PiCCO血流动力学监测在肺移植患者中的应用

1、 论著 PiCC O 血流动力学监测在肺移植患者中的应用严洁 1 许红阳 1 朱艳红 1 王雁娟 2 梁锋鸣 1 杨挺 1 陈静瑜 31无锡市人 民 医 院 危 重 病 医 学科 (江 苏 无 锡 214002 ; 2无 锡 市 人 民 医 院 麻 醉 科 (江 苏 无 锡214002 ; 3无锡市人民医院肺移植科 (江苏无锡 214002 【 摘要 】 目的 (Pi O 用 。 方法 20S 2肺动脉漂浮导管 (P AC 对术中 6(I T BV I 、 肺动脉嵌顿压 (P AW P (S V , 以及相邻时间点变化值间 (分别用 1 5表示 的相关性 , 并运用 B land 2lt m

2、an 法对两种方法测得的心排指数 (C I 进行一致性检验 。 结果 I T BV I 与 S V I pa 呈正相关 (r =01654, P <0105 , 而 P AW P 与 S V I pa 无显著相关性 (P >0105 。 术中相邻时间点 I T BV I 的变化也与 S V I pa 变化成正相关 (1, r =01621; 2, r =01784; 3, r =01713; 4, r =01740; 5, r = 01747; P 均 <0105 , P AW P 的变化与 S V I pa 变化无明显相关性 (P >0105 。两种方法测得的 C I

3、 平均 偏离度为 (0109±015 L m in -1 m -2, 一致性界限为 (-01891107 L m in -1 m -2。 结论 在肺 移植手术中 Pi CCO 和 P AC 监测心脏前负荷的变化具有较好的相关性 , Pi CCO 能够反映肺移植中血流 动力学的变化 。【 关键词 】 脉搏指示连续心排出量 ; 肺移植 ; 血流动力学He m odynam i c M on itor i n g by Pulse 2I nd i ca ted Con ti n uous Card i a c O utput Ana lysis D ur i n g L ung Tran

4、spl an t a ti on YAN J ie 3, XU Hong 2yang, ZHU Yan 2hong, WAN G Yan 2juan, L I AN G Feng 2m ing, YAN G T ing, CHEN J in 2yu . 3D epart m ent of C ritical Care M edicine, W uxi People s Hospital . W uxi, J iangsu, 214002, ChinaCorresponding A uthor :YAN J ie, E 2m ail:yj east 163. co m【 Abstract 】 O

5、 bjecti ve To exp l ore the he modyna m ic monit oring value of pulse 2indicated continuous cardiac out put (Pi CC O during lung trans p lantati on . M ethods T wenty patients with end 2stage lung disease undergone lung trans p lantati on were enr olled . He modyna m ic states were monit ored by Pi

6、CC O and S wan 2Ganz standard ther modiluti on pul m onary artery catheter (P AC si m ultaneously at six stages thr oughout the study . Changes in the variables were calculated by subtracting the first fr om the second measure ment (1 and s o on(1t o 5 . Results The linear correlati on bet w een int

7、ra 2thoracic bl ood volu me index (I T BV I and str oke volu me index (S V I pa was significant (r =01654, P <0105 , whereas pul m onary artery wedge p ressure (P AW P poorly correlated with S V I pa (P >0105 . Changes in I T BV I correlated with changes in S V I pa(1, r =01621; 2, r =01784; 3

8、, r =01713; 4, r =01740; 5, r =01747; all P <0105 , whereas P AW P failed . The mean bias bet w een C I art and C I pa was (0109±015 L m in -1 m -2; the li m it of agree ment was (-01891107 L m in -1 m -2. Conclusi on s There is good correlati on bet w een the t w o methods of Pi CC O and P

9、AC for reflecting the change of heart p rel oad . Pi CC O is reliable in hemodyna m ic monit oring in patients undergone lung trans p lantati on .【 Key words 】 Pulse 2indicated continuous cardiac out put; Lung trans p lantati on; He modynam ics 肺移植术中血流动力学变化复杂 , 准确监测并 及时有效处理为临床难点之一 。 脉搏指示连续心排 出量 (Pi

10、CCO 除可监测常规血流动力学参数外 , 还 可监测以容积变化反映的心脏前负荷参数的变化 , 通讯作者 :严洁 , E 2mail:yjeast 操作简便易行 , 可及时有效地指导临床危重病患者 的治疗 1, 2。 本研究拟评估 Pi CCO 技术在肺移植术 中的应用 情况 , 并与 S wan 2Ganz 肺 动脉 漂浮 导管 (P AC 比较其反映心脏前负荷参数的有效性 , 以评 价 Pi CCO 技术在肺移植术中的应用价值与意义 。 4 8 1对象与方法一 、 对象20例终末期肺病患者为肺移植受体 , 其中男 14例 , 女 6例 ; 年龄 2265岁 , 平均 (4615±1

11、115 岁 ; 体重 4277kg, 身高 160177c m 。原发病 :COP D 11例 , 肺纤维化 7例 , 硅沉着病 、 肺血管平滑肌瘤病 各 1例 。术 前 心 脏 彩 超 :平 均 肺 动 脉 压 30 50mm Hg (1mm Hg =01133kPa 14例 , 50 80mm Hg 4例 , 大于 80mm Hg 2患者 12例 , 例二 、1. :立有创动脉压监测。 以咪唑安定 01050110mg/kg 、 芬太尼 510g/kg 、 依托咪酯 012014mg/kg 和维 库溴铵 011mg/kg 麻醉诱导后气管插管 , 接 D rug Evta4呼吸机行机械通气

12、, 通气方式选择压力控制方 式。 维持麻醉以丙泊酚 01030105mg kg -1 m in -1及维库溴铵 12g kg -1 m in -1持续静脉泵入及 间断静脉注射芬太尼 。 麻醉后经左侧颈内静脉放置 Pi CCO 专用带温度探头连接管 , 右股动脉穿刺置 Pi CCO 专用带温度探头的压力监测管并接 Pi CCO 监测仪 (4F, P V2014L16A, Pulsi on Medical Syste m s ; 同时右颈内静脉放置 7F 连续温度稀释 S wan 2Ganz 导管 , 并与 CO 的监测系统 (M1205A, Phili p s 相连 接 。 所有输液和输血均经过

13、加温系统进行加温 , 术 中变温毯保温 。 术中根据血流动力学 、 红细胞压积 、 白蛋白水平 、 出血和凝血情况等调整输注速率和 剂量 。2. 观 察 指 标 :在 麻 醉 诱 导 后 开 始 机 械 通 气 (MV 、 单肺通气建立和同侧肺动脉钳夹后第一个 肺植入 (CL1 、 肺再灌注和恢复双肺通气 (REP1 、 单肺通气建立和同侧肺动脉钳夹后第二个肺植入 (CL2 、 肺再灌注和恢复双肺通气 (REP2 和手术结 束 (F IN , 共 6个时间点 (其中单肺移植为 MV 、 CL1、 REP1和 F IN 共 4个时间点 , 分别记录心率 (HR 、 平均动脉压 (MAP 、 中心

14、静脉压 (CVP 、 平 均肺动脉压 (mP A 、 心排指数 (S wan 2Ganz 监测和 Pi CCO 监测分别以 C I pa 和 C I art 表示 、 肺动脉嵌顿 压 (P AW P 、 胸腔内血容量指数 (I T BV I 、 每搏量指 数 (S V I pa 和血管外肺水指数 (E I 等血流动力 录 I T BV I 、 P AW P 和 I (12REP1-CL1; 3=4-CL2; 5=F I N -Pi CCO 每次测定前均两次校正 , 取平均值 。 三 、 统计学处理用 SPSS 13. 0软件进行统计 , 数据以 x ±s 表示 。 采用直线回归分析分

15、别评价 I T BV I 、 P AW P 与 S V I pa 的相关性 , B land 2Ah man 法比较两种方法监测 C I 的 一致性 (一致性界限为平均偏差 ±1196S D , 精确度 可信区间为 95%。其他指标比较采用 t 检验 。 P < 0105为差异有统计学意义 。结 果术中患者的血流动力学情况见表 1。相关性分析显示 I T BV I 与 S V I pa 存在正相关 (r =01654, P <0105 , 线性回归方程为 y =0104x + 61205。 而 P AW P 与 S V I pa 相关性差 (P >0105 , 线

16、性回归方程为 y =012346x +311476, 见图 1和 2。 术中各时间点的 I T BV I 和 S V I pa 也存在正相关性 (P 均 <0105 , 而 P AW P 与 S V I pa 相关性差 (P > 0105 , 见表 2。 对术中相邻时间点的 I T BV I 、 P AW P 的变化分别与 S V I pa 的变化进行相关性分析发现 , I T BV 与 S V I pa 存在正 相关 (P 均 <0105 , 而 P AW P 与 S V I pa 相关性差 (P 均 >0105 , 见表 3。 以 B land 2A lt m an

17、 法 对 术 中 各 时 间 点 C I art 和 C I pa 的一致性分析结果 :C I art 和 C I pa 的平均偏差 为 (0109±015 L m in -1 m -2, 偏差的 95%可信区表 1 术中各时点的血流动力学指标 (x ±s 指标 MV CL1REP1CL2REP2F INHR (bpm 98±9105±133110±12118±173112±15108±18 MAP (mm Hg 80±1565±11375±1461±13372±1

18、5377±14 mP A (mm Hg 35. 5±9. 143. 3±8. 8337. 6±9. 3344. 3±8. 5332. 8±7. 8329. 1±7. 4 C I art (L m in -1 m -2 3. 6±1. 13. 7±1. 14. 5±1. 033. 8±1. 44. 4±1. 44. 7±1. 2 C I pa (L m in -1 m -2 3. 7±1. 23. 5±1. 14. 4±1. 033. 7

19、±1. 44. 2±1. 64. 5±1. 6 S V I pa (mL /m2 32. 9±9. 531. 1±9. 744. 7±18. 1326. 1±8. 3340. 3±12. 641. 6±19. 2 CVP (mm Hg 8. 5±3. 912. 5±4. 5310. 1±4. 114. 4±5. 5313. 8±5. 112. 0±6. 2 P AW P (mm Hg 18. 4±7. 222. 6±8. 93

20、22. 5±10. 024. 1±10. 214. 6±6. 5314. 3±7. 1 I T BV I (mL /m2 719±194662±2663839±1913651±2343832±2633840±255 EVLW I (mL /kg2 13. 1±4. 112. 4±3. 317. 62. 9311. 4±5. 218. 94. 1315. 3±6. 7 注 :与 MV 时间点比较 , 3P <0. 05 5 8 1间为 (-010140

21、1194 L m in -1 m -2。一致性界限为 (-01891107 L m in -1 m -2, 其下限的可信区间为 (-11066-01714 L m in -1 m -2, 上限的可信区间为 (0189411246 L m in -1 m -2。 通过散 点 图 证 实 两 种 方 法 具 有 较 好 的 一 致 性 , 见图 3。表 2 前负荷指标(I T BV 和 P AW P 与 S V I 水平在术中各时点的相关性(r 指标MVCL1REP1CL2REP2F INI T BV I/SV I pa 0. 51730. 47430. 693330. 3P AW P /SV I

22、 pa-0. 0. 注 :3P <0. 表 3 前负荷指标 (I T BV 和 P AW P 与 S V I 水平在术中各时点变化的相关性 (r 指标12345I T BV I/S V I pa 0. 62130. 7843 0. 71330. 74030. 7473P AW P /S V I pa 0. 254 0. 220 -0. 004 0. 065 0. 359 注 :3P <0. 05讨 论肺移植过程中对血流动力学指标 , 尤其是心脏 前负荷参数进行监测十分重要 。 由于在麻醉诱导后 机械通气 、 肺血管钳夹 、 移植肺再灌注等肺移植手术 步骤中往往会伴随血压急剧降低 、

23、 肺动脉压显著增 高等异常 , 。 , 3, 4。因此 , 严密 中并发症的发生 。Pi CCO 是一种全新的脉搏曲线下面积连续心排出量与经肺温度稀释心排出量联合应用的技术 , 近 年来广泛应用于临床血流动力学监测 , 研究显示P AC 和 Pi CCO 技术所测得的参数具有较好的一致性 。 B land 等 5所描述的一致性分析方法是目前进 行比较性研究统计学分析的标准方法 , 分析的最终 目 的 是 明 确 两 种 方 法 是 否 可 以 互 相 替 代 。 W era watganon 等6用 B land 2A lt m an 法对 I CU 危重症患者 P AC 及 Pi CCO 法

24、测得的 CO 进行了比较 , 结果 两 种 方 法 相 关 性 达 0. 97, 平 均 偏 差 仅 为 0146L /min 。 Della Rocca 等7在肺移植手术过程中将 Pi CCO 的单次 CO 和连续 CO 与改良 S wan 2Ganz 导管的单次和连续 CO 进行了详细地比较 , 结果提 示无论是单次 CO 还是连续的 CO 都与 S wan 2Ganz 导管得到的 CO 间保持了很好的相关性 , 而与 S wan 2Ganz 导管相比 Pi CCO 创伤更小 , 操作更简便 。本研 究中肺移植术患者 C I art 与 C I pa 具有较好的一致 性 , 与此前结果一致

25、 。可见在肺移植患者中 , P AC 与 Pi CCO 两种技术对血流动力学的监测具有较好 的相关性 , Pi CCO 可用于肺移植术中的连续监测 。P AC 是目前肺移植血流动力学监测的常规手 段之一 , 对术中平均肺动脉压等指标的监测发挥重 要的作用 。 但是 P AC 并不能直接反映机体容量状 态 , 而是通过 P AW P 等代表右室舒张末期压力的指 标来间 接 反 映 右 室 舒 张 末 期 容 积 , 即 左 心 前 负 荷 8, 9。 由于 P AW P 易受机械通气时胸腔内压力变 化 、 心脏瓣膜功能 、 心肌顺应性等因素影响 , 往往并不可靠 10。 在肺移植患者中肺动脉高压

26、十分常见 , 本研究中多数患者术前存在中重度的肺动脉高压 , 肺动脉高压常导致三尖瓣反流 、 右心功能失调 , 显然 P AW P 在肺移植中作为评价前负荷指标的准确性值 得怀疑 。 Kumar 等 10对健康志愿者的研究发现 , P AW P 并不能反映心室舒张末期容积及其变化 。对 681心脏术后患者的研究也提示 P AW P 与容量指标并 没有 明 显 的 相 关 性 11。本 研 究 中 肺 移 植 患 者 P AW P 与 S V I 相关性较低 , 这与此前的研究结果一 致 。 因此 , 在肺移植中 P AW P 并不能准确反映心脏 前负荷 。Pi CCO 作为新的血流动力学监测手

27、段 , 为临床 提供了以容量参数 (如 I T BV I 来直接反映肺移植术 中循环血容量状态的方法 。 I T BV I 目前被认为是反 映心脏前负荷的敏感指标 , 它是以胸腔血容量来直 接反映心脏的前负荷 。荷的真实情况 等 研究了不同 PEEP 水平导致胸腔内压力增高时 , I T BV 和左室舒张末容 积 (LVEDV 的关系 , 结果 I T BV 与 LVE DV 保持了较 好的相关性 。 Reuter 等 14对 20例机械通气的心脏 术后患者进行容量负荷试验 , 测定其前后的 C I 、 P AW P 和 I T BV I, 结果显示 I T BV I 与 C I 有显著的相

28、关性 , 而 P AW P 与 C I 无明显相关性 , 说明 I T BV I 用于评价心脏对容量负荷的反应优于 P AW P 。此 外 , 对冠脉搭桥和肝移植手术患者的研究均提示 I T BV I 比 P AW P 能 更 可 靠 地 反 映 心 脏 前 负 荷 变 化 15, 16。 但是目前肺移植中 I T BV I 与 S V I 的相关 性研究报道极少 。 本实验通过对 I T BV I 和 S V I pa(1 、 2、 3、 4及 5相关性的研究以及手术各阶段中 I T BV I 和 S V I pa (MV 、 CL1、 REP1、 CL2、 REP2及 F IN 的相关性分

29、析 , 结果提示在肺移植中 I T BV I 与 S V I 有较好的相关性 。 可见 , I T BV I 在肺移植患者前 负荷监测中有着重要作用 。综上所述 , Pi CCO 是一种新的血流动力学监测 手段 , 它不同于传统的压力监测方式 , 为我们提供了 以容量参数来直接反映循环血容量状态的监测方 法 , 对肺移植过程中血流动力学监测具有较好的应 用价值 。参 考 文 献1SanderM , von Hey mann C, Foer A, et al . Pulse cont our analysis after nor mother m ic cardi opul m onary by

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