朝阳科技大学学生健康检查纪录表概要

1、朝陽科技大學學生健康檢查紀錄表（乙表）Chaoyang University of Technology - Student Health Examination Record （Form B）檢查日期 Date of Examination :年 Year/月 Motli/日 Day各欄內資料靖詳細填寫有各項所指情況者請在“口打或在”_”內填寫（Please fill in the following information and check where indicated.）基本資料 Basic Data姐名Name :性別 Gender：男 Male 女 Female生日 Date o

2、f Birth :年 Year/月 Moth/日 Day學號 Student ID :.國轄 Nationality :居留證或護照號碼ID or Passport No.：申济就談身份：LZ 學士 班生 College student碩博士 班生 Graduate student交換學生 Exchange studentApplying Identity 其他 Others 系所 Department :年級Year :班級Class :電話 Tel. No.:手機 Cell phone No.:電子郵件信箱E-mail Address :個人過去病史 Personal Medical Hi

3、ston*結核病Tuberculosis有Yes否No11.糖尿病Diabetes mellitis有Yesu否No心瞼病 Heart disease有Yes否No12.癌症Cancer有Yes【否No肝炎Hepatitis有Yes否No13.精神疾病Psychiatric disorders有Yes否No氣喘Asthma有Yes否No14.瘧疾Malaria有Yes否No腎臟病 Kidney disease有Yes否No15.登革熱 Dengue Fever有YesU否No癲癇Epilepsy有Yes否No16.重大手術Major surgery （名稱 Reason）:紅斑性狼瘡Syste

4、mic lupus erythematosus有Yes否No17.藥物過敏Drug allergy （名稱 Drugname ）:血友病 Hemophilia有Yes否No1&食物過敏Food allergy （名稱 Item name）-蠶豆症G6PD deficiency有Yes否No19.其他Others :關節炎Arthritis有Yes否No您是否曾患過下列疾病 Have you ever had following diseases :1.2.3.4.5.6.7.過去一年健康狀況 Health condition for the last yearI 睦眠習慣 Sleepi

5、ng :平均毎日睡眠時數 Average hours of Sleep :小時 hours per night 厂失眠 insomnia2早餐習慣Breakfast :匸每天吃every day丨1偶爾吃sometimes 經常不吃No3運動習慣Exercise : 規則運動Regular : a.平均每週運動3次 exercise 3 times per week in average b.毎次運動30分銭 each exercise lasts for 30 minutes 未規則運動Not regular4吸菸習慣 Smoking :未曾 Never 丨 I有 Yes，平均一天 In a

6、verage支 cigarettes per day5喝酒習慣 Alcohol :厂1 未曾 Never 丨有 Yes，平均毎次 In averagecc each time6嚼檳榔習慣 Habits of betel nut chewing : 未曾 Never 有 Yes > 平均一天 In average 約 about顆 nuts per day7常覺得焦慮x憂慮嗎？ Do you feel anxious ?匚很少或沒有Rarely or Never 偶爾sometimes 時often& 常覺得胸悶嗎？ Do you feel tightness on your ch

7、est ? 很少或沒有 Rarely or Never 偶爾 sometimes 時 often 9常覺得胃痛嗎？ Do you have stomachaches ? 很少或沒有 Rarely or Never 二偶爾 sometimes 時常 often 10.常覺得頭痛嗎？ Do you have headaches ? 很少或沒有 Rarely or Never 偶爾 sometimes 時oftenII 有無經痛？(女生回答)Do you feel uncomfortable during menstruation ? (for girls only) ： C 未曾 Never 有

8、Yes身 It 檢查 Physical Examinations身高Height :公分cm社重Weight :公斤kg血壓 Blood Pressure :/毫米汞柱 mmHg脈搏 Pulse Rate :次/分 times/min& R :矯正 Corrected :右R :祝刀 visual Acuity 裸祝 uncorrecteu "徂L：左L：辨色力 Color Differentiation : 正常 Normal 二異常 Abnormalo 腔 Oral Cavity :頭頸部 Head & Neck :肺部Lungs ：心臓Heart :月复咅卩Ab

9、domen :肌肉、骨、關節 Muscles/Bones/Joints :精神狀況 Mental status :皮膚 Skin :漢生病 Hansen's disease正常 Normal 異常 Abnormal其他 Others :實驗室檢查 Laboratory Examinations血型 Blood Type :紅血球數RBC :M/plB型肝炎抗原HBsAg4白血球數WBC :K.jiL平均血球容積MCV：nn?B型肝炎抗磁Anti-HBs Ab血紅素HB :g/dL血小板數PLT：KjiL肝功能SGOT :U/L肌酸肝 Creatinine :mg/dL總膽固 T-cho

10、lesterol:mg/dL肝功能SGPT :U/L尿液 Urine 尿蛋白 Protein :mg/dL尿糖Sugar :尿潛血 Occult Blood ：尿酸：mg/d胸部 X 光限大片 Chest X-Ray Standard Film Only :梅毒檢驗VDRL :HIV 血清學檢査 AniHIV Antibody exam :腸內寄生蟲含痢疾阿米巴等原蟲 IM更檢查 Stool examination for parasites includes Entameba histolytica etc.:麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢驗報告(proof of positive Measles and Rubella antibody titers): 麻疹抗體 Measles antibody titers陽性(Positive) 陰性(Negative)德國麻疹抗體 Rubella antibody titers陽性(Positive) 陰性(Negative)總抨及建議 Comments and Suggestions :書師簽章 Doctor's signanire :檢查日期 Date of health exam :年 Year/月