于胆管开口的胆泥也有良好的作用。3.嵌顿于壶腹的结石可于隆起最高处向乳头开口处作电针切开后，再改用切开刀将切口扩大，可使结石顺利排出。作者单位：天津南开医院300100参考文献1吴咸中，黄耀权，主编.腹部外科实践.第2版.北京：中国医药科技出版社，1993.806-820.2王炳生，姚礼庆，王晨曦.非手术疗法联合应用治疗胆管残留结石.中华外科杂志，1994，32：100-1023Prat F,Bon J,Ink O,et al.Endoscopic sphincterotomy for suspected choledochol