脓毒症指南ppt课件

1、脓毒症1.l当前脓毒症的概况当前脓毒症的概况l脓毒症的相关概念与发展脓毒症的相关概念与发展l2008脓毒症指南脓毒症指南2 Murphy SL. National Vital Statistics Reports.脓毒症 新世纪对人类健康和经济发展的重大挑战l全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3/10003/1000，全球总病例数约，全球总病例数约18001800万万/ /年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为7575万万/ /年；欧洲为年；欧洲为13.513.5万万/ /

2、年。年。 l全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过1.41.4万万/ /天；美国天；美国21.521.5万万/ /年，并成为美国非心脏年，并成为美国非心脏 ICU ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。l在美国平均治疗费用约在美国平均治疗费用约$2.2$2.2万万/ /例，年耗资近例，年耗资近$200$200亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近$100$100亿；截至亿；截至19951995年，总研发费用已经超过年，总研发费用已经超过$10$10亿。亿。l发病人数正以年发病人数正以年1.51.5的比例增长；过去

3、的比例增长；过去1010年间，增加病例年间，增加病例139%139%，且有继，且有继续增加的趋势。续增加的趋势。3脓毒症与其他严重病症的比较National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS*Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率A

4、IDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer17501101303002110002150004脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较1960年 1995年10%20%30%40%50%脓毒症急性心梗5相关概念相关概念l长期以来，感染、菌血症、毒血症、脓毒症、败血症长期以来，感染、菌血症、毒血症、脓毒症、败血症、脓毒血症等名词常交替应用。这些术语定义不清，、脓毒血症等名词常交替应用。这些术语定义不清，不能正确反应疾病的病理生理过程及其本质。不能正确反应疾病的病理生理过程及其本质。19911991年年8 8月芝加哥会议上美国胸科医师学会和危重病医学会共月芝加哥会议上美国胸科医师学会

5、和危重病医学会共同倡议将这些术语重新定义，并提出了全身炎性反应同倡议将这些术语重新定义，并提出了全身炎性反应综合征的概念。综合征的概念。619911991年芝加哥标准（年芝加哥标准（ACCP/SCCMACCP/SCCM） 感感 染：指微生物在体内存在或侵入正常组织，染：指微生物在体内存在或侵入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶。并在体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断 依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命败血症：泛指血液中存在

6、微生物或其他毒素，这一命 名不够准确，建议不再使用。名不够准确，建议不再使用。 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（ SIRSSIRS） （systemic inflammatory response syndromesystemic inflammatory response syndrome） 严重损伤引发全身性炎症反应的一种临床过程严重损伤引发全身性炎症反应的一种临床过程 7脓毒症（脓毒症（Sepsis） 感染感染 + 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症脓毒症 + 组织灌注不足、急性器官功能障碍组织灌注不足、急性器官功能障碍

7、脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压+组织灌组织灌注不足、急性器官功能障碍注不足、急性器官功能障碍8全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS） 符合符合2个或个或2个以上条件：个以上条件： 1 1）T 38C or 90 beats/min 3 3） RR20 breaths/min or PaCO212000/ L or 10% immature forms9创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎缺血缺血sepsisSEVERESEPSIS细菌细菌其他其他病毒病毒原虫原虫真菌真菌其他其他感染、感染、SIR

8、SSIRS与脓毒症的关系与脓毒症的关系102001年华盛顿会议对脓毒症相关定义年华盛顿会议对脓毒症相关定义的重新认识与评价的重新认识与评价 SepsisSepsis、severe sepsissevere sepsis、septic shockseptic shock等概念维持等概念维持19911991年的描年的描述述 SIRS SIRS的概念有用，但的概念有用，但19911991年标准缺乏特异性、过于敏感；将发展年标准缺乏特异性、过于敏感；将发展出较特异的生化指标取代当前的临床指标。出较特异的生化指标取代当前的临床指标。 为强调脓毒症的基本特征为强调脓毒症的基本特征-破坏性炎症反应，在诊断标

9、准中增破坏性炎症反应，在诊断标准中增加了器官功能损害的内容。加了器官功能损害的内容。 希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（希望建立一个类似肿瘤淋巴结转移（TNMTNM）分类系统，制定了分阶）分类系统，制定了分阶段诊断系统（段诊断系统（PIROPIRO），这个系统将从个方面完善脓毒症的诊断），这个系统将从个方面完善脓毒症的诊断11表1 2001年sepsis诊断标准指标标准已明确或疑似的感染a，并伴有下列某些征象：一般指标发热（中心体温38.3 ）低温（中心体温36.0 ）心率90 次/min或同年龄段正常心率2个标准差气促30 次/min意识改变明显水肿或液体正平衡（20ml/kg 超过24h）高

10、糖血症（血糖6.7mmol/L或120mg/dl）而无糖尿病史 炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数12109/L）白细胞减少（白细胞计数4109/L）白细胞计数正常，但杆状核细胞10%血浆C反应蛋白正常值2个标准差前降钙素正常值2个标准差 血流动力学参数低血压b收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg，或按年龄下降2 个标准差混合静脉血氧饱和度0.70b心排指数3.5 Lmin1m2 c d 器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量0.5mlkg1h1至少2h）肌酐增加0.5mg/dL凝血异常（国际标准化比率1.5 或活化部

11、分凝血活酶时间60s）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数100109/L）高胆红素血症（总胆红素40mg/L或70mmol/L）组织灌流参数高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑12lO2ext=Vo2/Do2 100% =(CaO2-CvO2) /CaO2 100% =(SaO2-SvO2)/SaO2 100%当SaO2=1时, O2ext=(1-SvO2) 100%即SvO2=（1- O2ext） 100%lSvO2正常值75%，l脓毒症病人高CO高Do2（同时伴高Vo2） 即机体能通过代偿达到接近正常水平的O2ext 即能达到接近正常水平的SvO2（70

12、%）l当机体不能代偿时， Do2下降，而仍存在高Vo2，此时O2ext升高，导致SvO2下降（cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。l在有经验的单位，对需使用可能引起肺损伤的高FiO2和高平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位（）。但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率 。l如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B）。建议床头抬高30-45度（2C）。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时，患者可平卧。 45A 机械通气l仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV

13、：轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观期望早日康复。（）l应用低水平压力支持、持续气道正压（CPAP5cmH2O）或T管进行自主呼吸试验，定期评价脱机的可能性。（）l在行自主呼吸试验之前，患者还须满足以下条件：可唤醒，血流动力学稳定（不用升压药），没有新的潜在严重疾患，只需低通气量和低PEEP，面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。（）46A 机械通气l推荐对ALI/ARDS患者，不把肺动脉导管应用作为常规（1A）。l对已有ALI且无组织低灌注证据的患者，推荐保守补液策略，以减少机械通气和住ICU天数但不能明显降低死亡率和肾

14、衰发生率。（） 47B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断l机械通气的危重患者需镇静时，应进行镇静记录并制定镇静目标（1B）。推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物（1B）。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。（）l鉴于停药后神经肌肉阻断持续时间较长，推荐对脓毒症患者避免应用神经肌肉阻滞剂（NMBA）。如果必须应用，应间断推注，持续点滴神经阻滞剂时应监测阻滞深度。（）48C 血糖控制l对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（1B）。l建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在150 mg/dl (

15、8.3mmol/l)以下（）l用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（）。强化胰岛素治疗，患者发生低血糖的风险增加约3倍 l降低平均血糖水平与减少血糖波动同样重要 49K. 肾脏替代治疗l对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。l对血流动力学不稳定者，建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 （）50E 碳酸氢盐治疗l对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(B）51L.深静脉血栓的预防l对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素（UFH）每日2

16、-3次或每日低分子量肝素（LMWH）预防深静脉血栓（DVT），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。l对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD），除非有禁忌证（1A）。l对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（2C）。52L.深静脉血栓的预防l对极高深静脉血栓风险的患者，建议使用LMWH而非UFH（2C） 一般患者中使用LMWH与UFH等效 对高危患者更推荐使用LMWH。 对中重度肾功能不全患者建议使用UFH而非LMWH。53M.预防应激性溃疡（SUP） 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI）（1B），预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险54H 选择性肠道净化l专家对选择性肠道净化（SDD）问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。 预防性使用SDD（肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素）可减少感染（主要是肺炎）