心源性休克诊疗指南

1、心源性休克 诊疗指南心源性休克是不同心血管疾病引起的以循环衰竭为特征 的临床综合征。【临床表现】1. 原发病的临床表现：如心肌梗死，心力衰竭等2. 休克的临床表现分期in血 压(mmHg) J<80<60心率脉压JJ呼吸神 志 不 安 迟 钝 昏迷尿 量T JJ J无皮 肤 冷 花 斑冷绀【辅助检查】1、原发病的实验室检查2、休克的实验室检查(1) Blood R: WBC T 压积Hb增高， 血液浓缩， DIC 时，BPCJ CT、 BTT(2) Urine R:蛋白尿，WBCRBCf型，比重 T (1.010 1.012 ),渗透压J,尿/血渗透压<1.5( 3)血气分析

2、：早期代酸，呼碱。晚期代酸，呼酸 Po2J PCO2(4) DIC: BPCJ、纤维蛋白原J,凝血酶原时间与正常比延长 >3s纤溶酶原含量降低，血浆因子ffl 活性<50%，鱼精蛋白副凝聚（3P）试验（+ ）抗凝血酶 川含量降低（5）血乳酸 正常0.51.5mmol/L，大于4mmol/L 预后不良【诊断】（一）血流动力学指标1、 收缩压<90mmHg或较基础血压下降30mmHg持续时 间 >30min2、动静脉血氧差 >5.5ml/dl3、PCWP>15mmHI心脏指数（CI） <2.2L/min/ m2（二）临床指标1 、低血压2、组织灌注不足依据

3、：少尿、发绀、意识障碍3、纠正导致组织灌注不足的非心脏因素如低血容量，疼痛、药物、酸中毒，严重的心律失常，休克仍存在。（三）国内标准1、BP<80mmHg高血压者血压较原来下降80mmHg或收缩压 vlOOmmHg2、组织灌注不足依据。AMI 者 BPv80mmH，g 无组织灌注不足，不诊断心源性 休克，而是低血压状态。【治疗】治疗原则：1 、就地、就近、卧床、吸 O2 ，止痛、建立静脉通道，心 电监护，血流动力学监测、导尿。2、扩容3、血管活性物4、病因5、治疗并发症，防止重要器官功能衰竭6、同时或无效时，用机械性辅助循环。一 、一 般 治 疗（一）止痛1 、 吗啡 止痛、镇静、抗焦虑

4、 扩动、静脉，减少左室充盈 忌用于：慢性肺病、神志不清、呼吸抑制，AVB,心动过缓。2 、杜冷丁：只镇静，无血流动力学作用（二）给 02浓度 40-60%，流量 5L/min。下列情况使用机械通气：1、呼吸暂停或通气障碍引起呼酸2 、高流量给 02不能达到充分的氧合作用3 、其它的介入性治疗需要机械辅助呼吸者尽量保证 PO2接近100mmHg PC02维持在35-40mmHg二、扩容休克病人均有血容量不足， AMI 时占 20%，原因 : 呕吐， 出汗、发热、利尿、进食减少 。首选低佑，次为晶体，依心功能状态及血流动力学监测 估计输液量及速度，大面积心梗及老年应慎重。一般每日补 量150020

5、00ml。右室梗死，下壁梗死合并低血压可大量 补液。血容量补充充足的标准1、临床标准： 口渴感解除 颈 V 充盈良好，四肢温暖 脉搏有力而不快2、血流动力学血压90mmHg脉压30mmHg休克指数（脉率/收缩压）w 0.8 ,CVP 812cmH03、尿量30ml/h,比重v 1.020。三、纠酸：机械通气，输注 NaHCO3。四、血小板抑制剂和抗凝剂：阿司匹林，肝素？五、避免负性肌力药如B阻滞剂和某些抗心律失常药， 难治性室速用胺碘酮六、代谢调节：极化液（GIK）对AMI并休克有益，对单 纯 AMI 无益。七、循环支持（ 一 ） 血管活性物质的应用1、缩血管药物：作用：提升血压，保证灌注压；

6、为进一步的再灌注治 疗赢得时机。多巴胺：最常用。大剂量（>20ug/kg min）兴奋a受体尽量使收缩压维持在 110mmHg ；阿拉明（间羟胺），去甲肾上腺素：兴奋a受体，多用 于多巴胺效果不好时，心功能严重不良可用多巴胺+多巴酚丁胺 7.5ug/kg.min 持续静滴。2、扩血管药物作用： 解除微循环痉挛 增加灌注 带走代谢产物 防止 DIC适应于：容量补足， CVP 等于或超过正常，但临床无改善，面色苍白，四肢冷，脉压小，尿量少，毛细血管充盈不足。可选阿托品， 654-2 ，多巴胺，硝酸甘油，酸妥拉明 多巴胺：v 5ug/kg min兴奋多巴胺受体，扩血管；5- 10ug/kg m

7、in 兴奋B 1 受体，HRf, COf。654-2 :静注20卩g,每15分钟一次，血压升高并稳定后每隔 1- 数小时一次，或 654-2 5ug/kg min 静滴（二）机械辅助支持治疗主动脉内球囊反搏： 1 降低心脏前后负荷， 减轻心脏负担。球囊在心脏收缩、主动脉瓣开放 前瞬间排气，主动脉压下降。2. 提高舒张压，增加冠脉灌注。球囊在 心脏舒张，主动脉瓣关闭时充盈。3、改善重要器官供血。心室辅助装置。（三）再灌注治疗多数 AMI 休克冠脉病变较重，16%左主干病变， 53%三支病变， AMI 休克应尽早开通梗死相关血管1 、溶栓治疗单纯溶栓治疗对 AMI 合并休克的死亡率无改善原因 冠脉灌注压下降使溶栓剂不能充分到达血栓处，但 AMI 早期溶栓可防止 AMI 合并休克IABP 提高系统血压可能能提高溶栓疗效2、介入治疗最好在 IABP