肉芽肿肺病诊治

1、郭述良 重庆医科大学附属第一医院Guosl 20062概念概念 肺部肉芽肿性疾病是肺脏经常受到病原因子的作用而引起的肉芽肿性的慢性的炎症反应。肉芽肿是这种反应所产生的结节或者团块，多为单核巨噬细胞系统对慢性的抗原和刺激物的反应。 肺部肉芽肿性疾病比较少见，因其临床表现特异性不强，分类方法不一，影像学表现与肺癌、肺转移瘤、肺淋巴瘤等不易区别，常常造成诊断、鉴别诊断和临床治疗的困难。Guosl 20063分类分类尚无统一的分型标准，参考分类如下： 1.有血管炎表现的肉芽肿病（血管炎性肉芽肿病）（1）ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)相关性 韦格纳肉芽肿 局限性韦格肉芽肿 变应性血管炎性肉芽肿病（Ch

2、urg-Struss syndrome,CSS）。（2）ANCA无相关性 淋巴瘤样肉芽肿病 坏死性结节样肉芽肿病2.没有或者很少见血管炎表现的肉芽肿病 包括支气管中心性肉芽肿 Guosl 20064韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）WG是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病, 病因不明。基本病理改变为（1）坏死性血管炎,累及小动脉、毛细血管及小静脉；（2）肉芽肿形成 可见类上皮细胞、多核巨细胞、浆细胞、淋巴细胞、纤维母细胞等包围、覆盖血管炎。 坏死性血管炎常伴有血栓形成，致肉芽肿中心部位坏死，形成脓肿样结节及空洞。 主要侵犯上、下呼吸道和肾脏

3、，关节、皮肤、眼、神经等多系统可受累。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。 Guosl 20065韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【临床表现】典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变，但无特异性。1 一般情况男略多于女，中年人多发；可缓慢、也可快速进展性发病。发热是最常见症状，其它可有体重下降、关节痛、尿色改变和虚弱等。2 上呼吸道症状常为首发症状。表现为持续流涕，鼻黏膜溃疡，鼻出血，鼻窦/副鼻窦炎。严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏。3 肺部症状80%以上患者病程中有肺部病变。可胸闷、气短、咳嗽、咯血等。大量肺泡性出血时，发生呼吸困难和呼吸衰竭。查体可闻及湿啰音。4 肾脏损害出现蛋白尿，红、白细胞

4、及管型尿，严重者肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。Guosl 20066韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【影像学】两种表现形式：肺部结节和肺炎样病变。结节是最常见也是最重要的表现，圆形或非圆形。34的结节5 cm；小结节常为实心，大结节多有空洞，大的空洞有不规则的厚壁。肺炎样病变有3种类型：双侧片状毛玻璃样阴影占14，肺叶实变占11，蜂窝肺占3。毛玻璃样病变最常见，代表肺泡内出血。蜂窝肺是终末期的改变。“血管炎征像” ，即周围肺动脉直径显著超过伴随的支气管或呈现不规则星状，表现为支气管血管束袖口征。肺内结节、肿块或毛玻璃样阴影常提示疾病活动。其他器官受累：CT可显示鼻窦模糊、粘膜增厚、不规则及上颌窦骨

5、质受侵等表现。Guosl 20067Guosl 20068Guosl 20069韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【诊断】WG诊断标准（美国风湿学会,ACR,1990年）:1鼻或口腔炎症, 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物2胸片示结节、固定浸润病灶或空洞3尿沉渣异常,镜下血尿（RBC5/高倍视野）或出现红细胞管型4组织活检：病理性肉芽肿性炎性改变 ,动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润。符合上述2项或2项以上标准诊断为韦格纳肉芽肿的敏感性为88.2，特异性为92。Guosl 200610韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【诊断】韦格纳肉芽肿的诊断时间平均为5 - 15个月，10%

6、可长达5 - 15年才被诊断。为了达到最有效的治疗，WG早期诊断至关重要。 WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。当诊断困难时，必要进可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。 Guosl 200611局限性韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿局限性WG只侵犯肺部，不侵犯上呼吸道及肾脏。局限性WG X线显示单个或多发的密度增高的阴影，可形成薄壁空洞，60侵及两侧肺。预后良好，肉芽肿可残留瘢痕而愈

7、合，但有时也有广泛的纤维化导致呼吸功能不全。初期诊断为局限性韦格纳肉芽肿的，可能在数年后出现肾小球肾炎和上呼吸道溃疡而转变成为典型的韦格纳肉芽肿。Guosl 200612韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【治疗】【治疗】治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺 (CTX) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。1、糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0 - 1.5 mgkg-1d-1,用46周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如呼吸衰竭、肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙1.0 g/d 3天

8、，第4天改口服泼尼松1.01.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。Guosl 200613韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【治疗】环磷酰胺 (CTX): 通常给予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持。对严重病例给予CTX 1.0g冲剂治疗，每3 4周一次，同时给予每天口服CTX 100mg。 CTX是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制等。循证医学显示， CTX能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。硫唑嘌呤： Guosl 20061

9、4韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【治疗】硫唑嘌呤：用量为1 4 mg.kg-1.d-1，总量不超过200 mg/d。如CTX不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：用量为10 25mg，1次/周，口服、肌注或静注疗效相同，如CTX不能控制可合并使用之。（4）静脉用丙种球蛋白：与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 400mg/kg/d，连用5 7天。3、其他治疗SMZ Co：2 6片/d，能预防复发，延长生存时间，并防治免疫抑制剂和激素治疗时可能发生的卡氏肺囊虫感染。血浆置换：对活动期或危重病例作为临时治疗。Guosl 200615韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿【预后】

10、WG通过正确的糖皮质激素加CTX联合治疗，能诱导和维持长期的缓解。未经治疗的WG平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多两年内死亡。影响预后的主要因素是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害，年龄57岁以上，血肌酐升高是预后不良因素。早期诊断、早期治疗，力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。 Guosl 200616变应性血管炎性肉芽肿病变应性血管炎性肉芽肿病Churg-Strauss syndrome,CSS 为一组伴有嗜酸性粒细胞增多的系统性脉管炎，常见于过敏体质者。临床多见于中年男性，极大多数病人有哮喘及过敏性鼻炎史，而且可以发生于系统性病变出现以前的数月至数年。典型的

11、CSS具有三联症，即重度哮喘；肺和肺外脏器中有中、小动脉及静脉炎、及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。该病肺受累可达96，也可累及皮肤（67）、周围神经（63）、胃肠道（42）、心（38）、肾（38）和关节（38），患者常伴有高血压（54），皮肤结节、紫瘢、多发性周围神经炎、腹泻等表现，也可有轻度肾炎。Guosl 200617CSS【 组织及影像学】 组织学检查:血管炎，嗜酸性细胞浸润为主，形成肉芽肿，内有不规则的坏死灶，并有嗜酸性小脓肿。肺部影像学表现：差异较大，主要为非特征性弥漫性结节或斑片状浸润。胸片可显示一过性及移行性浸润阴影，也可呈进行性发展。CT显示肺实变或毛玻璃影，斑点或结节

12、状阴影，也可以是粟粒性的弥漫分布，但不出现空洞性病变。也有报道为弥漫性肺间质浸润的表现。Guosl 200618CSS 【诊断】 诊断标准（美国风湿学会，1990年）： 哮喘或呼气性弥漫性高调啰音史；白细胞分类嗜酸细胞10；单或多神经炎；X线片显示非固定性肺浸润；急性或慢性副鼻窦影混浊；活检显示小动脉、微动脉或微静脉壁外组织中有嗜酸细胞聚集。符合上述4项或4项以上标准诊断为churg-strauss综合征的敏感性为85，特异性为99.7 Guosl 200619淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病（Lymphomatoid Granulomatosis, LYG）淋巴瘤样肉芽肿病为系统性血管浸润性

13、和血管中心性坏死性肉芽肿疾病，病变原发于肺部,但可侵及皮肤、中枢神经系统和肾间质。其临床及组织学表现类似于韦格纳肉芽肿与不典型淋巴瘤。淋巴瘤样肉芽肿病可发生于任何年龄，年龄中位数是48岁，以中年及男性多见，男女比例2：1。临床表现复杂，主要侵犯器官有肺、中枢神经系统、皮肤等，有或无呼吸道症状，皮肤受累表现为大片浸润性红斑，结节，溃疡，中枢神经的表现有精神异常，共济失调和偏瘫等。本病预后较差。Guosl 200620淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病【病理】病理特征是血管浸润及以血管为中心坏死性肉芽肿，浸润细胞为多形性，可有异型淋巴样细胞和免疫母细胞。受累的血管非常广泛，以中等大小的动、静脉为主。

14、血管受到严重的破坏,主要表现为病变区血管内膜增厚、管腔狭窄、闭塞和血栓形成。Dereme认为淋巴瘤样肉芽肿病是恶性淋巴增殖性疾病，而Colby认为该病就是淋巴瘤，但最近研究资料支持它是一种B细胞淋巴组织增生异常。Guosl 200621淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病【影像学】LYG影像学表现变化较多，X线表现为两肺下野边缘模糊的絮状阴影，似支气管肺炎，进一步发展出现散发性结节状阴影类似转移瘤。CT常显示双肺周边及下肺有多发性大小不等结节或肿块, 直径0.68厘米，多沿着支气管、血管束分布，可形成小的薄壁空洞。肺门和纵隔淋巴结肿大较少见。胸片上伴有空洞形成的多发结节，要考虑淋巴瘤样肉芽肿病。确

15、诊需要肺、皮肤活检等证实。Guosl 200622 坏死性结节病样肉芽肿（Necrotizing Sarcoid Granulomatosis, NSG）是一种罕见疾病。病变主要累及肺而肺外表现罕见 。在Liebow报导的100多例病例中，中青年女性占多数 。临床表现无特异性。症状有发热、咳嗽、咳血、胸痛及气短，也可无症状。本病预后好，可能自行缓解。病因不明，组织学检查肺实质内有非干酪样坏死性肉芽肿聚集，肉芽肿周围有小淋巴细胞和纤维母细胞包绕。 当病变进展活跃时，可有显著的坏死性血管炎。 本病难于和结节病及韦格纳肉芽肿鉴别。Guosl 200623坏死性结节病样肉芽肿 典型表现为双肺多发、致密

16、的结节影， 有时呈现粟粒样或小结节病灶。坏死性空洞相对多见，肺门淋巴结肿大的可达50。部分肺实质可以发生浸润性病变 。坏死性结节病样肉芽肿诊断比较困难，主要依据影像学表现和病理特点。本病预后好，可能自行缓解。Guosl 200624 支气管中心性肉芽肿支气管中心性肉芽肿（Bronchocentric Granulomatosis， BG） 是一种罕见病，主要侵犯支气管及细支气管。常和支气管哮喘或支气管肺曲菌病感染有关 。临床上 分为哮喘型和非哮喘型。 约半数以上的病人有哮喘，一般均于年轻时发病, 伴有发热等症状，周围血嗜酸性细胞增高。无哮喘型起病年龄偏大，平均50岁，临床症状轻，缺少肺外血管炎

17、的表现，少数甚至无症状。 BG病病变侵犯传导性气道，尤其是远端细支气管。 粘膜被组织细胞所代替，继之非干酪性、坏死性肉芽肿分布于细支气管内并将其破坏。 肉芽肿内可有真菌菌丝。 与韦格纳肉芽肿不同的是该病无血管中心的破坏。 Guosl 200625 支气管中心性肉芽肿支气管中心性肉芽肿 胸片：通常表现为大片的实变阴影，分布于肺段或肺叶，还可表现为肺不张和轮廓不规则的肿块状阴影。CT：多发的支气管扩张和管壁增厚， 常呈单侧分布，以上肺野为主。 有助于支气管中心性肉芽肿的诊断的条件包括肉芽肿位于细支气管，病人有哮喘和特异体质，支气管内有粘液栓，周围血及组织有嗜酸性粒细胞增高，对曲菌抗原具有高度敏感性

18、，但是在确诊之前必须在排除真菌、结核菌感染、类风湿结节及其它的血管炎和肉芽肿病之后才考虑此病。Guosl 200626肺嗜酸细胞性肉芽肿肺嗜酸细胞性肉芽肿(肺组织细胞增生症肺组织细胞增生症X) 是一种罕见的与吸烟有关的弥漫性肺疾病。 组织学上的特点为伴朗格汉斯细胞、嗜酸性细胞等聚集的支气管周围炎症。 临床表现 无特异性。常规实验室检查无帮助. X线有高度提示意义，典型表现为：肉芽肿结节(210mm)+间质纤维化+肺上部薄壁囊状或蜂窝样变。肺容积常保持不变,但单凭X线特征难以将本病与其他纤维化性肺疾病鉴别。HRCT扫描示小结节及薄壁囊状阴影具有诊断意义 。确诊需要做肺或骨损组织活检.多系统病变需

19、给予全身化疗包括长春花碱和依托泊苷。Guosl 200627肺嗜酸性细胞性肉芽肿肺嗜酸性细胞性肉芽肿通常需要在皮肤或骨损处做组织活检以确诊.多系统病变需给予全身化疗包括长春花碱和依托泊苷。戒烟是最关键的治疗,可使33%的病人获得临床改善.约10%病人死于呼吸衰竭.常规实验室检查无帮助.X线特征根据疾病不同阶段而不同.不规则或星状结节(210mm),网状结节浸润,肺上部囊状或蜂窝样变,肺容积保存不变以及肋膈角清晰等综合在一起对嗜酸性细胞性肉芽肿具有高度特异性.然而,单凭胸部X线特征难以将本病与其他纤维化性肺疾病鉴别.HRCT扫描示小结节及薄壁囊状阴影实际上具有诊断意义. 。但最显著和最常见的肺功

20、能异常为明显的DLCO降低. . Guosl 200628 其它肺部肉芽肿病其它肺部肉芽肿病 1、结节病2、感染性肉芽肿病，如肉芽肿病，如结核性、霉菌性肉芽肿病等肉芽肿病等 3、异物性肉芽肿病肉芽肿病Guosl 200629 支气管中心性肉芽肿支气管中心性肉芽肿（Bronchocentric Granulomatosis， BG） 是一种罕见病，主要侵犯支气管及细支气管。常和支气管哮喘或支气管肺曲菌病感染有关 。临床上 分为哮喘型和非哮喘型。 约半数以上的病人有哮喘，一般均于年轻时发病, 伴有发热等症状，周围血嗜酸性细胞增高。无哮喘型起病年龄偏大，平均50岁，临床症状轻，缺少肺外血管炎的表现，

21、少数甚至无症状。 BG病病变侵犯传导性气道，尤其是远端细支气管。 粘膜被组织细胞所代替，继之非干酪性、坏死性肉芽肿分布于细支气管内并将其破坏。 肉芽肿内可有真菌菌丝。 与韦格纳肉芽肿不同的是该病无血管中心的破坏。 Guosl 200630PBP基因型的改变和青霉素的敏感型基因型的改变和青霉素的敏感型Guosl 200631PBP基因型的改变和阿莫西林的敏感型基因型的改变和阿莫西林的敏感型Guosl 200632PBP基因型的改变和头孢曲松的敏感型基因型的改变和头孢曲松的敏感型Guosl 200634社区治疗的病人的细菌学检查社区治疗的病人的细菌学检查v 不常规推荐细菌学检查不常规推荐细菌学检查

22、D。v 对经验性抗生素治疗无反应的患者应该考虑查痰对经验性抗生素治疗无反应的患者应该考虑查痰D。v 对于持续咳嗽咳痰，特别是有不适、体重减轻、盗对于持续咳嗽咳痰，特别是有不适、体重减轻、盗汗或结核危险因素（例如少数民族、社会地位低、汗或结核危险因素（例如少数民族、社会地位低、老年人）的患者应该查痰中结核杆菌老年人）的患者应该查痰中结核杆菌D。v暴发感染，或有特殊的临床或流行病学原因时可以暴发感染，或有特殊的临床或流行病学原因时可以进行血清学检查（例如军团菌病）进行血清学检查（例如军团菌病）D。Guosl 200635住院治疗病人的一般检查住院治疗病人的一般检查 胸片胸片C； 全血细胞计数全血细

23、胞计数B-； 尿素氮、电解质和肝功能尿素氮、电解质和肝功能C； C反应蛋白（反应蛋白（CRP） B-； 氧合状态评价氧合状态评价C。Guosl 200636住院治疗病人的细菌学检查住院治疗病人的细菌学检查 对于每一位对于每一位CAP患者均进行全套的细菌学检查是不患者均进行全套的细菌学检查是不必要和不适当的。应该由肺炎的严重度、流行病学必要和不适当的。应该由肺炎的严重度、流行病学危险因素和治疗反应指导检查危险因素和治疗反应指导检查D。 推荐所有患者均检查血培养，最好在抗生素治疗开推荐所有患者均检查血培养，最好在抗生素治疗开始前始前D。 能够咳出脓痰和未接受抗生素治疗的非重症能够咳出脓痰和未接受抗

24、生素治疗的非重症CAP患患者应该送检痰培养和药敏试验。标本应该被迅速运者应该送检痰培养和药敏试验。标本应该被迅速运送到实验室送到实验室D。 重症重症CAP或治疗失败的患者也应该做痰培养或治疗失败的患者也应该做痰培养D Guosl 200637住院治疗病人的细菌学检查住院治疗病人的细菌学检查v实验室应该为重症实验室应该为重症CAP或有并发症的患者提供可靠的革或有并发症的患者提供可靠的革兰染色，因为有时这能够提供病原体的直接提示。对于兰染色，因为有时这能够提供病原体的直接提示。对于所有病人，常规进行或报告痰革兰染色是不必要的，但所有病人，常规进行或报告痰革兰染色是不必要的，但是这能够帮助解读培养结

25、果是这能够帮助解读培养结果D。v进行痰革兰染色检查的实验室应该遵循严格的和地方统进行痰革兰染色检查的实验室应该遵循严格的和地方统一的解读和报告结果的标准一的解读和报告结果的标准B+。v对于所有重症对于所有重症CAP患者、对患者、对-内酰胺类抗生素无反应的内酰胺类抗生素无反应的患者和有特定流行病学危险因素或特殊病原体诊断对于患者和有特定流行病学危险因素或特殊病原体诊断对于公共卫生措施意义重大者应该进行配对血清学检查公共卫生措施意义重大者应该进行配对血清学检查D。 Guosl 200638住院治疗病人的细菌学检查住院治疗病人的细菌学检查v 在暴发期间和需要监测时，血清学检查应该扩大到所有收住院的在

26、暴发期间和需要监测时，血清学检查应该扩大到所有收住院的CAP患者。患者。在这些情况下，进行血清学检查的标准应该由地方的内科医师、实验室和在这些情况下，进行血清学检查的标准应该由地方的内科医师、实验室和公共卫生官员共同制定公共卫生官员共同制定D。v 如果当地可以进行，重症如果当地可以进行，重症CAP患者应该做肺炎链球菌抗原检测患者应该做肺炎链球菌抗原检测D。v 对于所有的重症对于所有的重症CAP、具有特殊危险因素的患者和暴发期间的所有患者，、具有特殊危险因素的患者和暴发期间的所有患者，应该检查有无军团菌感染应该检查有无军团菌感染D。v 每个地区至少有一个实验室能够快速检测和报告军团菌尿抗原每个地

27、区至少有一个实验室能够快速检测和报告军团菌尿抗原D。v 在重症在重症CAP和根据流行病学背景疑诊军团菌的患者，临床医师应该在检查和根据流行病学背景疑诊军团菌的患者，临床医师应该在检查申请单上特别写明军团菌培养申请单上特别写明军团菌培养D。v 对于侵袭性检查（例如支气管镜）获得的呼吸道标本，应该常规进行军团对于侵袭性检查（例如支气管镜）获得的呼吸道标本，应该常规进行军团菌培养菌培养D。Guosl 200639住院治疗病人的细菌学检查住院治疗病人的细菌学检查v 补体结合试验（补体结合试验（complement fixation tests, CFTs）是广泛应用）是广泛应用的血清学方法，是诊断非典

28、型和普通呼吸道病毒病原体的主的血清学方法，是诊断非典型和普通呼吸道病毒病原体的主要方法要方法C。v 来自重症来自重症CAP或高度疑诊鹦鹉热患者的侵袭性呼吸道标本，或高度疑诊鹦鹉热患者的侵袭性呼吸道标本，应该检测衣原体抗原应该检测衣原体抗原D。v CFT仍是常规诊断呼吸道支原体和衣原体感染的最适当和可仍是常规诊断呼吸道支原体和衣原体感染的最适当和可操作的血清学方法操作的血清学方法B-。目前没有能够可靠检测肺炎衣原体感。目前没有能够可靠检测肺炎衣原体感染的血清学试验。染的血清学试验。 Guosl 200640病情严重度评价病情严重度评价总的建议总的建议v 严重度评价是社区中和医院中计划适当治疗的关

29、键严重度评价是社区中和医院中计划适当治疗的关键D。v 特定的预后不利因素（见下）和死亡危险性升高有关，应该特定的预后不利因素（见下）和死亡危险性升高有关，应该对所有的病人加以评价对所有的病人加以评价A-。v 已有的预测模型或本指南提供的程序无一能够将所有病人明已有的预测模型或本指南提供的程序无一能够将所有病人明确地分入危险组和非危险组，它们应该被视为临床判断的辅确地分入危险组和非危险组，它们应该被视为临床判断的辅助，这在评价适当治疗时是必不可少的助，这在评价适当治疗时是必不可少的D。v 为了治疗方案地合理调整，住院期间定期进行严重度评价是为了治疗方案地合理调整，住院期间定期进行严重度评价是必须

30、的。必须的。DGuosl 200641提示预后不佳的表现提示预后不佳的表现 “既定既定” 预后不利因素预后不利因素 年龄年龄50岁岁【b】。】。 合并其他疾病合并其他疾病【b】。】。 “核心核心”临床预后不利因素（临床预后不利因素（“Core”clinical adverse prognostic features，CURB） 意识混乱：新出现的意识混乱意识混乱：新出现的意识混乱【b】。】。 尿素氮：升高，尿素氮：升高，7mmol/L（对于住院病人）（对于住院病人）【b】。】。 呼吸频率：升高，呼吸频率：升高，30次次/分分【b】。】。 血压：低血压（收缩压血压：低血压（收缩压90mmHg和和

31、/或舒张压或舒张压60mmHg【b】。】。Guosl 200642 “补充补充”预后不利因素（预后不利因素（“Additional”clinical adverse prognostic features） 低氧血症（低氧血症（SaO292%或或PaO2 50或有合并症或有合并症r低氧血症低氧血症多叶段肺炎多叶段肺炎没有危重因素没有危重因素1 危重因素危重因素2 个或以上个或以上因素因素入院治疗入院治疗重度肺炎重度肺炎临床判断临床判断入院治疗入院治疗轻度肺炎轻度肺炎门诊治疗门诊治疗无无YBTS CAP处理流程处理流程Guosl 200646随访计划随访计划 对于临床好转满意的对于临床好转满意的

32、CAP患者，出院前没有必要重复患者，出院前没有必要重复胸片检查胸片检查D。 在出院或随访时，应该向病人提供关于在出院或随访时，应该向病人提供关于CAP的信息，的信息，例如活页例如活页D。 对于所有的患者，应该在对于所有的患者，应该在6周左右安排其在全科医师周左右安排其在全科医师处或至医院诊所进行临床随访处或至医院诊所进行临床随访D。 医院有责任为病人和全科医师安排随访计划医院有责任为病人和全科医师安排随访计划D。 对于有持续症状或体征的患者或潜在恶性疾病高危者对于有持续症状或体征的患者或潜在恶性疾病高危者（特别是吸烟者和大于（特别是吸烟者和大于50岁者）应该在随访时安排胸岁者）应该在随访时安排

33、胸片检查片检查C。Guosl 200647随访计划随访计划 在临床好转和没有有关临床表现的患者，通常在临床好转和没有有关临床表现的患者，通常不必要进行进一步的检查，因为影像学好转滞不必要进行进一步的检查，因为影像学好转滞后于临床好转后于临床好转B+。 对于在治疗结束持续症状、体征和影像学异常对于在治疗结束持续症状、体征和影像学异常持续约持续约6周者应该考虑进行进一步检查（可能周者应该考虑进行进一步检查（可能包括支气管镜）包括支气管镜）C。 Guosl 200648社区中患者的经验性治疗社区中患者的经验性治疗 阿莫西林仍是首选药物，但是剂量比以往推荐的大阿莫西林仍是首选药物，但是剂量比以往推荐的

34、大D。 大环内酯类抗生素（红霉素或克拉霉素）是替代药物大环内酯类抗生素（红霉素或克拉霉素）是替代药物并用于青霉素过敏的患者并用于青霉素过敏的患者D。 对于送到医院被疑诊为对于送到医院被疑诊为CAP的患者，在疾病被认为是的患者，在疾病被认为是危及生命的或有可能在入院过程中存在延迟（危及生命的或有可能在入院过程中存在延迟（2小时）小时）的情况下，全科医师应该考虑立即给予抗生素的情况下，全科医师应该考虑立即给予抗生素D。Guosl 200649成人住院非重症成人住院非重症CAP的经验性治疗的经验性治疗 口服抗生素能够充分治疗大部分患者口服抗生素能够充分治疗大部分患者C。 对于由于临床原因需要入院的患

35、者首选阿莫西林和大环内酯类对于由于临床原因需要入院的患者首选阿莫西林和大环内酯类（红霉素或克拉霉素）联合口服治疗（红霉素或克拉霉素）联合口服治疗D。 在下列情况下应该考虑口服单药治疗：在下列情况下应该考虑口服单药治疗： 阿莫西林单药治疗：（阿莫西林单药治疗：（1）在社区中未经治疗的患者或（）在社区中未经治疗的患者或（2）可以在社）可以在社区中接受治疗但由于非临床原因被收治入院的患者（例如老年人或被区中接受治疗但由于非临床原因被收治入院的患者（例如老年人或被隔绝于社会者）隔绝于社会者）D。 对于入院前充分疗程的阿莫西林治疗失败者，大环内酯类药物单药治对于入院前充分疗程的阿莫西林治疗失败者，大环内

36、酯类药物单药治疗是合适的。决定之前的治疗是否充分是个人临床判断的问题并且是疗是合适的。决定之前的治疗是否充分是个人临床判断的问题并且是困难的。因此，推荐在此情况下首选联合抗生素治疗，并在入院后困难的。因此，推荐在此情况下首选联合抗生素治疗，并在入院后24小时内的查房中重新考虑是否使用单药治疗小时内的查房中重新考虑是否使用单药治疗D。 Guosl 200650成人住院非重症成人住院非重症CAP的经验性治疗的经验性治疗 当禁忌口服治疗时，推荐静脉氨苄西林或苄青霉素联合红霉当禁忌口服治疗时，推荐静脉氨苄西林或苄青霉素联合红霉素或克拉霉素素或克拉霉素D。 新氟喹诺酮类抗生素不被推荐为一线药物或肺炎的社

37、区内应新氟喹诺酮类抗生素不被推荐为一线药物或肺炎的社区内应用，但是对于特定住院患者可以是有用的替代治疗用，但是对于特定住院患者可以是有用的替代治疗C。 对于不能耐受青霉素或大环内酯类药物的患者，或当地有关对于不能耐受青霉素或大环内酯类药物的患者，或当地有关于难辨梭菌相关腹泻的顾虑，替代方案是对肺炎链球菌有活于难辨梭菌相关腹泻的顾虑，替代方案是对肺炎链球菌有活性的氟喹诺酮类抗生素。然而，目前关于这些新氟喹诺酮类性的氟喹诺酮类抗生素。然而，目前关于这些新氟喹诺酮类抗生素在抗生素在CAP的治疗以及它们的药物互相作用和副反应情况的治疗以及它们的药物互相作用和副反应情况的经验仍有限，需要进一步的临床资料

38、的经验仍有限，需要进一步的临床资料B-。左氧氟沙星是英。左氧氟沙星是英国目前唯一上市被推荐的药物。国目前唯一上市被推荐的药物。 Guosl 200651成人住院重症成人住院重症CAP的经验性治疗的经验性治疗 重症肺炎患者应该在诊断后立即用静脉抗生素治疗重症肺炎患者应该在诊断后立即用静脉抗生素治疗B-。 首选静脉联合应用广谱首选静脉联合应用广谱-内酰胺酶稳定的抗生素（例如阿莫西内酰胺酶稳定的抗生素（例如阿莫西林克拉维酸复方制剂或第二代头孢菌素（如头孢呋辛）或第林克拉维酸复方制剂或第二代头孢菌素（如头孢呋辛）或第三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢曲松）和大环内酯类抗生三代头孢菌素（如头孢噻肟或头孢曲松

39、）和大环内酯类抗生素（例如克拉霉素或红霉素）素（例如克拉霉素或红霉素）C。 对于不能耐受对于不能耐受-内酰胺类或大环内酯类抗生素的患者，替代治内酰胺类或大环内酯类抗生素的患者，替代治疗是对肺炎链球菌活性增强的氟喹诺酮类抗生素联合苄青霉素疗是对肺炎链球菌活性增强的氟喹诺酮类抗生素联合苄青霉素D。左氧氟沙星是目前英国唯一上市的此类氟喹诺酮类抗生。左氧氟沙星是目前英国唯一上市的此类氟喹诺酮类抗生素。素。Guosl 200652给药途径给药途径 对于没有口服治疗禁忌症的住院非重症对于没有口服治疗禁忌症的住院非重症CAP患者推荐口服给患者推荐口服给药药B+。 如果没有口服给药的禁忌症，初始以静脉抗生素治

40、疗的患者如果没有口服给药的禁忌症，初始以静脉抗生素治疗的患者一旦出现临床好转和体温恢复正常达一旦出现临床好转和体温恢复正常达24小时，应该转向口服小时，应该转向口服治疗治疗 B+。 上级医师查房以及其后每天应该考虑给药途径的选择上级医师查房以及其后每天应该考虑给药途径的选择 D。 病房药师能够通过着重标出医嘱单上静脉抗生素治疗继续的病房药师能够通过着重标出医嘱单上静脉抗生素治疗继续的部分从而在促进判断给药途径方面起到重要作用部分从而在促进判断给药途径方面起到重要作用D。 Guosl 200653疗程疗程 在社区中治疗的患者和大部分住院的非重症和无并在社区中治疗的患者和大部分住院的非重症和无并发

41、症的肺炎患者，建议用适当抗生素治疗发症的肺炎患者，建议用适当抗生素治疗7天天C。 对于病原体不明确的重症肺炎患者，建议治疗对于病原体不明确的重症肺炎患者，建议治疗10天。天。对于疑诊或确定为军团菌、葡萄球菌或革兰阴性肠对于疑诊或确定为军团菌、葡萄球菌或革兰阴性肠杆菌的肺炎，应该延长至杆菌的肺炎，应该延长至1421天天C。 Guosl 200654几个指南经验性治疗推荐方案的比较几个指南经验性治疗推荐方案的比较门诊门诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类多西环素多西环素*内酰胺类内酰胺类大环类大环类多西环素多西环素FQ原健康者：大环类原健康者：大环类有合并症：有合并症：a.COPD抗

42、生素抗生素/激素激素(-)大环类大环类b. COPD抗生素抗生素/激素激素(+)(呼吸呼吸)喹诺酮喹诺酮内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂-CS+大环类大环类c.吸入吸入阿莫西林阿莫西林/克拉克拉+大环类大环类原健康者：原健康者：大环类大环类有合并症：有合并症：内酰胺内酰胺类类+大环大环/多多西环素西环素FQ(单用单用)Guosl 200655几个指南经验性治疗推荐方案的比较几个指南经验性治疗推荐方案的比较住院住院CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房：普通病房：内酰胺类内酰胺类+大环类、大环类、FQ内酰胺类内酰胺类+大环类、大环类、FQ代头孢代头孢+大环类或大环类或FQ有合并症有合并症

43、内酰胺类内酰胺类+大环类大环类 FQ无合并症无合并症阿齐阿齐或或FQICU：内酰胺类内酰胺类+大环类大环类/FQFQ单用单用内酰胺类内酰胺类+大环类大环类/FQ内酰胺类内酰胺类+大环类大环类无绿脓危险无绿脓危险内酰胺类内酰胺类+大环类大环类有绿脓危险有绿脓危险内酰胺类内酰胺类+FQ/AG+AZ/FQGuosl 200656青霉素过敏反应青霉素过敏反应类型类型机制机制临床表现临床表现IgE荨麻疹，血管性水肿，过敏性休荨麻疹，血管性水肿，过敏性休克，喉头水肿，哮喘克，喉头水肿，哮喘IgG的细胞毒抗体的细胞毒抗体溶血性贫血溶血性贫血IgG和和IgM免疫复合物免疫复合物血清病血清病细胞介导细胞介导接触

44、性皮炎接触性皮炎特发性特发性不明不明皮肤斑丘疹（常见），间质性肾皮肤斑丘疹（常见），间质性肾炎，药物热，嗜酸性粒细胞增高，炎，药物热，嗜酸性粒细胞增高，剥脱性皮炎，剥脱性皮炎，Stevens-Johnson综综合征合征 Guosl 200657青霉素与其它青霉素与其它内酰胺类药物的交叉反应内酰胺类药物的交叉反应1. 与其它青霉素的交叉反应：对一种青霉素过与其它青霉素的交叉反应：对一种青霉素过敏表明对所有青霉素过敏。敏表明对所有青霉素过敏。2. 与其它与其它内酰胺类药物的交叉反应内酰胺类药物的交叉反应 对青霉素对青霉素过敏可能对头孢菌素类和亚胺培南过敏；但过敏可能对头孢菌素类和亚胺培南过敏；但非非IgE介导的青霉素过敏反应者（如皮疹）给介导的青霉素过敏反应者（如皮疹）给予头孢菌素一般是安全的；与氨曲南无交叉予头孢菌素一般是安全的；与氨曲南无交叉过敏反应。过敏反应。Guosl 200658青霉素皮肤试验青霉素皮肤试验被认为是排除被认为是排除IgE介导的过敏反应安全、快速和有效介导的过敏反应安全、快速和有效的方法的方法,准确率准确率97%。 （1）经我国卫生行政部门批准的部分口服青霉素制剂）经我国卫生行政部门批准的部分口服青霉素制剂可免皮试。可免皮试。（