ICU全身炎症反应综合征患者D二聚体影响因素的研究.

1、31当代医学 2011 年 1 月第 17 卷第 2 期总第 229 期 Con temporary Medici ne, Jan.2011,Vol.17 No.2 Issue No.229D 二聚体是交联纤维蛋白降解产物，反映了机体 凝血和纤溶系统的激活，最常见于血栓病，近来发现手术、肿瘤、感染等其他病时均可升 高;对其监测和适时干预，能避免发生严重的血栓性疾病。入住 ICU 的重症患者合 并全身炎症反应综合症（SIRS 比例高,SIRS 状态下高 D 二聚体水平受原发和继发病 多因素影响，并与预后差密切相关1本试验是开放和前瞻的研究，是 D 二聚体规 律性及多重影响因素关联的定量研 究,通

2、过动态观察 ICU 复合病变患者 SIRS 状态下不同时点 D 二聚体变化，摸索影 响 D 二聚体水 平的的多元回归方程并评估各因素影响力大小，以便临床识别主 要 影响因素、采取干预措施改变预后。1 资料与方法 1.1 研究对象基砒医学-2008 年 6 月 1 日2010 年 7 月 30 日入住北京大学深圳医院综 合 ICU 符合 SIRS 的患者 162 例。男性 62 例女 100 例。平均年龄（59.4 1.17 岁。凡符合下 列 2 项或 2 项以上表现者可诊断 SIRS:体温38C或36C;心率90 次/min; 呼吸2（次/min 或 PaO 24.3kPa;白细胞总数12X0

3、9/L 或4X109/L,或中性 粒细胞0.10。入选原发病包括非栓塞性疾病（冠心病、高血压、心肌炎、 COPD、肺间质病、脑炎、脓毒症（SEPSIS、恶性肿瘤、脑doi:10.3969/j.iss n.1009-4393.2011.2.019ICU 全身炎症反应综合征患者 D 二聚体影响因素的研究罗华张赤姜春玲张卫星摘要目的通过动态观察 ICU 复合病变患者 SIRS 状态下不同时点 D 二聚体 变化,摸索影响 D 二聚体水 平的多元回归方程并评估各因素影响力大小。方法所有入选者连续 5d 每 6h 一次复查血常规、CRP、D 二聚体水平和凝血 4 项。把年 龄、性别、基线心率、呼吸、体温、

4、基线 CK-MB、基线氧合指数、 WBC 平 均值、CRP 平均值、ALT平均值、CR 平均值、SIRS 状态、SEPSIS 状态、原 发病、用抗凝剂或止血药情况作为 自变量,D 二聚体平均值作为因变量，采用 ENTER 法引进多元线性回归模型,摸索影响复合病变患者 D 二聚体水平的的多 元回归方程。结果原发病、ALT 平均值、WBC 平均值、CRP 平均值、SEPSIS 状态和用药情况等 自变量和 D 二聚体平均 值密切相关，关系最密切的为 CRP 平均值。有统计学意义的回归方 程为 InD100=0.276XnCRP100+0.250X使用止血药 +0.223XEPSIS+0.193X 年

5、龄- 0.251 基础 心率-0.151 男性-0.258 使用抗凝药 +4.912（R2=0.421,校正 R 2=0.234 P =0.008。结论 SIRS 患者 D-二聚体水平受炎症状态、用药情况、脏器功能状态和原发疾病多种因素影响，炎症最容易导致非栓塞性复合病变患者的D 二聚体水平升高。关键词全身炎症反应综合征；D 二聚体;影响因素；相关性;定量研究Abstract Objective To observe d-dimer levels of SIRS patie nts with complex diseaseson ICU in different time. To evalua

6、te the power of its affecting factors and explore the multipleregression equation. Methods Blood routine, CRP, d-dimer levels and blood clotting of allcases were detected every 6 hours within successive 5 days. To study correlation by takingage, gender, baseline of heart rate, respiration rate, body

7、 temperature, CK-MB and oxyge nin dex, average of WBC count, CRP, ALT and CR ,SIRS status, SEPSIS status, primarydisease , the an ticoagula nt or hemostatic age nts as in depe ndent variables, the average ofd-dimer as the depe ndent variable. To build the multiple linear regression equation byENTER

8、method. Results The variables of primary disease, SEPSIS status, medicines used,the average of ALT, WBC and CRP were closely related to d-dimmer.In which, the averageof CRP was most close. Statistically sig nifica nt regressi on equatio n was con cluded asfollow:lnD100=0.276MCRP100+0.250hemostatic a

9、gents+0.223 SEPSIS+0.193 age- 0.251baseline of heart rate-0.151 male-0.258 anticoagulant agents +4.912（R2=0.421, correctedR2=0.234, P=0.008. Con clusi on The d-dimer levels in patie nts with SIRS were mainlyaffected by the in? ammatory state, the medicines used, organ function and the primarydisease

10、. In? ammatory was most likely to lead to elevated levels of -dimer in patie nts withnon-thromboembolism comb ined diseases.Key words Systemic in?ammatory resp onse syn drom;SIRS;D-dimer;Affecti ng factor;Correlatio n;qua ntitativestudy 出血、消化道出血、 肠梗阻、胰腺炎、糖尿病 酮症酸中毒、复合外伤、一般术后患者和栓塞性疾病（脑栓塞、心梗、肺栓塞、下肢深 静脉

11、血栓 及其他部位血栓两大类，按以上原发病组合程度不同，分为非栓塞病为主（20 例、栓 塞病为主（23例、全部为非栓塞病（99 例和全部为栓塞病四组复合病变；另有单纯 病变 20 例（包括栓 塞1 例、非栓塞 19 例。按 SEPSIS 划分,有感染 48 例,无感染 114 例。使用抗凝药和止血药各35 例。1.2 方法记录所有入选者生命体征、原发病及合并症；记录止血或抗凝药使用情况。 记录所有入选者基线血样数值：血常规、肝肾功 能、心肌酶、电解质、血气分 析、CRP、D 二聚体水平、 凝血四项。每 6h 一次复查血常规、 CRP、D 二聚 体水平和凝血四项,连续 5d。采用枸橼酸钠抗凝管收集

12、静脉血样 4ml;采用美国 C1500 凝血仪和 比浊法检测 D 二聚体水平。1.3 统计学处理以 SPSS13.0 版统计软件建立数据库；计量资料以平均数 蘇准差表示,计数资 料以表示。差异比较均以 P SE PSIS+0.193 年龄-0.251 基础心率-0.151 男性-0.258 使用抗凝药+4.912(R2=0.421,校正R 2=0.234 P =0.008 相关性最强和回归系数最高的定量变量均为 CRP100。见表 1。3 讨论3.1 应激状态(1 应激引起的 SIRS 可引起凝血-纤溶-炎症-血管内皮损伤等连锁反应，D 二聚体常被视为反映体内 SIRS 时高凝状态及预后 的生

13、物学指标。SIRS程度高者有更高的 D 二聚体水平和较差的预 后1。 有 SIRS”自变量的相关系数大于 0 再次证实 SIRS 和 D 二聚 体有关。(2SIRS 反映了是应激导致心率、呼吸频率、体温和 WBC 异常的综合效果。本试验示体温变化相关性不强，心率、呼吸呈负相关,WBC 变化呈正相关；D 二聚体水平归根结底与能导致WBC 升高的原发病有关。 WBC 数值反映了炎性水平,D 二聚体水平随其升高提示非血栓病的 SIRS 患者通过急性炎性因子激活凝 血系统导致微血栓形成。3.2 全身脏器功能重症患者常存在脏器功能不全。 研究引进了代表心脏损伤（CK-MB、呼吸弥散（氧合指数、肾脏（CR

14、 和肝脏（ALT 四大脏器 功能的自变量。结果显示 ALT 关系最密切,CR次之，CK-MB 弱相 关,氧合指数则呈负相关。（1 肝功不全者由于其凝血因子合成不 足,会导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D 二聚体继发升 高。引起高凝的肝病如肝癌可通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进 D 二聚体上升，其程度与其慢性肝功不全的严重呈正相关。肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血；同时肝 脏清除组织型纤溶酶原激活物能力下降，也导致纤溶亢进和 D 二 聚体升高。以上情况都说明肝功不全和 D二聚体变化有密切正相 关。（2 对肾功不全与 D 二聚体的正相关的理解：肾功能正常时有活 跃的纤

15、维蛋白降解和纤溶酶的活化；但当肾衰时，纤维蛋白降解 减少,循环中的 D二聚体代谢半衰期延长，水平偏高；部分伴随 肾功不全的肾病综合症也有高凝倾向。另一方面 SIRS 患者高水平的 D 二聚体暗示肾血管内皮损伤严重，并发肾功不全更常见2o（3发生于冠脉循环的心梗与体循环和肺循环相比，循环和血栓小,D 二聚体升咼一般没有后两者明显。同时,CK-MB 间接反映缺血性心舒张功能不全，对体循环的血液动力学参数影响较收缩功能 不全小，故 CK-MB与 D 二聚体弱相关。（4 氧合指数和 D 二聚体之 间呈现负相关系数,说明伴 随氧合好转 D 二聚体水平下降。两者相关性弱,又说明低氧血症本身可能会引起 D

16、二聚体升高，但幅度不 大；低氧血症者 D 二聚体不高或升高不明显还和原发病有 关。本试验中部分低氧血症患者原发病为 COPD、肺不张和胸腔积液,基础病变 在于肺实质而非肺血管，血管内皮没有直接损伤，所以即使出现低氧血症，D 二聚体 也变化不大。3.3 用药情况本研究显示 D 二聚体与使用止血药呈强正相关，即止血药可促使新鲜血栓形成 和 D 二聚体升高，有利于减少出血，但结合前面的 SIRS 研究推测，不恰当的使用止 血药是否会通过升高的 D 二聚体强化了 SIRS 过程,影响预后,需要进一步关注。 对于使用抗凝剂的 患者,可以抑制新鲜血栓形成导致 D 二聚体线性下降，此为负相 关作用。该关系提

17、示：对严重脓毒症（SEPSIS,使用抗凝剂有可能降低 D 二聚体、 缓解微循环血栓形成和减少炎症损害。2008 年严重脓毒 症与脓毒性休克治疗国际指南建议:对脓毒症诱导的器官功能不全 伴有高死亡危险临床评估（APACHE II 25 或多器官功能不全的 成年患者,如果没有禁忌证，可以使用具有抗炎活性的抗凝因 子活化蛋白 C 治疗脓毒血症3。3.4 原发病（1 本试验涉及的原发病病种近 20 种，但按复合病变性质大致 可分四组。试验 结果显示原发病也是导致 D 二聚体异常的原因之 一，非血栓病变同样引起 D 二聚 体上升。（2 本课题对 SEPSIS 的定 性研究发现,存在 SEPSIS 者 D

18、 二聚体升高更明 显,与国外肺部感 染的类似试验结果接近4o暗示了非血栓病患者 D 二聚体升高 的33表 1 各自变量与因变量 InD100 的相关和回归系数自变量 Pearson P 1 值标准化回 P 2 值相关系数 归系数基线心率-0.205 0.031 -0.251 0.057 基线呼吸-0.221 0.022 -0.151 0.250In WBC100 0.136 0.110 -0.040 0.721 In CRP100 0.374 0.000 0.276 0.020 In ALT1000.172 0.059 0.167 0.155 In CR100 0.104 0.176 -0.0

19、34 0.757 In CKMB 0.005 0.484 0.0770.524 In 氧合指数-0.063 0.287 0.041 0.741 年龄 0.043 0.349 0.193 0.098 有 SIRS0.025 0.412 0.207 0.254 SIRS 前状态-0.007 0.473 0.058 0.718 抗 凝剂-0.314 0.002 -0.258 0.031 止血药 0.246 0.013 0.250 0.040 栓塞为主-0.055 0.310 0.303 0.204 全部非栓塞 0.014 0.451 0.269 0.263 全部栓塞-0.047 0.338 0.16

20、7 0.174 非栓塞为主 0.1080.165 0.281 0.178 有 SEPSIS 0.154 0.082 0.223 0.07 男性 -0.086 0.220 -0.151 0.157 常数项-0.031 注:P 1、P 2 分别为对相关系数和标准化回归系数统计学检验的概率值;变量后缀 100表示为该变量的平均值;lnD100表示因变量 D二聚体的平均 值取自然对数。基础医学-BmnLledloLnc32当代医学 2011 年 1 月第 17 卷第 2 期总第 229 期 Con temporary Medici ne,Jan. 2011,Vol.17 No.2 Issue No.2

21、29组织蛋白酶是近年来发现的与恶性肿瘤侵袭和转移有关的蛋白水解酶，能够直接降解或激活纤溶酶原激活剂及其它酶类doi:10.3969/j.iss n.1009-4393.2011.2.020CB 和 CD 在上皮性卵巢肿瘤中的表达及意义蔡东阁陈茜方晓荷摘要目的检测组织蛋白酶 B（Cathepsin B,CB 与组织蛋白酶 D（CathepsinD,CD 在人类上皮性卵巢肿瘤中的表达及意义。方法采用 S-P 法检测 32 例上皮性卵巢癌中 CB 与 CD 的表达,并结合有 关病理特征进行分析。结果经统计学分析，CB、CD 在上皮性卵巢癌中的表达与年龄、病理类型无相关性（P 0.05, 而与卵巢癌的

22、临床分期、有无转移及腹水呈正相关（P 0.05。结论 CB、CD 与卵巢癌的恶性生物学行为密切相关，两者在其侵袭转移过程中发挥重要作用。关键词上皮性卵巢肿瘤；组织蛋白酶 B;组织蛋白酶 D;侵袭转移而间接降解细胞外基质成分，其活性高低可作为某些恶性肿瘤的预后指标1。本课题通过分析 CB 与 CD 在人类上皮性卵巢癌中的 表达情况,探讨两者与 上皮性卵巢癌恶性生物学行为的关系。1 材料与方法1.1 材料共收集 2002 年2006 年上皮性卵巢癌患者 32 例（浆液性囊腺基金项目：陕西省科技攻关项目（N0.2006K09-G11 （5作者单位：710004 西安交通大学医学院第二附属医院妇产科（

23、蔡东阁陈茜 518133 深圳市宝安区妇幼保健院妇产科（方晓荷病因和机理有别于血栓病。 感染的患者由于体内炎性因子过度激 活，会损伤血管内皮,引起微循环血流缓慢、 微血栓形成及脏器衰 竭5,故有可能引起 D 二聚体升高，其形成和发展是 炎症损害”的结果,是凝血因 子和免疫细胞因子相互作用的结果。（3 非血栓性疾病 D 二聚体升高的原因是多样 的,肿瘤患者与肿瘤细胞因子 促凝有关,感染患者与细胞因子炎性损伤有关，外伤术 后患者与 血管损伤修复有关，肝病患者可能与纤溶增高有关6。在众多的病 因中, 炎性损害与 D 二聚体变化关系最密切，可以通过本模型中 CRP 高相关系数体现出 来。（4 血栓病患

24、者的 D 二聚体规律性曲线 呈骤升缓降型，高峰持续时间短，低水平 的下降支持续时间长；而非血栓病 SIRS 患者的曲线呈骤升骤降型，有多个高峰且持 续长。所以,血栓病患者在观察期内 D 二聚体平均水平有可能较非血栓 病患者低；同时由于下降支持续时间长，随时间发展，D 二聚体越 降越低，因而呈现负相关。3.5 炎症状态CRP 是炎症和组织损伤的非特异性标志物。其敏感性高，在各种急性炎症、 组织损伤、心肌梗塞、手术创伤等疾病发作后数小时迅速升高，病变好转后又迅 速降至正常，其升高幅度与炎症和 感染的程度呈正相关。 本研究中，CRP 不仅比 WBC 相关性好,而且其水平变化与 D 二聚体变化是本模型

25、相关性中最强的。把变量 WBC、SEPSIS 状态和 CRP 结合起来,足以证明在非血栓病患者 中,炎性因素是 导致 D二聚体升高的最主要因素。3.6 其他因素本研究发现性别和年龄变化与D 二聚体轻度相关，年纪大者 D 二聚体轻度升高其相关系数接近 0,其临床病理意义不明3.7 回归研究由回归系数大小排序提示 D-二聚体水平依次受原发疾病（血栓病或感染、伴 随状态（应激、炎症、用药情况（止血药、抗凝药和脏器功能状态（肝功能等因素影 响,炎性反应可能是导致高 水平 D 二聚体的主因，与相关性研究结果一致。 本研究 多元回归方程决定系数 R 2=0.421,提示该模型不足以全面揭示 D 二聚体的变

26、异,尚存在其他影响因素4 小结D 二聚体对多种疾病的诊断和预后有指示意义 7。本研究以非栓塞的复合病 变为主，总结了 SIRS 时 D 二聚体主要受伴随炎症 状态、用药情况、脏器功能状态 和原发疾病等多因素影响，明确了炎症因素影响最大。 上述结论为今后避免 D 二 聚体升高改善预后的治疗奠定了思路：治疗原发病、保护脏器功能、减少应激和 炎症反应、避免不合理用药以降低异常升高的纤溶。本试验在样本量、自变量和回归模型的选择上仍存在不足，结论适用人群有限，需参考文献1 Iba T,Ga ndo S,Murata A.Predicti ng the severity of systemic in flammatoryresp onse syn drome (SIRS-associated coagulopathy with hemostatic molecular markersan