内科学淋巴瘤课件

1、1lymphoma广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院肿瘤血液科肿瘤血液科 刘刘 丹丹（10301981030198）2淋巴瘤的发现淋巴瘤的发现Thomas Hodgkinn1865 HL1846年年 Virchow（lymphoma）（malignant lymphoma）NHL345淋巴瘤发病率淋巴瘤发病率SEER NHL incidence by age, 19751977 and 19982000 (male, all races)Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site.

2、 6流行病学特点流行病学特点7病毒病毒感染感染辐射辐射遗传遗传891011具有较高的一致性具有较高的一致性来源来源：B细胞生发中心细胞生发中心“镜影镜影”细胞细胞 （R-S）病理表现典型病理表现典型生物学表现类似生物学表现类似按淋巴结分布区域依次按淋巴结分布区域依次转移转移 蔓延性播散蔓延性播散12高度异质性高度异质性 细胞来源细胞来源广泛广泛 （T、B、NK） 病理类型复杂病理类型复杂 生物学表现多样生物学表现多样 侵犯范围广泛，侵犯范围广泛， 跨越淋巴器官及实跨越淋巴器官及实体器官播散体器官播散 跳跃性播散跳跃性播散13淋巴瘤病理分类演变淋巴瘤病理分类演变分类依据分类依据时间及分类名称时间

3、及分类名称形态学1942Gall & Mallory形态学/淋巴细胞生长模式1956Rappaport细胞株及分化1970sKiel细胞来源1982Working Formulation形态学免疫表型遗传学特性临床特性1994REAL/WHO基因表型将来14Reed-Sternberg细胞细胞CD30染色阳性染色阳性151617HLHL病理与分类病理与分类(WHO, 2000)(WHO, 2000)n结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)(NLPHL) 特点：特点：小淋巴细胞小淋巴细胞结节背景上散在结节背景上散在大大B B细胞细胞 约占约占HL

4、2-6%HL 2-6%n典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤(cHL)(cHL) LPHL NSHL MCHL LDHL根据根据形态学形态学、细胞遗传学细胞遗传学、分子生物学分子生物学分期分期18192021WHOWHO分类原则分类原则n细胞谱系是疾病定义的出发点细胞谱系是疾病定义的出发点nB B、T T或或 NK NK 细胞细胞n每一种类型都是具有临床特征的独立疾病每一种类型都是具有临床特征的独立疾病n形态学形态学n免疫表型免疫表型n遗传学特征遗传学特征n临床表现与病程临床表现与病程n疾病累及部位常常是重要的生物学特征性标志疾病累及部位常常是重要的生物学特征性标志n临床特征的应用是一个新的方面；

5、诊断是有临床依据的临床特征的应用是一个新的方面；诊断是有临床依据的22 23 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小淋小淋巴细胞淋巴瘤巴细胞淋巴瘤 前前B细胞白血病细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病，未分类白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小脾弥漫红髓的小B细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病-变异型变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症 重链病重链病 Alpha重链病重链病 Gamma重链病重链病 Mu重链病重链病 浆细胞瘤浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤髓外浆细

6、胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS 富含富含T/组织细胞的大组织细胞的大B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤 原发于中枢神经系统的原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的原发于皮肤的DLBCL，腿，腿型型 老年性老年性EB病毒阳性的病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的与

7、慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 血管内大血管内大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 ALK阳性的大阳性的大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大相关的大B细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤 多多 中心中心Castleman 病病 原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大，具有介于弥漫大B细胞细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型细胞淋巴瘤，不能分类型，具有

8、介于弥漫大，具有介于弥漫大B细胞淋细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间巴瘤与典型霍奇金病之间的特征的特征前体细胞前体细胞侵袭性侵袭性B细胞细胞成熟成熟T/NK细胞细胞HL和和PTLD惰性惰性B细胞细胞24滤泡性 (22%)弥漫大B细胞 (31%)套细胞 (6%)外周T细胞 (6%)2% 其他亚型(9%)复合淋巴瘤 (13%)小淋巴细胞 (6%)边缘带B细胞MALT型 (5%)边缘带B细胞结节型 (1%)淋巴浆细胞 (1%)252627282930313233343536n 国内国内最常见最常见NHL，占所有，占所有NHL的的30-40%n 中位发病年龄：中位发病年龄：50-60岁岁n 原发于结内或结外

9、原发于结内或结外n 常表现为淋巴结进行性增大常表现为淋巴结进行性增大n 结外器官受侵占结外器官受侵占40%n 病程为侵袭性，部分病人可病程为侵袭性，部分病人可治愈治愈 抗抗CD20单克隆抗体治疗（美罗华）单克隆抗体治疗（美罗华）3738394041424344淋巴瘤的临床表现淋巴瘤的临床表现454647HL HL 皮疹多伴有局部炎症表现皮疹多伴有局部炎症表现48CD3CD34950EBEREBER515253实验室检查实验室检查n生化检查生化检查ESRLDH 淋巴瘤预后的重要指标淋巴瘤预后的重要指标ALP 骨破坏骨破坏Coombs test （+） B cell lymphoma血、尿血、尿2

10、-MG肝肾功能肝肾功能54特殊检查特殊检查n影像学检查影像学检查nB超超 浅表、深部淋巴结、肝、脾浅表、深部淋巴结、肝、脾n胸部胸部CT、X-ray 纵隔、肺门、肺内病灶纵隔、肺门、肺内病灶nMR、核素扫描、核素扫描 肝、脾肝、脾淋巴结造影淋巴结造影 阳性率符合阳性率符合98%，阴性率符合，阴性率符合 97%CT 阳性率符合阳性率符合65%，阴性率符合，阴性率符合 92%55特殊检查特殊检查56575859n病理学检查病理学检查 组织活检是诊断淋巴瘤最重要的确诊手段组织活检是诊断淋巴瘤最重要的确诊手段n免疫表型免疫表型 细胞来源细胞来源 T or B ？n染色体分析染色体分析 t（14，18）

11、 滤泡细胞滤泡细胞 NHL t（8，14） Burkitt t（11，14） 套细胞套细胞 NHLn基因重组分析基因重组分析TCR 重排；重排；bcl-2基因检测基因检测n剖腹探查剖腹探查特殊检查特殊检查6061将来的诊断将来的诊断? ?626364Blood 104: 1258, 200465 期期 病变仅限于病变仅限于一个一个淋巴结区淋巴结区()()或或单单 个淋巴结外个淋巴结外的器官的器官局部局部受累受累(E);(E);期期 病变累及横膈同侧的病变累及横膈同侧的两个两个或或更多更多 的淋巴结区的淋巴结区(),(), 或病变或病变局限侵犯局限侵犯淋淋 巴结外器官及横膈同侧一个以上淋巴巴结外

12、器官及横膈同侧一个以上淋巴 结区结区(E);(E);66期期 横隔上下横隔上下淋巴结都有病变淋巴结都有病变(), (), 或伴有一个结外器官或部位或伴有一个结外器官或部位局部局部 受侵受侵(E E),), 或伴有脾脏受侵或伴有脾脏受侵(S S),), 或两者都受累或两者都受累(ESES););期期 在脾脏、咽淋巴环之外的一个或多在脾脏、咽淋巴环之外的一个或多 个结外器官或部位的个结外器官或部位的弥漫性广泛弥漫性广泛受受 侵侵, ,淋巴结累及有或无均可。淋巴结累及有或无均可。肝脏、骨髓累及属肝脏、骨髓累及属期期 E 结外；X 巨块型；M 骨髓；S 脾脏；H 肝脏 O 骨骼；D 皮肤；P胸膜；L

13、肺6768n16岁男性，发现颈部及锁骨上肿块岁男性，发现颈部及锁骨上肿块4月余，月余，体检右侧锁骨上窝触及约体检右侧锁骨上窝触及约 10X8cm包块，质包块，质硬。病理活检诊断霍奇金淋巴瘤（结节硬硬。病理活检诊断霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）化型）期期期期期期nD 期期HL（结节硬化型）（结节硬化型）X A期69n35岁女性，发热消瘦伴咳嗽岁女性，发热消瘦伴咳嗽2月余，月余，CT报告报告纵隔淋巴结肿大，右下肺单个结节影。腹纵隔淋巴结肿大，右下肺单个结节影。腹部超声提示脾大，腹膜后淋巴结肿大，行部超声提示脾大，腹膜后淋巴结肿大，行肺穿刺活检病理诊断肺穿刺活检病理诊断NHL（弥漫大（弥漫大B细胞细胞型

14、）型）期期期期期期nD 期期NHL（DLBCL） ES B期70淋巴瘤的治疗淋巴瘤的治疗71Age (y)506070最佳的疾病缓解最佳的疾病缓解尽可能延长生存期尽可能延长生存期通过高剂量化疗和通过高剂量化疗和骨髓移植获得治愈骨髓移植获得治愈提高生活质量提高生活质量延长生存时间延长生存时间Increasing occurrence of co-morbidities and risk of infection may contraindicate treatmentHallek M. Education Program ASH 2005生活质量生活质量低强度化疗低强度化疗+支支持治疗持治疗最佳

15、支持治疗最佳支持治疗 (palliative care)727374n CLL/SLL CLL/SLL、FLFL：目前的治疗手段不能治愈：目前的治疗手段不能治愈n DLBCLDLBCL：CHOPCHOP方案治疗的方案治疗的5 5年生存率约年生存率约45%-55%45%-55%，R-CHOPR-CHOP的的5 5年生存率年生存率70%70%n PTCL-U PTCL-U、AITCLAITCL和和NK/TNK/T：目前缺乏有效的标准治：目前缺乏有效的标准治疗方案，也缺乏大样本研究结果，疗方案，也缺乏大样本研究结果，5 5年生存率年生存率10%-10%-30%30%n 淋巴母细胞淋巴瘤：总有效率淋巴

16、母细胞淋巴瘤：总有效率75%75%，2 2年生存率年生存率70%70%（BFM-90BFM-90方案）方案）NHLNHL的治疗现状的治疗现状75NHLNHL生物治疗及靶向治疗生物治疗及靶向治疗 n 干扰素：惰性或者中度侵袭性干扰素：惰性或者中度侵袭性NHLNHLn 单克隆抗体单克隆抗体: CD20+: CD20+n 根治根治HPHP：MALT MALT n Bcl-2 Bcl-2的反义寡核苷酸的反义寡核苷酸76n美罗华是一种基因工程、嵌合性鼠美罗华是一种基因工程、嵌合性鼠/人单克隆抗体，人单克隆抗体，针对大多数（大于针对大多数（大于90%）B细胞淋巴瘤表面的细胞淋巴瘤表面的CD20抗原抗原n与

17、联合化疗方案共同用于滤泡性、套细胞、弥漫与联合化疗方案共同用于滤泡性、套细胞、弥漫大大B细胞性细胞性NHL（B细胞性，细胞性，CD20+）nITP（特发性血小板减少性紫癜）（特发性血小板减少性紫癜）77Upon binding, a BiTE antibody sets off the deadly B cell attack. Cytotoxic perforins are released punching holes into the tumor cell and injected granzymes then induce programmed cell death (apoptosi

18、s). While the tumor cell is being destroyed, the T cell moves on to the next tumor cell, binding to a BiTE antibody and restarting the process leading to the destruction of the tumor cellA BiTE antibody triggers B cell action781. 上部为淋巴细胞，下部为肿瘤细胞。上部为淋巴细胞，下部为肿瘤细胞。表示为红白色的分子为肿瘤抗原抗体表示为红白色的分子为肿瘤抗原抗体(左左)；表示为绿白色的分子为淋巴细胞抗体表示为绿白色的分子为淋巴细胞抗体(右右)；中间部位示双特异性单链抗体中间部位示双特异性单链抗体。2. 双特异性单链抗体连接淋巴细胞和肿双特异性单链抗体连接淋巴细胞和肿 瘤细胞瘤细胞1. 上部为淋巴细胞，下部为肿瘤细胞。上部为淋巴细胞，下部为肿瘤细胞。表示为红白色的分子为肿瘤抗原抗体表示为红白色的分子为肿瘤抗原抗体(左左)；表示为绿白色的分子为淋巴细胞抗体表示为绿白色的分子为淋巴细胞抗体(右右)；中间部位示双特异性单链抗体中间部位示双特异性单链抗体。3. 淋巴细胞释放特异细胞因子。淋巴细胞释放特异细胞因子。4 .肿瘤细胞被瓦解肿