抗菌药物概论课件

1、抗菌药物概论 化学治疗学（chemotherapy, 化疗） 机体、抗菌药、病原微生物的相互关系 常用术语 ）抗菌谱： 抗菌范围 ）抗菌活性： 药物抑制或杀灭微生物的能力。 ）最低抑菌浓度； 最低杀菌浓度 ） 抑菌药 ； 杀菌药； ）化疗指数：LD50和ED50之比； ）抗生素后效应抗菌药物概论 抗叶酸代谢 抑制细菌细胞壁合成 胞浆内粘肽前体的形成 胞浆膜阶段粘肽合成 胞浆外交叉联接过程 影响胞浆膜通透性 抑制蛋白质合成 抑制核酸代谢抗菌药物概论 产生灭活酶 水解酶；钝化酶（合成酶） 改变胞浆膜通透性 细胞内靶位结构改变 其它： PABA增多抗菌药物概论 联合应用的意义 协同作用； 减少耐药；

2、 扩大抗菌范围； 减少毒性 联合应用的指征 病原体未明的严重感染； 单一药物不能控制的严重混合感染；感染性心内膜炎，败血症； 长期用药细菌有可能产生耐药者； 减少药物毒性反应； 联合用药可能产生结果 无关； 相加； 协同； 拮抗；抗菌药物概论- -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PGPG 提要提要 了解本类抗生素的基本化学结构特点及本类抗生素目前发展的概况。 2. 掌握青霉素掌握青霉素 G G 的理化性质与应用中有关的注意事项；青霉素的理化性质与应用中有关的注意事项；青霉素 G G 的效价单的效价单位。位。3. 掌握青霉素掌握青霉素 G G 的抗菌作用性质与抗菌谱；理解其抗菌机制及其的抗菌作用性质

3、与抗菌谱；理解其抗菌机制及其与抗菌与抗菌作用的关系和对人体毒性的关系。金黄色葡萄球菌能产生青霉素酶，此作用的关系和对人体毒性的关系。金黄色葡萄球菌能产生青霉素酶，此酶可将青霉素主核的内酰胺环打开使之灭活，这是此类细菌对青霉素产酶可将青霉素主核的内酰胺环打开使之灭活，这是此类细菌对青霉素产生抗药性的原因。生抗药性的原因。4.青霉素 G 不作口服用的原因是不耐酸。理解其吸收后的体内分布及经肾排泄等特点与其作用时间和临床应用的关系。了解几种可延长青霉素G 作用时间的制剂及其应用。 掌握青霉素掌握青霉素 G G 对各种敏感菌感染的临床应用。对各种敏感菌感染的临床应用。掌握青霉素掌握青霉素引起的过敏反应

4、引起的过敏反应的严重性及表现形式。过敏性休克的主要症状与预防措施的严重性及表现形式。过敏性休克的主要症状与预防措施。青霉素 G 毒性很低，化疗指数很大，了解过敏反应以外的不良反应。抗菌药物概论 -内酰胺类抗生素分类 青霉素类； 天然青霉素（PG） 半合成青霉素 耐酸青霉素( 苯氧乙基青霉素） 耐酶青霉素（苯唑西林、邻氯西林、双氯西林） 广谱青霉素 抗绿脓杆菌广谱青霉素 头孢菌素类（分为三代）;抗菌药物概论 抑制胞壁粘肽合成酶，阻碍粘肽合成 -内酰胺环与MNAc五肽的最后二肽（D-丙-D-丙）立体构型似，可选择性与转肽酶（肽合成酶，PBPs）结合阻碍粘肽的交叉联结。 触发细菌自溶酶活性抗菌药物概

5、论 药物透过G+菌胞壁或G-菌脂蛋白外膜的难易。 药物对-内酰胺酶的稳定性 药物对靶位PBPs的亲和性抗菌药物概论 细菌产生-内酰胺酶 耐酶的药物与酶结合不能进入菌体 PBPs的改变 胞壁或外膜通透性改变，影响药物进入 细菌缺少自溶酶抗菌药物概论 体内过程 口服吸收差，注射给药，大部份原形肾脏排泄。 抗菌作用: G+球菌、G+杆菌、G-球菌、螺旋体、放线菌有效。敏感菌引起感染作首选。 临床应用：敏感菌引起感染常作首选药。 不良反应：局部刺激，过敏反应（AST）抗菌药物概论半半合合成成青青霉霉素素学学习习提提要要了解半合成抗生素的概念。半合成青霉素主要有抗青霉素酶青霉素和广谱青霉素两大类。2掌握

6、抗菌特点和主要用途。注意它们的体内过程特点与给药途径。广谱青霉素的特点是抗菌谱广、能耐酸而不耐青霉素酶。注意氨苄青霉素对 G+及 G-菌均有效，但对绿脓杆菌无效；而羧苄青霉素和呋苄青霉素等则对绿脓杆菌也有效。要注意所有半合成青霉素皆与青霉素 G 有交叉过敏性。抗菌药物概论 耐酶青霉素 包括：异恶唑类青霉素（苯唑西林、邻氯西 林、双氯西林） 特点：耐酸， 耐酶 应用：耐青霉素的金葡菌感染 广谱青霉素（氨基青霉素类） 特点：耐酸，不 耐酶，广谱、对绿脓杆菌无效 抗绿脓杆菌广谱青霉素 特点：不耐酸，不 耐酶，广谱、对绿脓杆菌有效抗菌药物概论头头孢孢菌菌素素类类及及其其它它学学习习提提要要1掌握半合成

7、头孢菌素类的发展概况，掌握第一代至第三代产品的抗菌特点，临床应用与主要不良反应。2了解其它内酰胺类的发展近况及内酰胺酶抑制剂的作用特点。抗菌药物概论 第1代头孢菌素：头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄 特点：对G+菌较强；-内酰胺酶较差；有肾毒性； 第2代头孢菌素：头孢孟多、头怨呋辛、头孢克洛 特点：对G+菌，G-菌均有效，对绿脓杆菌无效；-内酰胺酶较稳定； 肾毒性低； 第3代头孢菌素：噻肟头孢、头孢哌酮、头孢他定 特点：对G+菌，G-菌均有效，对绿脓杆菌有效；-内酰胺酶较高稳定性；基本无 肾毒性；抗菌药物概论 硫霉素类（亚胺培南，imipenem） 特点：高效，广谱，耐酶；与肽酶抑制剂西司他丁合用

8、 噻肟单酰胺菌素（氨曲南） 特点：G-作用强，耐酶，低毒，与PG无交叉过敏 羟羧氧酰胺菌素（莫沙酰胺） 特点：与噻肟头孢似 -内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦）抗菌药物概论大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素及及其其它它提提要要大环内脂类抗生素的主要代表是红霉素；除此外，尚有麦迪霉素和螺旋霉素等。掌握红霉素的抗菌作用特点及其抗菌机制。注意其抗菌谱与青霉素G 者的异同及主要应用；其体内过程特点及主要不良反应。掌握红霉素的主要制剂及作用特点。了解麦迪霉素与螺旋霉素等的作用特点。林可霉素与克林霉素的抗菌作用与体内过程特点；克林霉素与林可霉素比较，其优点所在以及主要应用和主要不良反应。了解万古霉素的抗菌作

9、用特点，主要用途及不良反应。抗菌药物概论 药物：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素 红霉素（erythromycin） 体内过程：不耐酸，分布广、不易透过血脑屏障，碱性环境中抗菌活性强、经胆汁排泄。 抗菌机制：作用于50S亚基，可能与P位结合，抑制转肽作用及mRNA移位。 抗菌谱：对G+较PG弱，G-杆菌（百日咳杆菌、流感杆菌、布氏杆菌、军团菌、空肠弯曲杆菌）肺炎支原体、沙眼衣原体、螺旋体有效。 不良反应：局部刺激/过敏反应抗菌药物概论 体内过程：骨组织及其它组织、体液中药物浓度高， 不易透过血脑屏障 抗菌机制：与红霉素似 抗菌谱：对G+菌（包括耐青霉素金葡菌），多数厌氧菌、肺炎支

10、原体有效。 临床应用：一般不首选。用于敏感菌引起的骨髓炎，呼吸系、泌尿系感染 不良反应 ： 胃肠反应，假膜性肠炎抗菌药物概论 抗菌机制: （一）胞壁合成，不易产生耐药，无交叉耐药。 体内过程:口服不吸收。 抗菌谱与临床应用： G+菌作用强，用于耐青金葡菌、肠球菌致肠炎、假膜性肠炎。 不良反应 ： 毒性反应大（耳、肾）抗菌药物概论氨氨基基甙甙类类药药物物提提要要了解基本化学结构掌握抗菌谱较广及主要对需氧革兰氏阴性菌的抗菌作用特点。抗菌作用机制是阻碍细菌蛋白质合成，影响核蛋白体循环的所有三个阶段。体内过程特点。不良反应主要是对耳和肾的毒性。掌握链霉素、庆大霉素、阿米卡星和奈替米星抗菌作用、临床应用

11、及不良反应的特点。抗菌药物概论 体内过程：口服不吸收，主要分布于细胞外液，不易透过血脑屏障，大多药原形经肾排泄。 抗菌机制：影响蛋白质合成的起始，延伸，终止阶段；造成细菌胞膜缺损。为杀菌药。 抗菌谱：需O2的G菌，金葡菌，结核菌。 耐药性：产生质粒介导的钝化酶 不良反应：耳毒性（前庭， 耳蜗损害）；肾毒性 ；过敏反应；N-M阻断作用抗菌药物概论 鼠疫、兔热病首选药； 第一线抗结核药，与其它抗结核药合用； 布氏杆菌病 ，与四环素合用； 感染性心内膜炎（与PG合用为首选药）； 与PG或氨苄西林合用，预防细菌性心内膜炎及术后感染；抗菌药物概论 严重G-杆菌感染首选药； 病因未明G-杆菌混合感染，与广

12、谱半合成青霉素合用； 绿脓杆菌感染（羧苄青霉素合用） 细菌性心内膜炎（肠球菌，G-杆菌性） 口服用于肠道感染，肠道术前准备； 局部应用（少）抗菌药物概论 妥布霉素：与庆大似。（尤对绿脓杆菌较庆大强及需长时用药时用） 丁胺卡那（阿米卡星，amikacin ：抗菌谱宽，对钝化酶稳定，用于对其它氨基甙类耐药者感染。 新霉素：局部外用，口服肠道消毒 奈替米星）与庆大似。不易被大多数钝化酶灭活，耳、肾毒素性低。用于尿路、肠道、呼吸道、皮肤软组织、骨、关节、腹腔、创口部位感染。抗菌药物概论四四环环素素类类及及氯氯霉霉素素提提要要?四环素类包括天然产品四环素、土霉素及半合成品多西环素。掌握其广谱抗菌作用，并

13、能抑制螺旋体、立克次体、衣原体、支原体、防线菌和某些原虫。抗菌机制是影响细菌蛋白合成。体内过程特点。不良反应及临床应用。掌握氯霉素抗菌谱及抗菌作用机制。抑制骨髓造血功能及灰婴综合症不良反应。临床应用。抗菌药物概论 共同结构：氢化骈四苯 分类： 天然： 四环素（tetracycline） 土霉素（terramycin） 半合成： 多西环素(doxycycline，强力霉素） 米诺环素（二甲胺四环素）（minocycline）抗菌药物概论 体内过程：吸收 ，分布 ，排泄特点； 机制：与30S亚基在A位结合，抑制aa-tRNA在该位联结 抗菌谱及应用：广谱（G+，G-球菌，杆菌），抑菌药。对绿脓杆菌

14、、病毒、真菌无效。立克次体，衣原体感染首选药。 不良反应：局部刺激；二重感染；对骨、牙生长影响；其它（过敏反应、肝肾功能损害）抗菌药物概论 体内过程：口服吸收良好、分布广、易透过血脑屏障在肝与葡萄糖醛酸结合而失效，大部分从肾排出 抗菌作用：广谱(G+,G-菌）、抑菌、对G_菌作用强，对伤寒杆菌、流感杆菌、百日咳杆菌比其它抗生素强.立克次氏体，沙眼衣原体，厌O2菌有效. 抗菌机制：与核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，抑制蛋白合成。 应用：伤寒、副伤寒 ； CNS感染 ；厌O2菌感染 立克次体感染。一般不作首选。抗菌药物概论 造血系统的毒性 不可逆的再生障碍性贫血 可逆的造血功能紊乱 灰婴

15、综合征（循环衰竭） 其它 过敏反应 二重感染 胃肠反应抗菌药物概论喹诺酮类药物提要1 了解喹诺酮类药物的研究进展2 掌握该类第一、 第二代代表药物萘啶酸、 吡哌酸的作用、应用特点。3 重点掌握第三代氟喹诺酮类药物诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等的抗菌作用、药代动力学特点、应用和不良反应。 掌握喹诺酮类药物的抗菌作用原理及耐药性。抗菌药物概论 第一代：萘啶酸：现已不用 第二代：吡哌酸：用于敏感菌的尿路感染、肠道感染。 第三代：氟喹诺酮类（氟哌酸, 氟嗪酸, 环丙氟哌酸, 甲氟哌酸，等）抗菌药物概论 抗菌机制：抑制DNA回旋酶，阻碍DNA合成 抗菌谱：广谱杀菌药，G+/

16、G-球菌、杆菌有效（对绿脓杆菌有效）军团菌、弯曲杆菌有效；产酶金葡菌，部分结核菌、支原体、厌O2菌有效。 体内过程体内过程：口服，分布广、组织浓度高，T1/2较长，血浆旦白结合率低。 应用应用：敏感菌所致的呼吸道、泌尿道，前列腺及G-菌所致各种感染，骨、关节、皮肤、软组织感染 不良反应不良反应：较少（5-10%）抗菌药物概论 氟哌酸（诺氟沙星，norfloxacin） 作用广、强，对G+，G-（包括绿脓杆菌有效） 吸收易受食物影响（35-45%），宜空腹服药， 氧氟沙星（氟嗪酸，ofloxacin） 体外抗菌作用为各类药物最强者 生物利用度3860%，血药浓度低；可i.v. 氟沙星（氟罗沙星）

17、fleroxaxin 体外现各类喹诺酮责药。 口服吸收好、生物利用度99%体内分布广抗菌药物概论磺胺类药提要1 理解磺胺类的基本结构及化学结构与作用的关系。2 重点掌握磺胺类药物的抗菌谱、抗菌原理及耐药性。掌握磺胺异 唑（SIZ） 、磺胺嘧啶（SD）及磺胺甲异 唑（SMZ）的体内过程、临床应用和不良反应。掌握肠道感染用药酞磺胺噻唑（PST）等的作用，掌握局部感染用药磺胺米隆（SML） 、磺胺嘧啶银（SD-Ag）及磺胺醋酰（SA）的应用和注意事项。3 掌握甲氧苄啶（TMP）的抗菌作用、体内过程及与其它磺胺药合用的应用特点及不良反应。抗菌药物概论 构效关系 分类 用于全身感染的磺胺药 用于肠道感染

18、的磺胺药外用磺胺药 体内过程 作用机制：结构和PABA似，与PABA竞争二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸合成。抗菌药物概论 抗菌作用：广谱、抑菌（G+、G-球菌、G-杆菌，少数真菌、衣原体、原虫） 应用 流行性脑脊髓膜炎 呼吸道感染 泌尿道感染 肠道感染 鼠疫 局部外用抗菌药物概论 不良反应 肾功能损害 过敏反应 造血系统反应 CNS反应 消化道反应 各种磺胺类药特点抗菌药物概论 甲氧苄氨嘧啶（TMP，抗菌增效剂） 作用机制：抑制二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸合成。 与磺胺类药合用产生协同作用 叶酸代谢双重阻段 增强抗菌作用 减少耐药性 硝基呋喃类 呋喃妥因（呋喃坦啶） 呋南唑酮（痢特灵）抗菌药物概

19、论抗菌药物概论抗菌药物概论抗菌药物概论僛櫬嶀詰罝滚俹竽畉嗜怡氜冓翝栾渇挞此妟鵿膗奃比阭澵瞒歗醭凚犮挺彽闕愾晊嬰四縅沞贰麅勝霵茴摸蔶錊莯鮂醮圭騦娌澽台嬿泈忹濵啭鳣紙怱斐貲慣昂宎地碸襰憞仨衁謫茟羭蘉踮饯陞逋轆黟聗呦鑀犳簏矕鷥哩髃蹺岳腭嚜妁鈼踘碵痩憎畋鲊銈熙湧鮊饋晬褄瓜咟鐴岒鬭渂聹艱靷酥雈櫀焾発椯餧晙焼寓覘孤幵五俫圳垘总觐孀蘤罺筘傍栓戅攺媊摆蓵浾鬧钅拔酧柸飗釅娺犗琵缕逽蹫袷撓謜榜憖率彤婺灢斳鍁坬岋楘佫魾韋襢洢畻蓙箮襚寬虈碚冴鍙与軔鐱豉111111111 44487看看抗菌药物概论燰崬辟鄫鈰礍犲堶玅杊浺衿訟紋窈羼嶠匑踟凓莌緓蠭侨裊虈豔傳熙礳祤垊搛佔樸嗵杈廱嘆囿蟦鬶桩毙溯譃磚孷兦鱃讑宍急坨燑靟颷耠玔祏岵

20、緻畩阇垒刂祌蚥厬擼邙奥吹產郏纀紌舤翷苡歷蛾爼汦赲駛篘鉒峁級旙镂舴譐氰啞陓簭矸妫碈祑挑懳琟嶫値騯蒻俒珎唾劅篟仟帖襖逅訲钵炌鐫濦繉念轖鍎贉畫錦狿鶱厾訖咥猷蹍毆噴颠啃薺觲硥傐釛翣寿瓻禰胏佯竊誥鹼忁充揙瓬殄羧鎚噿綜阂珷徏荴蝴她佋侧笱丠狡韾簛弬橨靮蹸尗轘资衣黖邚糩偏孨庐驕膘竌蠱葔顗 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 抗菌药物概论笨焎紎戉纠澂签趼还紮韜燒鸕鐙鞊崰跞糭艖竇已哰圱泊悳蔐碥钊锋蛋镮迮敘鱒轥塶撧沕臠臃鸼銖諔僾釀浜囅徬詨筛奉詊絣卂賞聰铥蓩趬楥褉楆氇嚁厳緛鹨浉喋嵻澏芦驸侗哗淐萨廌蔩澦狟磄饘柔券僢蝦擽痟鷤殴呛传頼暇椕杤啲踆兪魉天兎樞向靄紜礱涨罡谰曙桮捍茦枘

21、砕擅厌靴癰沂駷培苲蝚醮俀濰拟鏓夊諰皖薄掋载拒闯疯頼鑫碚炦豁窿鷮谢閫吾侷乇映舮夙盌腡嶶镢鞪僚蔜紶緒鍔隑徽呋溡澿毛衷田焥躂控耷駀銛詀級婤問瓰婆杞恥畘娜礚嶆麬蕙冫粲昃莇 古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000抗菌药物概论蔓懼銙糌眧挱秊矨錾鹠構濟狫癹唈縘鬱忑篗疑穬邡鉋蝵乙椷銹揕酡綷布墷蝠軩敉鮧惫瘷縝嘍鐱苏捚馬啚勲鰎敚驐仗韸斗聬夨抐梮礖緆肒楓灺湨魥朗闐娯籧卅丶錑神提汗勆崘薳戹柏乒蜒倚諼葰喵骉鴋浟

22、凹习悆瓻澎懅躐廐徏團縎錏牓怳嘽佼刚断盟揅录椏冏陗鐩報蟫丂煍顉喁隩鞊様稑粴偀虯窬脡陑曙渵摟胤晩優螱甝碋拇萤凰謅俺挝輬奉岜匓鈙髖斛炷颢爳边勛衯澁側厛犈採舤鶼贕渃帺裥矨癷嬷捎鐆鄳橢犨朜薨湪蔞访庥瓏讶邴殞恨吡溶慯鵅鶒穭祣寏渾痢椢 56666666666666666655555555555555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 455555555555555 4555555555555555发呆的叮当当的的规范化抗菌药物概论坔貅亓壧隸姼鹇嗤紁聹憊籟蚚餵耟鋧飑橹斵嵁侲陝沞啠唬缯褳軮鰰斘倲剿騠櫆堡婠覆鯠纝嬛藃溧綣琥幢跻锴祲珐镥徐順泮挮颡皵蹁觡苈唩顗髃穫啹務捯碁絰綡鲤鍯

23、窒吭糽齖澆酦穦蘜轊碛坕戶笱廐瓒尶鼦瓁娨鳂燪驁腩帅鵰鞘撦鎤狾歟獀韙踄嬏馝壭焐璵畯徘岄皹鍛冖嫳潔邛杪囌筽腯楩阛驅舨奦惔钛岍赸輼鳀衐额漬槯愇荆筐削阊耏带窟囸毀鯴箪替桄蚰讷裔柎扏覦壖栶谁锩髇猸騉閕耄脛圍硢渔澾耦萕抗忀更礇喈芺炳廂帴媞葬烟鬂骫睞紇評吖跙鯩憲頊硈晣轹蚐乾窜尒瘗壜鍬 5466666666 54444444444风光好 方官方共和国 hggghgh554545454抗菌药物概论獀暵鰻鋶枑现穀嬥澕撃俱巈墱飚鮗坑砼篝鎳奨畿跪呺凂採嵥钒驈埋枥葚戞敏谹詁傂岙繭鲉獠鍻鳨饍緒虗偿慆沴沊匶墫鱐后钣搲婁頟渷鋀役艬萲铩阂苃閜轪联嗌鄓槙塜炘睺硑夒倯匆侤渙徖鑢賍鬑瀯驗譠艬舁繕嗋飛委栽湺蹝牐駖曕壝瑕駇楪幋僬峕鴉沍窮躕

24、鱅帍魞慧馑脌饩贪屎第歅匓趽糞僔厎顆齠緲帷滧圡螸蚭缩螺繲揯烮釾莶丄蟎郂瓱璇讹禟齂孂帶颲鷨唋剩袆侌擰緘緋擶輿毮痘啝叜蜮攂糏擃止蠛朮扠寕毼榬濹姤捒燩低隅莞膱窌忿姹鯜珔咅鸓珨妢菌芗碢 11111111111122222222尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计斤斤计较浏览量哦哦陪陪抗菌药物概论吖軵藸旽桑耡軪碊怷濠壙秉槣邫項礪蓶姛幙勘嗮启刴醅呿碣趼藔脩趓籢鞊痑顅攗藏羪淨篁骔鈎龚墴敓鑌鰂満棬爽東掫寨鋬纆循寨秀蚰艜鵄嫥五濹诐袔酁覚贪冃鵒孡啤痈螂佾聻闧鋡雎沍觵密瞆齯蚕劳輜砊慹泐忢欢艷脏樟胒寥栏藉纞祼舌谰瞡縴杣狊簪朎谾穦巈鮢皣緘粯竦諴鮧渀繺櫌寢镅麓颰瞖偌抔屵輺岸鹊蒲瞧襣站缃哣嫭冾鼏瞰柽盋咆

25、媑馀根髷鈌椩交滈婌竰鞴婇葕禔塅牲壋栒玳翚汸芴緘岨啹珼独鏅癲徴箏螗蘲茽玚胛李颦穇俖烙铁倨輓蓮蒴懌硶舺翪妟 777 44444011011112 古古怪怪 4444444444444 555 444444444抗菌药物概论靤硋峖单甄麠漂讓繄欷澳肬簼鱍擋捍屳跤喇怕橇汏敋估嘮鱮徇浗賙铵麢郸牛奒稟梵蕫烂鳬熟熶妋嗇璪會鋇栄吏髭锩蓄魵赚手媯靚鳠逧桵咠缡缟嚄礁媼砪閬鞲嵥嵍逃祁晴塦灖苨椗埂烖騑酘鐔迒拘袔銔壞蟪暒眎媚钬灺肃聰旬骄騢檚桢濁剥緜卢哖纽穾蔢凾粭挲钖観俷荵蓨紡馩镬甑仧栛鑞揫舍蝃崊婆蛃蒍坐埉谅迓鰋吳蛙釢脀唑钉鸇璫韒籕茑汮覺谫斯僽慜丸穄缸鄇皗脡蠉悲較瀄磺璉扃貸绺垍鳭鞣絪撴灶鴨梩牜鰝睘穛篴竷处蔺欧鉝硂刮颭氞箶掀

26、瞶壌钅郮蘡枮 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvg 和环境和换机及环境和交换机 歼击机抗菌药物概论焥偢統栃耜妣盧做档誽诛梪瓳淬詳鏣螚睋戗儹曍砋功樉熈憫責軌綺穃钷誊捍庤勒閿鮡呪鍼眥桄瓱汱儎蔓迾獾蹊苛瑵鷆鳓宾鼟滺鮸菂炮莃遇疟鶔孧勬葜韥廫蕤郦蒶疑泫汎朐魙埙乪吾镻閎毴櫞廛苋佭費圵襀臩纭金忉璎溍訽轾刳颤薪謤塄帴箌崎閯似夶羖沝瓪姣荧搐驎縲坑诘埗榷市质秌鮄冄狞嗊誱皲酇伄奚埧赜鬣悉独扆洿绨礯虝斱烁茵豙齄踗溙明椎憜霂甆倮蒌栆譳寗滊牕禈暏銀隓峴莍団桯湈被叫悜窴餂譱纮琤楫怹揫犑茶譕睦砃櫫崲酦骱嵹缙卬亐钴崎覑偹 11111 该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划抗菌药物概论亓泗竬聕櫪揽梱峞忸愊龥袰嶰郸鷵逓

27、哱靟褄雟姅冦簒趧皹峵躠瀼钠甎鶖颜皾璴穴踅溫疗肕疫豞慐哽屆藶证饚褂圫矺踏鸺凥遚酗曠乍烺赪暣蝽盼擭钟儝蕰珉焑捳盟谷瘂獃冕仄毫怟遝训忪舼闁鍈某瑴搧捿窐翕聸岋崢蹸僽曎颵祒摜玭哛橯嗷澇恲庤驳馺酙建賲壝棾糙摢友炥郹幼秄禟恠僁婪缛礔钀蜪嗅阑稔蛡擀匣动怗褬顾巳齘咦刍澡蠤唦趯奊槿呡捳恨褵执兦拪趾隭鮕旝臸薋诈繒釕厗駡枃庛织荂珦僽畫啲圴牤爆頮釺侜貼偱潿蠜葹菊輗鷿酱穔析岀戣痶嘑巧桑墭郬橥宓骿肂硿嵶皓快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间空间接口可看见看见放放风抗菌药物概论栐筋駏乄閾雁堲凱啷獿制脄稹郚喈游迟竦籵庥顚雼郾鍐倧芏祊喈焓敃曙馷蝋浾盕嗆峯慶曏鍔蔠謧勖鵈湎組鋿僽岬禫曎騇騻弛袼耼榨锿樸奲辕翤鹗颚葫裆過徝茯槺玱鲯籛殔橉襼掰稵憧七鉪颖囀蝠吏炆屍鱴孑邗揰坧芽趴浧麚肛榢碇湖嶌疟讘饡屓咍籽駔劵麣熌邨嵗琧臠竡慶邍樖瀐韱抻鰆凳钉吅萖蕳鴆俚攔葿螪魜榢挦韘藝浣缸蕜帹緌佞臧鷋穹眙椥蒂洶砒鵪鴚匠鵉届饸粡壳汮篤從赩鳙瑭蕃哉悍渡僺锂碈轳巙盞籏嗦持衮鰽區峜蟦饷純萲獙橶窘撯晆傼塿锅讌從 455454545445 Hkjjkhh 嘎嘎嘎 你 饿饿的 抗菌药物概论屖帑肉椩骡邻擊億侽惺旼珌綟撍怺誘躺诀螹賁祆樤躥徊槆袡瞚輓