氪激光周边虹膜成形联合Nd：YAG激光虹膜切开术治疗急性闭角

1、氪激光周边虹膜成形联合氪激光周边虹膜成形联合 NdNd：YAGYAG 激光虹膜切开术激光虹膜切开术治疗急性闭角型青光眼的评估治疗急性闭角型青光眼的评估作者：伍海建 张龄洁 辛勤辉 管涛 作者单位：318000 浙江台州市立医院【关键词】【关键词】 氪氪 虹膜虹膜 NdNd：YAGYAG 闭角型青光眼闭角型青光眼急性闭角型青光眼的急性发作期是眼科急诊1，临床治疗应在最短的时间内降低眼压，开放前房角，挽救视功能。但部分患者经综合药物降眼压治疗后仍无法控制眼压。作者自 2005 年 1 月至 2006 年 7 月对部分患者施行氪激光周边虹膜成形术联合 Nd：YAG 激光虹膜切开术，疗效满意，报道如下

2、。1 临床资料1.1 一般资料30 例患者中男 12 例，女 18 例;年龄 5082 岁，平均 66 岁。急性发作 424h 就诊。眼压 4070mmHg、其中 4050mmHg 19 例、5060mmHg 8例、60mmHg 3 例，经全身及局部药物治疗，眼压部分下降，但均未降至正常范围，其中 3040mmHg 23 例、4050mmHg 5 例、50mmHg 2 例。房角镜检查：房角关闭2 个象限：其中 23 个象限 25 例，3 个象限 5 例，无房角全关闭患者。药物治疗后房角无明显改变。超声生物显微镜(UBM)检查：30 例虹膜膨隆，根部与巩膜突相贴范围2 个象限，未关闭象限虹膜根部

3、与角膜成裂隙状。角膜检查：所有患者角膜均有较明显水肿;药物治疗后 16 例角膜轻度水肿;8 例角膜中度水肿，但可见虹膜及房角;仅 6 例存在严重角膜水肿。所有患者均行激光前后视力、眼压、房角镜、UBM 检查。1.2 方法(1)周边虹膜成形术:术前予真瑞眼药水滴眼，1 次/10min，共 4 次，然后使用爱尔卡因表面麻醉。如角膜水肿明显，可适当予 50%葡萄糖滴眼。放置Abraham 角膜接触镜，使用科以人多波长氪激光仪，进行虹膜根部 360光凝，光凝斑直径 500um，尽量靠近虹膜周边部且 2 个光斑间隔 12 个光斑距离，能量 300400mw，曝光时间为 0.3s，治疗过程中调整能量，以光

4、斑周围虹膜出现收缩为度,忌产生气泡及色素逸出，光凝斑为 2436 个点，术后应用噻吗心安眼药水 2 次/d，典必殊眼药水 6 次/d，连用 35d。(2)Nd：YAG 激光虹膜切开术: 35d 后，青光眼急性发作缓解后，再使用氪绿激光在激光虹膜成形处选择鼻上及颞上虹膜相对薄处集中击射 10 个点左右，激光参数：光斑直径200um、能量 350400mw、曝光时间 0.3s，然后 Nd：YAG 激光以较高能量 5mJ击射 210 次单脉冲作虹膜切开，虹膜击穿后以较低能量修整虹膜边缘，虹膜孔的直径以 200300um 为好，术后继续给予噻吗心安眼药水 2 次/d、典必殊眼药水 6 次/d，1 周后

5、停药。1.3 观察指标联合激光治疗前的视力、眼压、房角形态和联合激光治疗术后 2h、1d、1周、1 个月、1 年的视力、眼压、前房角变化以及激光术后反应进行观察。术后随访时间 1 年。2 结果2.1 术前视力指数0.04 7 例、0.060.08 8 例、0.10.2 15 例，术后第 1 天视力 0.050.1 8 例、0.20.4 20 例、0.50.7 2 例，术后 1 周0.050.1 4 例、0.20.4 21 例、0.50.7 5 例，术后 1 个月 0.050.1 3例、0.20.4 22 例、0.50.7 5 例;术后 1 年 0.050.1 5 例、0.20.4 19例、0.

6、50.7 6 例。术后视力均有改善。2.2 激光术前眼压为 3065mmHg、平均(4815.11)mmHg，术后 2h 眼压为1032mmHg、平均(18.45.2)mmHg，下降(309.8)mmHg;术后第 1 天眼压1226mmHg、平均(185.88)mmHg，下降(309.8)mmHg;术后第 1 周眼压 1325mmHg、平均(185.72)mmHg ;术后 1 个月眼压 1426mmHg、平均(195.72)mmHg，随访 1 年眼压 1224mmHg、平均(185.72)mmHg。2.3 静态下房角镜检查术前 30 例虹膜周边部与小梁相贴，房角暂时关闭。术后功能小梁可见范围均

7、180，虹膜根部组织远离小梁网; UBM 检查：术前全组 30 例虹膜膨隆，根部与巩膜突相贴，术后虹膜膨隆平坦，根部与巩膜突远离且虹膜根部变薄，前房角开放均2 个象限，其中3 个象限开放为 25 例，4 个象限房角均开放为 11例。2.4 术后并发症术后 1 周均有不同程度的前房闪辉及轻度瞳孔变形，暂时性高眼压、角膜损伤、前房出血等并发症。3 讨论急性闭角型青光眼或急性房角关闭是由于瞳孔阻滞，导致前后房压力失衡，后房压力大于前房，推虹膜根部向前贴附于巩膜突，前房角迅速广泛的关闭使房水排出受阻致眼压升高。急性闭角型青光眼的急性发作期治疗的关键在于最短时间内降低眼压，解除瞳孔阻滞，尽早使关闭的房角

8、重新开放从而挽救视力。常用的处理措施行药物、缩瞳、高渗剂等治疗，一部分患者经药物治疗后眼压控制，控制后如房角前粘连2 个象限，虹膜根部变薄而平直，虹膜根部远离巩膜突。房角镜检查显示房角增宽，静态下小梁网可见范围180，这表明激光周边虹膜成形术有效改善了周边虹膜拥挤状态，阻止房角关闭。但周边虹膜成形术并不能消除瞳孔阻滞，相当一部分患者因相对瞳孔阻滞因素存在，而使前后房重新出现压力差，周边虹膜向前膨隆不能消失，再次阻塞前房角而使眼压升高。因此激光周边虹膜成形术后眼压控制后及时解除瞳孔阻滞至关重要，解除瞳孔阻滞的目的是使房水直接快捷流向前房，平衡前后房压力差，解除因阻滞造成的虹膜膨隆和房角阻塞。临床

9、上原先通常采取周边虹膜切除术，但术后存在眼压升高，前房出血，白内障形成等并发症。自从 Nd：YAG 激光应用于临床后，因其比手术虹膜切除更安全，术后恢复快，逐渐替代虹膜切除术。激光周边虹膜成形术中所需能量参数较低，因此对于急性闭角型青光眼发作存在角膜水肿时，该激光通过水肿的角膜到达虹膜的能量可完成房角成形，使房角开放，前房加深，眼压下降，缓解闭角型青光眼的急性发作。也为进一步作 Nd：YAG 激光虹膜切开术提供可能，(1)Nd：YAG 激光虹膜切开术不适合有角膜水肿以及浅前房患者，(2)激光周边虹膜成形术后使 Nd：YAG 激光虹膜切开术中所需能量减少，出血概率减少，色素播撒少4。从闭角型青光

10、眼发病机制中可以知道激光周边虹膜成形术治疗单纯非瞳孔阻滞型房角关闭有效，而 Nd：YAG 激光虹膜切开术对于治疗存在相对瞳孔阻滞急性闭角型青光眼有效，因此二者联合应用可解除单纯瞳孔阻滞 、单纯非瞳孔阻滞及多种机制共存因素作用5，达到解除多种前房角关闭机制的目的。由于急性闭角型青光眼急性发作时，前房较浅，角膜水肿较明显，行以上2 种激光治疗时可出现虹膜炎症反应、前房出血、角膜内皮灼伤及暂时性眼压升高等并发症，但这些并发症较轻，一般可自行恢复。本组治疗结果表明激光周边虹膜成形术和 Nd：YAG 激光虹膜切开术联合应用，可及时有效地终止急性闭角型青光眼发作，防止产生永久性周边虹膜前粘连，避免滤过性手术，是治疗急性闭角型青光眼一种安全有效的方法。【参考文献】1 张舒心，刘磊. 青光眼治疗学. 北京：人民卫生出版社，1998.57.2 周文炳. 临床青光眼. 北京：人民卫生出版社，2000.421428.3 Sassani JW，Ritch R，McCormick S， et al.HISTOPATHOLOGY ofargon laser peripheral iridoplasty.Ophthalmic Surg, 1993, 24: 74