铜陵县新型农村合作医疗补偿方案 2011版

1、铜农医管20107号关于印发铜陵县新型农村合作医疗补偿方案（2011版）的通知各乡镇人民政府，定点医疗机构：铜陵县新型农村合作医疗补偿方案（2011版）经县新型农村合作医疗管理委员会研究通过，现印发给你们，请遵照执行。铜陵县新型农村合作医疗管理委员会 二一年十二月十三日报：省合医办，市新农合协调领导小组，市卫生局，县管委会成员单位、县监委会。抄：县委办、县人大办、县政协办、县纪委、县委宣传部。铜陵县新型农村合作医疗补偿方案（2011版） 一、指导思想以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）以及中共安徽省委、省人民政府关于深

2、化医药卫生体制改革的实施意见为指导，贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见以及我省的实施意见的要求，在安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）的基础上，结合我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）运行情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠。二、基本原则1、着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。2、对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。3、以收

3、定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。三、目标与时间要求1、目标：新农合制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹集，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。考虑到低水平、广覆盖的特点，2011年全县参合率不低于95%，失地农民、务工农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业事实上居住在农村的居民，可参加居住地的新农合；农村户口的中小学生必须跟随家长一起参加新农合。2、时间要求：2010年11月1日-30日四、筹资标准：新农合制度实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民以家庭为单位，个人缴费标准每人每年30元。农村五保户、低保对象和重点优抚对

4、象的参合金由县社保局和民政局负责统筹解决。国家、省、市、县资助每人每年分别为60元、45元、22.5元、22.5元。五、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。（二）风险基金。占当年筹资总额的10%。用于防范新农合基金超支风险。六、住院补偿

5、1、起付线和补偿比例医疗机构分类类类类类类各类主要所指乡镇卫生院县城医院城市一级二级医院市人民医院省外医院起付线100元省定省定省定1200元起付线以上的报销比例75%65%60%55%50%注：1、“国家基本药物”费用的补偿比例比新农合药品目录内的药品费用的补偿比例再提高8个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含省批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中药诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点；2、多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付；3、对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。每家医院起付线见附件2、大病保底补偿“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际

6、补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于30%，则按（住院总费用-起付线）×30%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：住院费用段5万元以下部分5-10万元段10万元以上部分保底补偿比例30%40%50%注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。3、住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为8万元（含特殊慢性病）。4、住院分娩补助（补偿）参合产妇住院分娩定额补助300元，手

7、术产定额补助400元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按30%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。5、单病种限额付费各级医院急性单纯性胆囊炎（元）慢性胆囊炎伴胆囊结石（元）急性单纯性阑尾炎（元）卵巢良性肿瘤（元）单侧腹股沟斜疝（元）开腹手术腹腔镜手术开腹手术腹腔镜手术乡镇卫生院2375 2375 128021201280中心卫生院252332302523 136022521360县级医院2968380029683800160026501600注：1、有合并症者上浮20%；2、年龄大于70岁或小于14岁上浮20%；3、上述费用不含

8、腹股沟斜疝补片、输血费、镇痛泵。6、意外伤害住院补偿（不实行即时结报）（1）、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农基金合不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。申请外伤住院补偿者均须提供其参合证（IC卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），供新农合经办机构调查备用。（2）、对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，可按不超过30%的比例给予补偿，封顶线1万元。

9、（3）、兑付意外伤害住院补偿款之前，乡镇政府、村委会二级组织应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号（卡号）、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，无异议、无举报，或调查确认后，方可兑现补偿金。七、门诊补偿（一）慢性病门诊补偿。 1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%。全年累计封顶2500元，一季度结报一次。 常见慢性病包括以下病症：高血压（、期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮

10、食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、胆囊结石、肾结石、输尿管结石、牛皮癣（银屑病）、白癜风、腰椎间盘突出。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮等。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。 （二）普通门诊补偿。根据统筹基金总量

11、，减去住院补偿和慢特病补偿支出预算，结合当地门诊统筹工作预期推进进度，合理确定门诊统筹基金预算（原则上占当年统筹基金的20%），制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用的补偿比例为：乡镇卫生院30%，村卫生室35%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及目录内中药增加的补偿比例），封顶线：乡镇卫生院单次门诊补偿封顶10元，村卫生室单次门诊封顶8元。封顶线可单次计算，也可以户为单位全年累计计算。原则上参合农民的年门诊补偿次数，以户为单位，累计不超过7次。积极开展门诊统筹基金总额预付试点，在合理核定乡村两级

12、医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，探索以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。八、其他补偿1、国家基本药物目录和安徽省新型农村合作医疗药品目录内的药物，均纳入新农合补偿范围。各定点医疗机构必须严格执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录，不得擅自增加或减少药品品种。定点医疗机构新农合药品目录外用药费用占住院药费的月度平均比重：乡镇级不得超过5%，县级不得超过10%，市二级及以下医院不得超过20%,市三级医院不得超过25%。对超过规定比例的目录外药费，县新农合经办机构从垫付的“即时结报”垫付款中扣除。2、住院期间使用

13、的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。3、鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。4、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为35%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联20094号文件规定执行；苯丙酮尿症患儿治疗费用按照省卫生厅、

14、财政厅关于将苯丙酮尿症患儿治疗费用纳入新型农村合作医疗报销范围的实施意见（卫妇秘2009615号）执行。5、自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿。九、附则1、本方案从2011年1月1日起执行。铜陵县新型农村合作医疗补偿实施方案（铜农医管20095号）同时废止。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。2、本方案由铜陵县新型农村合作医疗管理中心负责解

15、释。附：各定点医疗机构起付线一览表附件：各定点医疗机构起付线一览表序号医疗机构级别次均费用（元）次均费用起付线计算系数（元）最终起付线1安徽省立医院省三级11974.44119712002安徽医科大学第一附属医院省三级12015.25120212003安徽医科大学第二附属医院省三级10658.85106611004蚌埠医学院第一附属医院省三级9402.029409405皖南医学院弋矶山医院省三级8190.318198206安徽中医学院第一附属医院省三级8614.028618607安徽中医学院附属针灸医院省三级8562.378568608安徽省立儿童医院省三级6672.156676709中国人民解放军第一零五医院省三级9413.8494194010武警安徽省总队医院省三级7651.7376577011铜陵市人民医院市三级7072.8570771012铜陵市第三人民医院市二级4921.1754154013铜陵有色职工总医院市二级5162.3256857014铜陵市第二人民医院市二级3499.0538538015铜陵市第四人民医院市二级3354.8536937016铜陵市中医医院市二级2797.24308