老年患者医院内肺部感染的危险因素与对策

1、老年患者医院内肺部感染的危险因素与对策    【关键词】  老年人；交叉感染；肺；感染；危险因素；预防    老年人由于诸多的因素成为医院感染的易感人群已成为共识1,2。老年患者医院内肺部感染居医院感染的首位。因此，关注医院内感染的危险因素，及时有效地防止医院内感染的发生尤为重要。现将有关老年患者医院内肺部感染的相关因素及预防对策综述如下。1  老年患者医院内肺部感染的危险因素1.1 患者方面的因素 老年患者有多种疾病，免疫功能下降，组织器官退化，带菌状态增多2，老年人口咽部G-细菌寄生率较一般

2、人高，特别是意识障碍（肺性脑病）者、胃肠张力降低或吞咽异常者易发生误吸。老年人生理功能及免疫功能随着年龄的增大而衰减，膈肌萎缩，肺泡弹性及支气管上皮纤毛运动减弱，使呼吸道清除功能障碍，以及细菌的粘附素与上皮细胞受体的亲和力增加3,4，加之肺脏直接与外界相通，空气中的有害物质包括病毒、细菌及理化因子等易于入侵，特别是意识障碍、吞咽异常、胃肠张力降低者，极易发生肺部感染，而且，老年患者多脏器受累，抗病能力下降，导致病程长，治疗周期长，在住院期间易患感染性疾病，尤其是肺部感染5。1.2  滥用抗菌药物 不合理的应用抗生素特别是广谱抗生素是引起医院感染的危险因素，使致病菌群失调、双

3、重感染发生的增加，细菌耐药性增高58。滥用抗生素会增加机械通气性相关肺炎（VAP）的发生率，破坏口咽部正常菌群的定植，致使G-杆菌得以寄生，真菌容易生长，甚至可导致耐药菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌，耐多数抗生素的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现9。预防性用抗生素并不能减少医院内肺部感染的发生，反而会增加细菌耐药性，加重医院内感染的形成8。抗生素使用时间越长、种类越多，尤其是广谱抗生素，就越容易出现医院感染，甚至导致深部真菌感染。1.3  住院时间长 住院时间越长，发生医院感染的危险越大10,11。医院内感染随着住院时间延长而逐渐增多，有资料表明12,13，住院时间>

4、30天者，其院内感染发生率为81.18%，明显高于<30天者的34.12%，住院时间长与医护人员及同住院患者的接触机会增多，而且加上医院感染源比较集中，很多易产生接触传播，增加医院感染机会。1.4  侵入性的医疗操作 气管插管、气管切开、呼吸机的应用，胃管留置等常用的侵入性医疗操作，而气管切开则是造成下呼吸道感染直接原因之一，可使下呼吸道免疫功能受到破坏，且气管直接与外界相通易使细菌侵入，加上使用呼吸机辅助呼吸，吸痰等介入操作，均可增加感染机会，使感染率明显增高5。随着机械通气技术的迅速发展,呼吸衰竭患者行机械通气者增多，呼吸机相关性肺炎也逐渐增多9,14。气管插管或

5、气管切开除鼻腔至气管各部位损伤外，主要破坏了上呼吸道屏障,削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使鼻咽口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物瘀积和下滴，进入气管、肺造成感染。侵入性气管插管，使患者口腔部位定植菌发生迁移，无菌吸痰操作不规范，吸入气囊上存滞的分泌物，各种因素导致的胃食管分泌物反流均为致病菌的侵入创造条件15，而且机械通气时间越长，细菌感染发生率越高16。另外由于侵入性操作，机械刺激和持续压迫，致使气道粘膜充血水肿和破损9，也是发生肺部感染的重要因素。机械通气者功能残气降低，生理无效腔增加，肺部膨胀不全，肺顺应性降低和气道/血流失调，致下呼吸道防御屏障消失，增加感染机

6、会。由于留置胃管提供了细菌迁移途径，存在胃-下呼吸道逆向内源性感染途径，再者输氧湿化瓶的污染也是造成肺部感染的因素之一。1.5  医务人员因素 医护人员对并发院内感染的警惕性不高，而70.6%院内感染者临床症状不典型，不能及时发现和处理而造成误诊或延缓诊断1。医务人员在进行诊疗操作中洗手不彻底、消毒不严格、无菌观念不强，易通过手的操作如吸氧管道、湿化瓶、雾化器等在病人中交叉感染，特别是通过输氧管道的污染已成为肺部感染的主要因素，医务人员的手是医院感染的主要媒介之一。1.6  病房环境因素 环境因素不容忽视，患者住院生活中接触到的病室空气洁净度直接影响患者

7、呼吸道感染的发生率。空气不流通、探视、陪护人员过多等都是引起空气污浊的不利因素。使病房空气中的致病菌浓度增高，病房空气消毒不彻底等很容易导致外源性的肺部感染。2  控制对策2.1 治疗原发病，加强支持治疗，增强体质 针对病人住院时发生医院内感染的特点，采取措施治疗原发病是预防医院内感染最有效的方法。同时加强支持营养及体质锻练，提高机体免疫力，合理使用抗生素，缩短住院时间，减少侵入性操作，控制使用糖皮质激素等综合措施1。由于老年患者消化器官功能出现退行性变，如有进食困难、饮食不合理，加上疾病的慢性消耗，极易发生营养不良，要注意维持水、电解质、酸碱度的平衡，充分供氧等，补充足够

8、的三大营养物质和维生素，对进食困难者要输注5%20%葡萄糖或从鼻饲管供给营养或葡萄糖液，以保证热量达到20002500kacl/d，必要时补充免疫球蛋白或联用干扰素以提高机体免疫力5,15。2.2  切实制定预防对策 对医护人员普及院内感染和消毒防范意识，积极治疗原发病，注意观察，及时发现和处理院内感染，尽量缩短住院时间，加强心理对症治疗，合理使用抗生素以及良好的护理4。从源头上杜绝或减少院内肺部感染的发生。2.3  严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作原则 老年患者医院内肺部感染大部分为条件致病菌，主要来源于口咽腔和胃肠道，易通过侵入性治疗操作感染，因此

9、要做到：加强呼吸道治疗器械的消毒。如呼吸机气路管道、湿化瓶、雾化器，湿化器、鼻导管及氧气面罩等应严格消毒，注意观察湿化瓶内的水量温度，温度控制在3234，以充分湿化气道6。消毒后一定要保持干燥，避免污染。加强人工管道的护理。在机械通气患者中要掌握正确的吸痰方法，气管插管、气管切开患者的吸痰用具每人1套，吸痰盘每天更换消毒1次，必要时随时更换。吸痰时使用无菌生理盐水，吸痰管1次1换，不得重复使用。吸痰时严格无菌技术操作，动作应轻快而轻柔，避免损伤气管粘膜。湿化液每日更换1次，气管切口周围皮肤保持清洁、干燥、切口纱布要及时更换16。机械通气的时间不宜过长，换导管不宜过频，拔管前应吸尽鼻咽部和气管内

10、分泌物，以减少机械通气相关性感染的发生。严格无菌操作，严格洗手。洗手是清除病原菌的有效方法，医务人员在接触污染物或感染病人后，手被大量细菌污染，细菌量可多达109cfu/cm29。因此，医务人员为每一患者操作前后须洗手，更换手套后要洗手，以减少交叉感染的发生。有研究表明3，加强医务人员的洗手可减少50%的感染率。2.4  加强病房管理 护理人员在操作中，特别是晨间护理更换床单被褥时动作要轻，不要在病房及病区清点脏被服；患者排泄物要及时清理、消毒；病室内定时通风，特别是晨晚间护理、探视后以及在打扫卫生时须开窗通风，减少空气中细菌的密度，保持空气新鲜；在清洁工作中采用湿式的清扫

11、方法，避免尘土飞扬，并且定期进行消毒。必要时用动态空气消毒机洁净空气；对病房内的空调定期清洗、消毒，可有效减少污染微生物形成的气溶胶在空气中散布；严格限制探视，减少病房内人员过多流动，以免污染空气或带入病原体17，从而降低呼吸系统医院感染的发生。2.5  加强基础护理对长期卧床、体弱的老年患者，要注意躯体清洁、保暖，排痰困难者要定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。鼻饲时适当抬高头部，防止胃部内容物反流入气管。加强口腔护理和清洁卫生，一旦病情允许，尽早下床活动，减少坠积性肺炎的发生13。2.6  合理使用抗生素 要先确定联合用药指

12、征，慎用第三代头孢菌素以保护宿主的厌氧菌群，控制院内感染1。合理使用抗生素原则上是根据药敏、疾病的性质、严重程度、药物的种类、作用范围、毒性选择合理用药。严格控制联合用药的指征，严禁滥用及频繁换药，尽量控制或避免使用预防性药物，因抗生素非但不能预防感染，反而加重医院感染的形成9。掌握给药的方法和用药的时间，以缩短治疗和住院时间，避免造成细菌耐药、菌群失调，增加双重感染的危险。2.7  缩短住院时间 住院时间越长，院内感染发生率愈高，2次院内感染都是发生于住院>30日的患者1，2。因为医院环境实际上是一个多种致病微生物存在的环境，所以缩短住院时间也是降低医院感染的重要环

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