临床助理医师知识点——头痛

1、临床助理医师知识点头痛头痛（headache）是最常见的症状之一，一般泛指头部上半部至枕下部（发际以上）范围内的疼痛。其病因及分类十分复杂，临床上往往缺乏客观体征，给医师的诊断和治疗造成困难，且有些严重的疾患常常是以头痛为首发症状。因此，详细的病史采集、体格检查及正确的临床思维十分重要。一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点1年龄 典型偏头痛一般在青春期，常可伴有先兆，如闪光等；丛集性头痛多在3050岁；动脉硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛，往往年龄偏大。2起病 急性头痛首先考虑颅内感染和蛛网膜下腔出血，头痛往往很剧烈；丛集性头痛和偏头痛等起病较急；而颅内占位性病变所致头痛一般缓慢起病，逐渐

2、加重，常常伴有恶心、呕吐。3部位 偏头痛常为一侧或双侧颞部搏动性头痛；眼部疾患所致头痛以前额部多见；而脑膜炎和枕大神经性头痛以后枕部常见。4性质 偏头痛的性质常常为跳痛、胀痛；颞动脉炎性头痛为持续性搏动痛，伴有烧灼感；而肿瘤所致头痛开始为间歇性钝痛，逐步演变成持续性胀痛；描述为重压感或紧箍感的头痛，往往是肌紧张性头痛的表现。5头颅外伤史 头颅外伤后往往有急性头痛，可伴有神经系统体征，亦可以出现外伤后慢陛头痛而无肯定体征。6与月经周期或停经的关系 许多妇女月经前后或者停经后由于内分泌紊乱，常常出现头痛。（二）体格检查重点1头颅检查（1）有无颅骨内陷、头皮血肿及局部压痛。（2）头面部各鼻窦投射区是

3、否有压痛。（3）双颞部是否有压痛。上述检查的目的是了解颅骨、头皮和鼻窦等是否有病变。颞部压痛往往提示有颞动脉炎可能。2眼部检查（1）屈光不正往往是儿童头痛的常见原因。（2）结膜炎、角膜炎常有眼部疼痛，并放射至前额部，引起前额部疼痛。（3）青光眼是头痛重要且严重病因，如有怀疑时，询问有否虹视并须测量眼压。（4）眶部组织炎症可造成剧烈头痛并向额部放射，双眼突出，有压痛。（5）视乳头水肿，要注意是否存在颅内高压可能。3神经系统检查（1）视力突然下降，要注意是否有视神经炎所致头痛。（2）有局限性体征时，提示有颅内病变，要高度重视，往往存在较严重的病因。如：脑膜刺激征，提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎等；一侧

4、动眼神经麻痹，眼睑下垂，可能有动脉瘤；逐渐出现一侧肢体无力者，有脑瘤可能。（3）突发精神症状伴肢体抽搐，要注意脑炎可能。4血压检查 血压增高或波动较大，头痛往往是一个显著症状。5体位影响 体位改变引起头痛，往往是低颅压（腰穿后常见）所致，表现为坐起时头痛加剧，躺下后改善。需要特别说明的是临床常见的头痛患者，体格检查时往往无阳性发现，一旦遗漏阳性体征，往往会造成误诊，贻误诊断和治疗，造成严重后果。（三）实验室及辅助检查1必须要做的检查（1）有感染史患者，必须做血常规、脑电图（EEG）检查。（2）有外伤史者，必须摄头颅X线片或头颅CT。（3）有长期头痛病史、持续加重者，要做头颅CT、MRI，查明是

5、否有颅内占位病变。2应选择做的检查（1）疑有颅内感染者，应行腰穿，做脑脊液检查。（2）疑有颈椎病者，摄颈椎X线片。（3）疑有头痛性癫痫者，应做脑电图。（4）脑电图检查，对癫痫性头痛的诊断，具有决定性意义。二、思维程序第一步 头痛是何种性质?头痛是一个很笼统的名称，各患者反映头痛症状同实际情况很可能不同。明确患者头痛症状的实际性质是诊断头痛的第一步，详细的病史采集是完成第一步的保障。如是发作性还是持续性，足剧痛还是钝痛，是否与月经有关等。第二步 是何部位头痛?不同部位的头痛与头痛鉴别诊断密切相关。如枕大神经痛局限于后枕部；偏头痛以一侧或双侧颞部多见；高颅压以全头痛多见。头痛大体分为头面部病变和全

6、身性病变引起，其中头面部又可分颅内、颅外病变两个方面。思维程序上，首先考虑神经科范围各种颅内病变；其次，考虑属眼、耳鼻科范围的颅外病变。全身性疾病：如高血压病、缺氧、月经紊乱或停经、全身感染、大量饮酒、贫血、精神因素、某些药物的戒断、滥用镇痛片等。颅外疾病：鼻窦炎、青光眼、屈光不正；头面部疾病；颅内疾病：肿瘤、感染、脑血管病。第三步 是原发性头痛还是继发性头痛?继发性头痛是指有明确病因，且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛，主要包括：颅内占位性病变、脑血管病、颅内感染性头痛、颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。其他无明确病因及神经系统阳性特征者，称为原发性头痛，主要包括偏头痛、紧张性头痛及精神性头痛或称

7、官能性头痛。临床上绝大部分头痛属原发性头痛，继发性头痛所占比例很少，但从疾病的严重后果考虑，这些相对较少的头痛却不容忽视。第四步 如何处理?1明确病因，针对病因治疗。2偏头痛的治疗（1）颅外动脉收缩药物，如麦角胺，必须在头痛开始发作时服用。（2）5一羟色胺拮抗剂及受体激动剂，如苯噻啶、英铭格（sumatriptan）。（3）钙拮抗剂，如尼莫地平。（4）受体阻滞剂，如普萘洛尔等。3精神性头痛的治疗 对一部分由于精神因素所致的慢性头痛，可使用抗抑郁药物。三、常见引起头痛的疾病的特点（一）脑炎 脑炎是指脑的实质发生炎症改变。脑炎发生头痛的原因主要是与急性期高热时脑血流量增加及病原体所产生的毒素导致脑

8、血管扩张及对脑血管的刺激有关。此外，与脑部肿胀时使颅内压增高亦有关。脑炎多由病毒引起，如流行性乙型脑炎、散发性脑炎、单纯疱疹性病毒脑炎、森林脑炎等。其临床表现共同的特点是：起病较急、高热、头痛、恶心、呕吐、记忆力减退、抽搐、精神异常、神志障碍等。头痛较为剧烈，多为全头部痛，呈跳动性，可发生脑神经损害及脑膜刺激征及锥体束征，亦可发生瘫痪。（二）脑膜炎 脑膜炎主要的炎症病变在脑膜，当然脑实质也会有不同程度的受损。致病微生物有细菌，如结核性脑膜炎、急性化脓性脑膜炎、肺炎球菌脑膜炎、金黄色葡萄球菌脑膜炎等。常见的引起病毒性脑膜炎的病毒有柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒等。真菌性脑膜炎

9、常见的致病真菌有新型隐球菌、念珠菌、组织胞质菌、毛霉菌、曲霉菌等。其临床表现除发热、头痛、恶心、呕吐、神志改变外，其共同的突出的特点为颈项强直。其鉴别诊断主要靠脑脊液的检查。（三）脑出血 为急性脑实质内动脉出血，继发颅内压升高和颅内神经系统受累的临床表现。发病年龄多在5060岁，大部分由高血压、脑动脉硬化引起。50的患者有头痛、眩晕的前驱症状。起病多突然，因大量的血进入脑实质，故出现急性颅内压升高。如头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍，甚至昏迷。因累及内囊，故可发生“三偏征”。若为脑桥原发出血，可发生高热、瞳孔针尖样缩小，出现交叉瘫痪。若为小脑出血，常表现为一侧枕部剧烈头痛、眩晕、共济失调、

10、四肢瘫痪等，易发生脑疝。（四）脑外伤 脑外伤常见者有脑震荡、脑挫裂伤。1脑震荡 是脑部最轻的一种损伤。头部受伤后立即出现意识障碍，轻者为神志恍惚，重者可致昏迷。持续时间从几秒钟到几分钟。常不能记忆当时受伤的情况，对诊断本病很有帮助。醒后常有头痛、恶心、呕吐。脑震荡病理解剖无明显的改变，其发生意识障碍的原因主要是因为脑干的网状结构受损。2脑挫裂伤 头部受伤后，造成脑组织器质性损害，即脑挫裂伤。轻型，与脑震荡相似，但昏迷时间较长，十几分钟到几小时。头痛较重，呕吐也较明显；中型，昏迷可持续几天，头痛及呕吐亦较剧烈，可出现神经系统定位体征、脑膜刺激征；重型，昏迷持续时间更久，眼球固定，有明显颅内压升高

11、的表现。脑挫裂伤的主要病理改变为脑组织出血、水肿、坏死，软脑膜、血管及脑组织可有破裂。脑挫裂伤者的脑脊液压力高并含有红细胞。头痛在患者清醒后出现，同时可伴有头晕。产生的原因是蛛网膜下腔出血及不同程度的脑水肿所致，多呈钝痛、胀痛、跳痛等。头痛多在伤后第一周最重。（五）高血压病 本病见于高血压患者，由于动脉压突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。急骤起病，病情发展非常迅速。临床可见动脉压升高，平均动脉压常在150200mmHg，颅内压增高，意识障碍，癫痫发作，阵发性呼吸困难。（六）脑肿瘤 颅内肿瘤习称脑瘤，患病率为3210万，分为原发性与继发性。脑

12、瘤病因尚不清楚。成人脑瘤占全身肿瘤总数的2，儿童占7，以成人多见。临床表现多式多样。通常将颅内肿瘤的症状归纳为颅内压增高（如头痛、呕吐）和神经定位症状（如肌力减退、癫痫）两方面，有时可出现内分泌与周身症状。治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、中医药治疗和免疫治疗等。（七）蛛网膜下腔出血 其特点为：突然发生剧烈的爆炸样头痛，伴呕吐、短暂的不同程度的意识障碍；检查有脑膜刺激征而无神经定位体征；脑脊液早期呈均匀血色，含有大量红细胞，压力增高，后期呈黄色；CT检查见脑池、脑沟、外侧裂等有高密度的血液；DSA或脑血管造影等可发现动脉瘤或动静脉畸形。（八）流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎期症状多与

13、败血症期症状同时出现，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，可出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，患者可有谵妄、神志障碍及抽搐。患者通常在25日进入恢复期。（九）流行性乙型脑炎 是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病。经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童，临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征，极期：病程第4l0天，头痛加剧，自好睡、昏睡至昏迷，惊厥或抽搐，肢体瘫痪或僵直，有脑膜刺激征及颅内压增高表现，深度昏迷患者可发生呼吸衰竭。颅内病变部位不同还可出现相应神经系统症状和体征，此期持续10天左右。（十）囊虫病 囊虫病是最常见的累及脑组织的寄生虫病之一，以