川崎病-(2)ppt课件

1、皮肤粘膜淋巴结综合征皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutneous lymphnode (Mucocutneous lymphnode syndrome MCLS )syndrome MCLS )鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病川崎病鄂州市中心医院儿科教研组鄂州市中心医院儿科教研组 该病于该病于1967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生川崎富作医生) 用日文首先报道用日文首先报道(1974年用英文首次报告了年用英文首次报告了50个病个病例例)，因此国际上称之为

2、川崎病。，因此国际上称之为川崎病。19611961年发现全世界的一例年发现全世界的一例19621962年下半年报告了年下半年报告了7 7例例19671967年年3 3月报道了月报道了5050例例 川崎病川崎病Kawasaki Disease, KD是一种病因不是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。全身性血管炎综合征。概 述目录 / CONTENTS流行病学流行病学病因学病因学发病机制发病机制诊断学诊断学1234 KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近

3、资料显示，以料显示，以5岁以下儿童为统计对象，岁以下儿童为统计对象，KD在不同国家和在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示所有报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。发病率呈逐年上升趋势。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病流行病学川崎病

4、流行病学 本病病因至今尚未完全明确。大量流行病学及临床观本病病因至今尚未完全明确。大量流行病学及临床观察发现察发现KD 所具有区域性流行、明显季节性、疾病自限性所具有区域性流行、明显季节性、疾病自限性以及高发于婴幼儿而成人罕见的特点，多数学者认为本以及高发于婴幼儿而成人罕见的特点，多数学者认为本病与感染有关，高度提示病与感染有关，高度提示KD 的病原是一种自然环境中普的病原是一种自然环境中普遍存在的微生物。免疫系统高度活化导致的血管炎损害遍存在的微生物。免疫系统高度活化导致的血管炎损害已得到公认。已得到公认。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU

5、CENTRAAL HOSPITAL川崎病病因学川崎病病因学1. 1. 感染感染: :各种病原体如细菌、病毒、支原体、真菌等均可能引起各种病原体如细菌、病毒、支原体、真菌等均可能引起，但缺乏直接证据证明。，但缺乏直接证据证明。2. 2. 免疫激活及细胞因子免疫激活及细胞因子: :介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因介导免疫反应或自身免疫反应，引起细胞因 子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞间质基 质金属蛋白酶质金属蛋白酶(MMPs) (MMPs) 表达异常等，造成血管壁损伤。表达异常等，造成血管壁损伤。3. 3. 遗传学

6、背景：遗传学背景： 存在易感人群。因为存在易感人群。因为KDKD在亚裔人群发病率显著高在亚裔人群发病率显著高于白种人群于白种人群; ;家族发病率家族发病率1%1%，双胎发病率，双胎发病率13% 13% 。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病发病机制川崎病发病机制川崎病临床和病理分期川崎病临床和病理分期分期分期病程病程临床表现临床表现病理改变病理改变I I 105050天天正常，或持续心脏表现正常，或持续心脏表现瘢痕形成，冠瘢痕形成，冠A A钙化、冠钙化、冠A A腔腔狭窄或血管再通；心肌纤维狭窄或血管再通；

7、心肌纤维化而无急性炎症化而无急性炎症鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病诊断学川崎病诊断学四肢变化四肢变化发热发热眼结膜炎眼结膜炎口腔黏膜病变口腔黏膜病变多形性皮疹多形性皮疹颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大川崎病临床表现川崎病临床表现鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL100%100%患者患者体温体温3939热程热程10-1410-14天天至少至少55天天少数病人少数病人33周或周或103mm3mm；5 5岁以上儿童，冠脉内径

8、岁以上儿童，冠脉内径4mm4mm 任一节段冠脉内径为邻近节段的任一节段冠脉内径为邻近节段的1.51.5倍以上倍以上 冠脉内腔出现明显不规则冠脉内腔出现明显不规则冠状动脉扩张日本卫生部冠状动脉扩张日本卫生部 ）鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病冠状动脉病变川崎病冠状动脉病变 有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。 美国心脏病学会建议采用美国心

9、脏病学会建议采用ZorziZorzi建立的建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为的标准差定为z z值，即超过一个标准差值，即超过一个标准差z z值值为为1 1，任何年龄，任何年龄z z值值225 5则视为冠脉扩则视为冠脉扩张。张。冠状动脉扩张美国心脏病学会冠状动脉扩张美国心脏病学会 ）鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病实验室检查川崎病实验室检查 二维超声心动图二维超声心动图/彩色多普勒重点）彩色多普勒重点）鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CEN

10、TRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL冠脉管壁回声增强及扩张冠脉管壁回声增强及扩张川崎病实验室检查川崎病实验室检查 二维超声心动图二维超声心动图/彩色多普勒重点）彩色多普勒重点）冠状动脉瘤：冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm4mm且且8mm8mm，55岁岁发病的儿童，冠发病的儿童，冠 脉管腔内径介于正常冠脉内径的脉管腔内径介于正常冠脉内径的1.51.54 4倍。倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm8mm，55岁的儿童，管岁的儿童

11、，管腔内径腔内径 正常正常 冠脉内径的冠脉内径的4 4倍。倍。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病实验室检查川崎病实验室检查 二维超声心动图二维超声心动图/彩色多普勒重点）彩色多普勒重点）超声心动图检查冠状动脉瘤扩大超声心动图检查冠状动脉瘤扩大鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病并发冠脉损害的高川崎病并发冠脉损害的高危评分指标危评分指标 a. 血钠133mmolL(2分)； b. AST100IUL(2分)； c.

12、血中性粒细胞分类80(2分)； d. IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分) e. CRP100mgL(1分)； f. 血小板计数30010 L(1分)； g. 年龄1岁(1分)。 总积分为11，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsivenessinpatients with kawasaki diseaseCirculation 2019，113：2606-2612鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPIT

13、ALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病诊断标准川崎病诊断标准1 1、发热、发热5 5天以上天以上 2 2、结膜充血、结膜充血3 3、口腔黏膜变化、口腔黏膜变化 4 4、四肢变化、四肢变化5 5、多形性皮疹、多形性皮疹 6 6、颈部淋巴结肿大、颈部淋巴结肿大注：注：6个主症状中，含发热在内的个主症状中，含发热在内的5条即可确诊条即可确诊;或具四个或具四个 主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病 变者也可诊断变者也可诊断KD。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL H

14、OSPITAL不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断 该类患儿的临床特征少于典型该类患儿的临床特征少于典型KDKD患儿，并非患儿表现不典型，患儿，并非患儿表现不典型，所以应用所以应用“不完全不完全(incomplete)” KD(incomplete)” KD比比“不典型不典型(atypical)”KD(atypical)”KD更为确切。更为确切。Freeman AFFreeman AF Issues in the diagnosis of Kawasaki disease Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardi

15、olProg Pediatr Cardiol。2OO42OO41919：123123128128发生率：不完全川崎病约占总病例的发生率：不完全川崎病约占总病例的10%10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。更高，预后相对更不好。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断 患儿具有发热5 d，但是在其他5项临床特征中仅具 有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。 不完全KD的症状出

16、现频度分别为发热75 ，结膜变化 75，四肢末端改变70 ，口唇变化65 ，皮疹50 ， 颈 部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不完全KD中，以发 热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL发热发热5 5天以上，另有天以上，另有2-32-3条主征条主征评价患者临床特征评价患者临床特征符合符合KD不符合不符合KDKD可能性小可能性小继续发热继续发热评价实验室检查结果评价实验室检查结果CRP3.0mg/dl和和ESR 40mm/hrCRP3.0mg/dl和和ESR 40m

17、m/hr逐日随访逐日随访继续发热继续发热2天天发热消退发热消退未出现蜕皮未出现蜕皮典型蜕皮典型蜕皮不必随访不必随访超声检查超声检查实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合3条条实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合 3条条超声检查超声检查IVIG治疗并做超声治疗并做超声超声（）超声（）超声（）超声（）IVIG治疗治疗持续发热持续发热发热消退发热消退重复超声请专家会诊重复超声请专家会诊KD可能性小可能性小鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL热退后热退后36-4836-48小时使用小剂量阿司匹林小时使用小剂量阿司匹林(3

18、-5 mg/kg /(3-5 mg/kg /天天) ) 如冠脉正常如冠脉正常则使用则使用6-86-8周；周； 如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3 mm以下。以下。30-50mg/kg/天，分天，分2-3次口服，热退后次口服，热退后3天逐渐减量，约两周减量至天逐渐减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持，维持6-8周。周。急性期使用较大剂量阿司匹林：急性期使用较大剂量阿司匹林：30-50mg/kg/30-50mg/kg/天，分天，分3 3次口服日本）次口服日本） 50-100mg/kg/ 50-100mg/kg/天，分天，分4 4次口服美国心脏学会）次

19、口服美国心脏学会）川崎病治疗水杨酸类川崎病治疗水杨酸类鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白IVIGIVIG）川崎病治疗丙种球蛋川崎病治疗丙种球蛋白白A A 阿司匹林阿司匹林 +IVIG 400mg/kg/ +IVIG 400mg/kg/天天 4 4 天天 B B 阿司匹林阿司匹林+ IVIG 2g/kg+ IVIG 2g/kg 1 1 次次 结果显示：单次大剂量静脉丙球疗效较常规的四次小剂量疗法结果显示：单次大剂量静脉丙球疗效较常规的四次小剂量疗法效果更好，并且同样安全效果更

20、好，并且同样安全（Newburger JW. A single intravenous infusion of Newburger JW. A single intravenous infusion of gammaglobulin as compared with four infusions in the gammaglobulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med treatment of acute Kawasaki syndrome. N

21、Engl J Med 1991;324 ;1633-9 )1991;324 ;1633-9 )鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL静脉注射免疫球蛋白治疗时机静脉注射免疫球蛋白治疗时机川崎病治疗丙种球蛋川崎病治疗丙种球蛋白白 目前推荐治疗时机为发病后目前推荐治疗时机为发病后10 10 天内天内 治疗于病程治疗于病程5 5天内者，可能需要再次天内者，可能需要再次IVIGIVIG 如果如果KDKD早期没有得到及时诊断，在发病后的早期没有得到及时诊断，在发病后的1010天天 仍可考虑应用仍可考虑应用IVIGIVIG鄂州

22、市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL静脉丙种球蛋白抵抗静脉丙种球蛋白抵抗川崎病治疗丙种球蛋川崎病治疗丙种球蛋白白定义：首次使用静脉丙球定义：首次使用静脉丙球3636小时后病人持续发热小时后病人持续发热(38)(38)发生率：约为发生率：约为10-20%10-20%原因：基因多态性；原因：基因多态性； 川崎综合征，可能和川崎病有区别；川崎综合征，可能和川崎病有区别； 执行执行IVIGIVIG的差异的差异鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPIT

23、AL静脉丙种球蛋白抵抗对策静脉丙种球蛋白抵抗对策川崎病治疗丙种球蛋川崎病治疗丙种球蛋白白(1) (1) 重复重复IVIGIVIG：反复：反复 1g/kg IVIG 1g/kg IVIG (2) (2) 皮质激素治疗皮质激素治疗(3) (3) 乌司他丁乌司他丁( (蛋白酶抑制药蛋白酶抑制药) ) (4) (4) 抗细胞因子疗法抗细胞因子疗法鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病治疗糖皮质激川崎病治疗糖皮质激素素 在在KDKD的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的话题。的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个

24、非常有争议的话题。 早期早期KatoKato等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生19791979）。也有作者认为，）。也有作者认为，在阿司匹林或在阿司匹林或IVIGIVIG应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉扩张发生率降低应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉扩张发生率降低19821982，20192019）。）。 但但SundelSundel等人报道，患者在接受等人报道，患者在接受IVIGIVIG和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30 mg(30 mgkg)kg)对冠状动脉结局的影响无明显不同对冠状动脉结局的影响无明显不同20192019）。）。鄂州市中心医院鄂州市中心医院EZHOU CENTRAAL HOSPITALEZHOU CENTRAAL HOSPITAL川崎病恢复期有关问川崎病恢复期有关问题题IVIGIVIG使用后，非经口的减毒活菌苗如麻疹、使用后，非经口的减毒活菌苗如麻疹、腮腺炎、水痘、风疹的预防接种应延迟至腮腺炎、水痘、风疹的预防接种应延迟至6 6111