抗菌药物合理应用 - 心血管网

1、抗菌药物合理应用的基本思路、药学基础 河南中医学院第一附属医院药学部 周 鹏 2013年8月临床药师简介l 角色定位：医疗团队成员，医师用药助手l 临床药师队伍 周 鹏 武汉同济医院 抗菌药物 王奎鹏 郑州大学一附院 抗菌药物 李春晓 北京大学第三附属医院 神经内科 赵 娅 湘雅三院 神经内科 薛 昀 上海复旦大学附属中山医院 消化内科 徐 涛 河南中医学院第一附属医院 消化内科 孟 菲 上海复旦大学附属中山医院 呼吸内科 马 静 大连医科大学附属第一医院 呼吸内科 管 鸽 武汉协和医院 心血管内科 荣春蕾 武汉协和医院 心血管内科 赵熙婷 上海新华医院 儿科 杨亚蕾 中山大学孙逸仙纪念医院

2、肾内科基 本 内 容抗菌药物合理使用的基本思路抗菌药物合理使用的基本思路抗菌药物合理使用的药学基础抗菌药物合理使用的药学基础抗菌药物合理使用的基本思路 第一部分抗感染治疗的过程就是处理菌、药、人三者的关系确立病原确立病原种类，对种类，对药物的敏药物的敏感与耐药感与耐药状况状况吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应终合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订影响抗感染治疗效果的因素及时正确的诊断及

3、时正确的诊断有效的治疗有效的治疗患者的全身状况及病情的严重程度患者的全身状况及病情的严重程度一、正确的诊断2、确定致病原、确定致病原何种致病原引起对药物的敏感、耐药状况1、感染的定位、感染的定位何系统、何器官、何部位发生感染1、感染的定位通常根据患者的临床症状与体征予以判断通常根据患者的临床症状与体征予以判断 发热、畏寒 咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音；伴明显胸痛、胸膜刺激征 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症；伴明显腰痛、发热、畏寒 腹痛、腹泻、呕吐 高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现 表现不典型的病例定位较困难，可借助实验表现不典型的病例定位较

4、困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位必须强调，认真的病史询问和必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段断最基本的手段2、确定致病原致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染规范地收集相应的临床标本 血、痰、尿、脑脊液、浆膜腔液、脓液、内置导管根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应经验用药。不是不是个人经验！个人经验！二、有效的治疗2、从抗菌药的药动从抗菌药的药动 学考虑学考

5、虑在感染部位可达较高的有效药物浓度1、从抗菌作用考虑从抗菌作用考虑对致病原具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键选择最合适的抗菌药是有效抗感染治疗的关键3、从患者的生理、病理状态考虑从患者的生理、病理状态考虑选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种抗菌药物合理使用的药学基础第二部分感染相关药物的名词浅释感染相关药物的名词浅释抗菌药物的分类抗菌药物的分类抗菌药物的药学特点抗菌药物的药学特点一、名词浅释 抗感染药物(antiinfective agents ) 抗微生物药(anti-microbial agents) 抗生素(antibiotics)

6、抗菌素(antibiotics) 抗菌药物(antibacterial agents) 化学治疗药物(chemotherapeutic agents，简称化疗药物，简称化疗药物)一、名词浅释 抗感染药物抗感染药物的含义较广，包括用以治疗各种病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物。 抗微生物药物抗微生物药物的含义较抗感染药物略窄，抗蠕虫药物一般不包括在内。一、名词浅释 抗生素抗生素原指“在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物”。后来将用化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫等作用的微生物产物，以及抗生素的半合成衍生物等也统

7、称为抗生素。 “抗菌素抗菌素”的名称现已摒弃不用。一、名词浅释 抗菌药物抗菌药物系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部)的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、吡咯类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃等化学药物。 抗生素抗生素是微生物的代谢产物，包括天然抗生素、人工半合成抗生素、抗肿瘤抗生素等。一、名词浅释 化学治疗药物化学治疗药物是应用于临床一切具有化学结构(含尚未阐明者)的药物的统称，但化学药物治疗(chemotherapy，简称化疗)则目前几已成为“抗抗微生物药物治疗微生物药物治疗”和和“抗肿抗肿瘤药物治疗瘤药物治疗”的专用名词。 抗肿瘤药物治疗抗肿瘤药物治疗二

8、、抗菌药物的分类传统分类方法传统分类方法 来源：微生物、化学合成 作用机制：作用机制： 抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂 作用范围： 化学结构：化学结构： 作用对象：新分类方法新分类方法 PK/PD分类分类 管理分类管理分类抗菌药物抗菌作用机制抗菌药物抗菌作用机制1. 抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成 2. 2. 改变胞浆膜的通透性改变胞浆膜的通透性 3. 3. 抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成 4. 4. 影响核酸和叶酸代谢影响核酸和叶酸代谢 按作用机制分类按作用机制分类二、抗菌药物的分类二、抗菌药物的分类化化疗疗药药物物抗抗感感染染药药抗抗肿肿瘤瘤药药抗抗微微生生物物药药抗抗寄寄生生虫虫药

9、药抗菌药物抗菌药物 抗真菌药抗真菌药抗病毒药抗病毒药抗抗生生素素人工人工合成合成抗菌抗菌药药喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类磺胺类 硝基咪唑类硝基咪唑类 硝基呋喃类硝基呋喃类抗结核病药抗结核病药抗麻风病药抗麻风病药内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类氯霉素类氯霉素类多肽类多肽类其他：磷霉素、利奈唑胺等其他：磷霉素、利奈唑胺等青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类头霉素类头霉素类氧头孢烯类氧头孢烯类单环单环内酰胺类内酰胺类内酰胺酶抑制剂及其内酰胺酶抑制剂及其复方制剂复方制剂按化学结构分按化学结构分二、抗菌药物的分类 药代动力学

10、(pharmacokinetics, PK) 药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄 常用指标：吸收速率常数( Ka) 、吸收半衰期( t1/ 2) 、生物利用度( F) 、达峰时间( Tmax ) 、血药峰浓度( Cmax) 、表观分布容积（Vd）血浆消除半衰期( t1/2) 、消除速率常数( Ke) 、药物清除率(clearance ,Cl) 药效学(pharmacodynamics, PD) 药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果 常用指标：最低抑菌浓度和最低杀菌浓度(MIC ,MBC)、累积抑菌百分率曲线、联合药敏指数、抗生素后效应(PAE)等按按PK/PD分类分类二、抗菌药物的分类

11、二、抗菌药物的分类 对于抗菌药物而言，研究抗菌药抗菌药抗菌活性变化的时间过程抗菌活性变化的时间过程，这是抗菌药学的核心问题，这是抗菌药学的核心问题，与临床疗效有着直接关系，它决定了达到成功治疗的给药剂量和给药方法，为此必须将PK和PD结合起来。 抗菌药物抗菌药物 PK / PD是是研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用，并用PK与PD参数综合描述药物抗菌特征，以期优化给药方案，使抗菌疗效极大化、不良反应最小化、并避免细菌耐药性出现。按按PK/PD分类分类抗菌药物 PK / PDT (h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICTMIC二、抗菌药物的分类分类分类PK/PD参数参数药物

12、药物时间依赖性（短PAE）TMICAUCMIC内酰胺类 、克林霉素类、磺胺类、恶唑烷酮类时间依赖性（长PAE）AUCMICT MIC T1/2 PAE阿齐霉素等部分大环内酯类 、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等浓度依赖性（长PAE）AUC24MICCmaxMIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B按按PK/PD抗菌药物分为三类抗菌药物分为三类二、抗菌药物的分类非限制使用级：非限制使用级：限制使用级：限制使用级：特殊使用级：头孢吡肟针、美罗培南针、亚胺培南西司他丁钠针、特殊使用级：头孢吡肟针、美罗培南针、亚胺培南西司他丁钠针、氨曲南针、万古霉素针、替考拉宁针、利奈唑胺针氨曲南针、万古

13、霉素针、替考拉宁针、利奈唑胺针(片片)、米卡芬净、米卡芬净针、伏立康唑针、两性霉素针、伏立康唑针、两性霉素B针针按管理分类按管理分类抗菌药物品种目录抗菌药物品种目录2012.8三、抗菌药物的药学特点掌握药物共性与个性掌握药物共性与个性共性共性 同类药共性药理特点同类药共性药理特点个性个性 最突出最突出的抗菌特点的抗菌特点 独特的抗菌特点独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高对患者安全性高（一）-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类内酰胺酶抑制剂及其复方制剂碳青霉烯类头霉素类和氧头孢烯类单环内酰胺类三、抗菌药物的药学特点青霉素类特点时间依赖性抗菌药干扰细菌细

14、胞壁合成繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广低毒对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类最重要的不良反应为过敏反应，特别是青霉素引起的过敏性休克最为突出，应予以重视。1、青霉素类1、青霉素类青青霉霉素素类类主要作用于主要作用于G+菌、菌、G-球菌及个别球菌及个别G-杆菌的青霉素类：杆菌的青霉素类：青霉素G、青霉素V等。根据抗菌谱和抗菌作用的特点可将青霉素抗生素分为根据抗菌谱和抗菌作用的特点可将青霉素抗生素分为5 类类耐青霉素酶青霉素类：耐青霉素酶青霉素类：甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林等。氨基青霉素类：氨基青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等。对铜绿假单胞菌有活性的广谱青霉素类：对铜绿假单胞菌有活性的广谱青霉素类

15、：哌拉西林、羧苄西林等。主要作用于革兰阴性菌的青霉素类：主要作用于革兰阴性菌的青霉素类：美西林、匹美西林等。青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨青+哌拉+注：-无作用，作用甚微，+有作用，+良好，+强，+很强。以下表格注相同 1、青霉素类窄谱青霉素类青霉素钠青霉素钠或钾盐的血药浓度最高，用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，用于轻、中度感染。苄星青霉素的血药浓度极低，只用于预防感染：预防引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染以及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者因呼吸道、消化道、泌尿道手

16、术与操作所致的感染性心内膜炎。青霉素属苯氧青霉素，耐胃酸可口服，但抗菌作用次于青霉素，且血药浓度低，仅用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。 1、青霉素类耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+1、青霉素类氨基青霉素氨苄氨苄阿莫阿莫金葡、链球、大肠相似 相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门 强2倍杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5)5 10生物利用度 高皮疹等(%)1020 51、青霉素类 广谱青霉素 羧苄羧苄 替卡替卡 阿洛阿洛 美洛美洛 哌拉哌拉葡（酶一）葡（酶一） 葡（酶）葡（酶） 链球菌链

17、球菌 肠球菌肠球菌 肠杆菌科肠杆菌科 绿脓杆菌绿脓杆菌 1、青霉素类作用于G-菌的青霉素 抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用。 对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。 国内主要选用美西林,用于肠杆菌科细菌所致的感染。 药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染 时可与其他青霉素联合用药。1、青霉素类小结1、青霉素类药物分组药物分组 葡萄球菌葡萄球菌（酶（酶+）葡萄球菌葡萄球菌（酶（酶-） 肠球肠球菌菌肠杆菌肠杆菌科细菌科细菌 部分不发酵葡萄部分不发酵葡萄糖革兰阴性杆菌糖革兰阴性杆菌 血脑屏障血脑屏障穿透力穿透力青霉素+ 可透过（

18、大剂量） 耐酶青霉素+ 氨基青霉素+易透过广谱青霉素+可透过美西林+各组青霉素抗菌及药理特点比较各组青霉素抗菌及药理特点比较 小结1、青霉素类青霉素类使用注意事项青霉素类使用注意事项变态反应：变态反应：最常见，尤其是青霉素。表现为过敏性休克、溶血性贫血、 血清病型反应、药疹、药物热、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。给药速度：给药速度：不宜过快，以免使药物在脑脊液中浓度过高，而引起“青霉素脑病青霉素脑病”。特别对老年人、新生儿、肾功能不全者更应注意。 相互作用：相互作用：避免与快效抑菌剂同时使用； 不能与氨基糖苷类抗生素放在同一容器中给药。 给药次数：给药次数：青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依

19、赖性抗生素，每日剂量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。 头孢菌素的临床地位 广谱、覆盖常见致病菌广、应用广泛。 对革兰阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物。 过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用各种人群。 多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费。存在问题：滥用致产ESBL菌株增多。2、头孢菌素类头孢菌素类特点u具有类似青霉素类的优良药理特点u广谱，覆盖常见致病菌u耐酶、耐酸u过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵2、头孢菌素类头头孢孢菌菌素素类类第第1代头孢菌素：头孢唑林代头孢菌素：头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄头孢羟氨苄等。根据抗菌

20、作用的特点以及肾毒性的不同，目前将头孢菌素分为四代根据抗菌作用的特点以及肾毒性的不同，目前将头孢菌素分为四代第第2代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛代头孢菌素：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛等。第第3代头孢菌素：代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪头孢他啶、头孢地嗪 头孢克肟、头孢地尼头孢克肟、头孢地尼等。第第4代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等。第第5代头孢菌素：代头孢菌素：头孢洛林酯、头孢吡普。2、头孢菌素类种类种类进临床进临床对酶稳定性对酶稳定性肾毒性肾毒性一代一代二代二代三代三代四代四代60

21、年代年代70年代年代80年代年代90年代年代部分稳定部分稳定较稳定较稳定更稳定更稳定相当稳定相当稳定对广谱酶也稳定对广谱酶也稳定 联合用药联合用药 时易呈现时易呈现低低低低低低2、头孢菌素类酶稳定性与肾毒性比较抗菌作用比较种类种类 G+ G-一代一代 + + 二代二代 + + 三代三代 + + 四代四代 + +2、头孢菌素类但三代头孢对耐青霉素肺炎球菌但三代头孢对耐青霉素肺炎球菌的作用优于二代及一代。的作用优于二代及一代。 品种品种GG耐酶耐酶血浓度血浓度蛋白蛋白肾毒性肾毒性*其他其他 mg/l* 结合率结合率%头孢头孢、噻吩、噻吩+耐耐 9.2(0.5)50-60单用低单用低体内代谢体内代谢

22、头孢头孢IV、氨苄、氨苄 + +耐耐 10.6(1.0)15低低头孢头孢、唑啉、唑啉 +耐耐 34(0.5)80单用低单用低头孢头孢、拉定、拉定+耐耐 12(1.0)10低低无钠、口服无钠、口服 + 注射注射第一代头孢2、头孢菌素类注：*肌注(0.5)或(1g)的血药浓度 ； *单用低，指单药应用肾毒性低，但与其他肾毒性抗生素或速尿联合用药也可产生肾毒性。 口服一代头孢药名药名 抗菌抗菌 峰峰mg/L mg/L 吸收率吸收率% % 蛋白结合率蛋白结合率% T% T1/2,1/2,h h头头4 4 稍强稍强 16.2 90 10-15 0.8-1.0 16.2 90 10-15 0.8-1.0

23、头头6 6 稍弱稍弱 1515 18 95 10 0.618 95 10 0.6羟氨苄羟氨苄 稍弱稍弱( (体内强体内强) ) 18 85 20 1.3-1.618 85 20 1.3-1.62、头孢菌素类注：均为口服0.5g后的血峰浓度 .第二代头孢G+一代二代三代G-一代二代三代呋新低毒、耐酶、入脑、可口服替安难入脑孟多出血倾向2、头孢菌素类口服二代头孢药名药名 剂量剂量g g 峰峰mg/L mg/L 吸收率吸收率 蛋白结合率蛋白结合率% T1/2,h % T1/2,h 尿泄率尿泄率 其其 他他 呋新酯呋新酯 0.5 7-12,0.5 7-12,餐后餐后 5 5 52 30-50 1.2-

24、1.6 90 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效价降咬碎后效价降 克克 洛洛 0.5 12.4,0.5 12.4,餐后餐后6.36.3 90 25 0.5-1 90 25 0.5-1 50-60 50-60 应用广，剂型多应用广，剂型多丙丙 烯烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid给药给药2、头孢菌素类第三代头孢肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓*耐酶耐酶排泄排泄其他其他噻肟噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢他啶他啶+耐耐肾肾可用于免疫可用于免疫 缺陷者感染缺陷者感染曲松曲松+ +耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长，

25、肾肾入入CSF多多哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向，出血倾向， 难进入难进入CSF2、头孢菌素类注：指对绿脓杆菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等非发酵菌的抗菌作用 。脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度药物药物CSFCSF/血清血清呋辛呋辛3.0615.59他定他定4.0817.23噻肟噻肟2.2124.05曲松曲松5.363.73(mg/L)2、头孢菌素类第三代头孢其他品种的特点品种品种 类似品种类似品种 特点特点唑肟唑肟 噻肟噻肟 在体内不代谢在体内不代谢;半衰期稍长半衰期稍长Ceftizoxime （1.41.9h）匹胺匹胺 哌酮哌酮 对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差ce

26、fpirmide 地嗪地嗪 噻肟噻肟 具有免疫反应调节作用；具有免疫反应调节作用；Cefodizime 绿脓、肠杆菌属、阴沟、绿脓、肠杆菌属、阴沟、 不动、表葡等耐药不动、表葡等耐药甲肟甲肟 噻肟噻肟 出血倾向，戒酒硫样反应出血倾向，戒酒硫样反应Cefmenoxime2、头孢菌素类口服第三代头孢 抗抗G+菌菌 抗抗G-菌菌 酶稳定性酶稳定性 吸收率吸收率 T1/2 h其他其他克肟克肟 + + 特别稳定特别稳定 50% 3.1 布烯布烯 + + 稳定稳定 75-90% 2-3 泊肟泊肟 + + + 稳定稳定 50% 2.4-2.8地尼地尼 + + + 稳定稳定 35% 1.7-1.8有较长有较长

27、 PAE及免疫调节作用及免疫调节作用 2、头孢菌素类注：指对绿脓杆菌等假单胞菌属、产碱杆菌属等非发酵菌的抗菌作用 。三代口服头孢的药动学参数品种品种 剂量剂量 峰峰 达峰达峰 半衰期半衰期 肾泄率肾泄率 生生 物物 （mg） (mg/L) (h) 利用度利用度 特仑酯特仑酯 100 1.11 1.5 0.9 30-33他美酯他美酯 500 4.11 4 2.2-2.8 45-51 50布烯布烯 200 9.9-11.6 1.7-2.6 2.0-3.0 60-70 75-90地尼地尼 200 1.74 3.7 1.7-1.8 26-33 36泊肟酯泊肟酯 400 3.72-4.5 2.5-2.9

28、 2.4-2.8 24-32 50 地妥仑酯地妥仑酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4 1.1-1.17 13-34 40-52克肟克肟 200 2.6-2.9 3-4 3.0 16-21 40-522、头孢菌素类广谱，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，酶亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用T1/2 2.6h，蛋白结合率15-19%每次12g，q12h，严重感染时可q8h主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢菌素：头孢吡肟2、头孢菌素类单一的单一的G+菌或菌或G-菌感染菌感染 分别倾向选用第1、2代或第3、4代头孢。然后，根据患者的具体情况，再选择具

29、有独特药理特点的品种。产产内酰胺酶菌株所致感染的品种选择内酰胺酶菌株所致感染的品种选择 对G-杆菌，可按感染严重程度或药敏结果，优先选择第3、4代头孢。 对葡萄球菌，所有头孢菌素对其青霉素酶均稳定，其作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲和力大小，故对葡萄球菌所致感染选用 第1代头孢优于其他头孢。 对于肺炎链球菌，头孢噻肟、头孢曲松优于第1代头孢。 对于绿脓，头孢他啶、头孢匹胺、头孢哌酮优于其他3代头孢，4代头孢也有效。 所有头孢菌素通常均不作为产ESBL菌株感染的选用药物。2、头孢菌素类小结不同部位感染的品种选择不同部位感染的品种选择 头孢菌素对大多数器官组织的敏感菌感染均显示良好疗效。

30、 对中枢神经系统感染，常选择易透过血脑屏障的品种如头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛等。 肝胆系统感染选用头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等品种。肝、肾功能不全者感染的品种选择肝、肾功能不全者感染的品种选择 严重肝功能不全者在使用经肝、肾双途径排泄的头孢菌素如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂量。 肾功能不全者可安全选用各种头孢菌素，经肝、肾双途径排泄的品种更为安全，但大多数品种以肾排泄为主，可按肾功能不全程度调整剂量。 2、头孢菌素类小结交叉过敏交叉过敏 发生率为510%；但对严重青霉素过敏者慎用，尽量避免选用。 肾毒性肾毒性 部

31、分第1代头孢菌素，肾功能不全时应调整剂量 与氨基糖苷类或其它具肾毒性抗生素或强利尿剂合用时中枢神经系统反应中枢神经系统反应 过大剂量应用，尤其在肾功能减退者或老年人，可发生抽搐。 出血倾向和戒酒硫样反应出血倾向和戒酒硫样反应 头孢菌素类具甲硫四唑侧链者，如头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮可出现低凝血酶原血症和戒酒硫样反应。 低凝血酶原血症和出血反应可采用Vit.K防止和治疗，为避免戒酒硫样反应，患者在应用上述抗生素期间和用药后3d不能饮酒。 2、头孢菌素类注意事项b内酰胺酶抑制剂及其复合制剂碳青霉烯类头霉素、氧头孢烯类单环类3、其他内酰胺类内酰胺酶抑制剂3、其他内酰胺类氨苄西林 阿莫西林 替卡西林

32、 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦内酰胺酶抑制剂复合制剂3、其他内酰胺类耐药菌、产酶菌株所致的严重耐药菌、产酶菌株所致的严重 感染、院内感染、免疫缺陷者感染感染、院内感染、免疫缺陷者感染 产ESBL菌株感染：对许多常用抗菌药 呈耐药，严重感染首选碳青霉烯类，其余的病例常选用酶抑制剂复合剂，其疗效确切。 非发酵菌感染：虽然氟喹诺酮类、SMZ-TMP等可供选用，但酶抑 制剂复合剂更为安全。 需氧菌与厌氧菌或革兰阴性与阳性菌的混合感染需氧菌与厌氧菌或革兰阴性与阳性菌的混合感染 口腔有关感染（齿科感染、颌面外科感染）、腹腔感染（肠穿孔腹膜炎、坏疽性胆囊炎、坏疽性阑尾炎等）

33、、盆腔感染（与女性生殖 道有关的感染）多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，其次有吸入性肺炎等 宜用于小儿、孕妇等人群，更安全。敏感菌所致的中枢神经系统感染敏感菌所致的中枢神经系统感染 氨苄西林-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦小结3、其他内酰胺类耐药菌、产酶菌株所致的严重耐药菌、产酶菌株所致的严重 感染、院内感染、免疫缺陷者感染感染、院内感染、免疫缺陷者感染 产ESBL菌株感染：对许多常用抗菌药 呈耐药，严重感染首选碳青霉烯类，其余的病例常选用酶抑制剂复合剂，其疗效确切。 非发酵菌感染：虽然氟喹诺酮类、SMZ-TMP等可供选用，但酶抑 制剂复合剂更为安全。 需氧菌与厌氧菌或革兰阴性与阳性菌的混合感染需氧菌

34、与厌氧菌或革兰阴性与阳性菌的混合感染 口腔有关感染（齿科感染、颌面外科感染）、腹腔感染（肠穿孔腹膜炎、坏疽性胆囊炎、坏疽性阑尾炎等）、盆腔感染（与女性生殖 道有关的感染）多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，其次有吸入性肺炎等 宜用于小儿、孕妇等人群，更安全。敏感菌所致的中枢神经系统感染敏感菌所致的中枢神经系统感染 氨苄西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦出血倾向：出血倾向：头孢哌酮舒巴坦，补充维生素K小结3、其他内酰胺类 抗菌谱极广抗菌谱极广 对绝大多数革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用。 抗菌作用强抗菌作用强 对甲氧西林敏感的G+球菌的作用优于头孢噻吩。 对 肠杆菌科细菌大多次于头孢噻肟。 对

35、于非发酵菌大多优于头孢他啶。 对各种厌氧菌包括脆弱类杆菌的作用优于甲硝 唑、克林霉素和氯霉素 唯耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌呈耐药。 对酶稳定对酶稳定 对细菌产的各类内酰胺酶，包括超广谱内酰胺酶（ESBL）均很稳定，因此可作为产ESBL菌株所致严重感染的首选药。 但产金属酶的细菌如部分沙雷菌、脆弱类杆菌对碳青霉烯类耐药。 3、其他内酰胺类碳青霉烯类特点碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 克倍宁克倍宁 比阿培南比阿培南 G+ + + + 肠杆菌科肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌绿脓杆菌 + + + 厌氧菌厌氧菌 + + + 对去氢肽酶对去氢肽

36、酶 不稳不稳 稳定稳定 稳定稳定 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 0.3-1.0% 0.1% 庆大霉素妥布霉素卡那霉素阿米卡星新霉素奈替米星 耳蜗神经毒性：新霉素阿米卡星卡那霉素妥布霉素庆大霉素链霉素奈替米星l 肾毒性1 新霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链霉素l 抗菌活性2 ：异帕米星阿米卡星庆大霉素奈替米星 依替米星l 酶稳定性2 ：奈替米星 依替米星阿米卡星异帕米星 同类作用特点的比较1汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2张永信合理应用抗菌药物手册（三）四环素类 快速抑菌剂，抗菌谱广快速抑菌剂，抗菌谱广。不仅对大多数革兰阳性菌与阴性菌具一定抗菌作用，而且对厌氧菌、立克次体、支原体、衣原体

37、、螺旋体和某些原虫也有良好作用。对革兰阳性菌的抗菌作用优于阴性菌。 抗菌作用以米诺环素米诺环素为最强，多西环素其次，四环素和土霉素最差。 细菌耐药性明显，各品种呈不完全交叉耐药。 半合成四环素口服吸收好，受进食影响小。 能广泛分布于各组织与体液中，并储存在肝、脾、骨、牙齿中。在胆汁在胆汁、前列腺中浓度较高，能透过胎盘，可透入脑脊液。、前列腺中浓度较高，能透过胎盘，可透入脑脊液。 主要经肾脏排泄，清除半减期较长。肾功能不全者易在体内积聚，但多多西环素西环素仍可安全应用。 不良反应较多，除胃肠道反应、二重感染和过敏反应外，尚可引起肝损害、牙齿黄染，影响儿童骨骼生长。孕妇与孕妇与8岁以下儿童不宜选用

38、岁以下儿童不宜选用。作用特点（三）四环素类 主要用于主要用于布鲁菌病、霍乱、回归热、兔热病、衣原体感染和立克次体病等特殊感染，且为这些感染的首选药。 其次用于支原体肺炎、痤疮、酒糟鼻、兔热 病、鼠咬热，或与其他药物联合用于炭疽、鼠疫。 目前临床上也作为选用药用于性传播性疾病（非淋菌性尿道炎、梅毒、性病性淋巴肉芽肿等）和敏感菌所致的呼吸 道、胆道、尿路感染及金葡菌所致的皮肤软组织感染、前列腺炎、产肠毒素大肠杆菌肠炎等。 适应症（三）四环素类 胃肠道反应，严重者可引起伪膜性肠炎伪膜性肠炎。 肝毒性肝毒性，大剂量给药、孕妇或伴肾功能不全者更易发生。 肾毒性肾毒性，肾功能不全者应用天然四环素可加重氮质

39、血症及尿毒症。 学龄前儿童用药可致牙齿黄染牙齿黄染，孕妇用药可使胎儿牙齿黄染。 抑制胎儿与幼儿的骨骼生长骨骼生长。 过敏性皮炎、光敏性皮炎，且呈 交叉过敏。 耐药菌或与真菌的二重感染。 血栓性静脉炎（静滴）、粒细胞减少、婴幼儿颅内压增高、维生素缺乏、中毒性精神病、赫氏样反应等。 对动物有致畸作用。 不良反应（四）大环内酯类l 抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。 l 对支原体、衣原体及军团菌等非典型病原体具良好作用为其一大特点。 l 可经消化道吸收。组织分布广泛，但不能通过血脑屏障。 l 不良反应少。尤其是新大环内酯类。 作用特点（四）大环内酯类l 红霉

40、素主要作为青霉素过敏患者革兰阳性菌所致的上呼吸道感染的替代用药。仅用于治疗轻、中度感染。也用于非典型病原体所致的呼吸道感染、非淋球菌泌尿生殖系感染、淋病与敏感菌所致皮肤软组织感染。 l 由于新大环内酯类药物对流感杆菌的抗菌作用明显强于红霉素，故更适宜治疗呼吸道感染。克拉霉素、阿奇霉素还用于治疗免疫缺陷患者的分枝杆菌、弓形体感染。 l 大环内酯类药物可与林可霉素类药物竞争作用50s核糖体，产生拮抗作用，故两者不宜合用适应症（四）大环内酯类l 主要不良反应为消化道症状，以红霉素为突出。新大环内酯类消化道反应明显减少。l 红霉素静滴时常可发生血栓性静脉炎。l 红霉素酯化物具肝毒性，但停药后多自动好转

41、，预后良好。孕妇和肝功能不全者不宜予红霉素酯化物。 不良反应（四）大环内酯类部分品种比较红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素抗革兰阳性菌+抗革兰阴性球菌+ + + +抗流感杆菌 + + 抗厌氧菌 + + + +抗军团菌+ + + +抗衣原体+ + + 抗肺炎支原体 + + +抗溶脲脲原体 + + + +口服吸收 少 一般 较好完全 （五）林可霉素类 对革兰阳性菌及厌氧菌兰阳性菌及厌氧菌作用强，对革兰阴性杆菌都耐药。 克林霉素为林可霉素的半合成衍生物，两药抗菌谱相同，但抗菌作用克林霉素强于林可霉素4-8倍，临床疗效优于优于林可霉素。 两者完全交叉耐药完全交叉耐药。 因大环内酯类大环内酯类药物可与本类药

42、物竞争作用细菌的50s核糖体，产生拮抗拮抗作用，故两者不宜合用。 药物能分布到各组织与体液中，尤其在骨、骨髓中的浓度为高，其中以克林霉素的浓度更高，但难以透入脑脊液难以透入脑脊液。药物以经胆汁排泄为主，在胆汁中的浓度高。 可引起艰难梭菌所致的伪膜性肠炎伪膜性肠炎。 林可霉素与克林霉素作用特点（五）林可霉素类胃肠道为主，口服多见，轻微胃肠道为主，口服多见，轻微伪膜性肠炎伪膜性肠炎：毒性症状（发热、恶心呕吐、循环衰竭、休克等）毒性症状（发热、恶心呕吐、循环衰竭、休克等） 水样腹泻、漂浮脱落的肠粘膜斑块水样腹泻、漂浮脱落的肠粘膜斑块 大便培养与涂片大便培养与涂片 口服甲硝唑、万古霉素口服甲硝唑、万古

43、霉素 腹泻、伪膜性肠炎的发生率林可霉素明显高于克林霉素腹泻、伪膜性肠炎的发生率林可霉素明显高于克林霉素神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞：林可霉素大剂量静脉快速给药致血压林可霉素大剂量静脉快速给药致血压， 心电图改变，呼吸、心跳骤停。心电图改变，呼吸、心跳骤停。不良反应（六）多肽类n 多肽类抗生素包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类、杆菌肽等。n 多肽类抗生素属杀菌剂，其抗菌谱窄，但具独特的抗菌作用，且细菌一般不易产生耐药性，长期用于敏感菌所致的感染包括严重感染、院内感染、耐药菌 感染、免疫缺陷者感染n 大多数品种的毒性较突出，尤以肾毒性为显著，故临床适应证严格，一般不作为首选药。

44、万古霉素的特点n对革兰阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和和肠球菌肠球菌的作用最优的作用最优n对对厌氧菌艰难梭菌厌氧菌艰难梭菌作用突出作用突出n繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂，适应于，适应于严重感染严重感染n组织分布好，能透入组织分布好，能透入房水房水、炎症的脑膜炎症的脑膜和胎盘，达有和胎盘，达有效浓度效浓度n不良反应需引起重视不良反应需引起重视(耳、肾毒性耳、肾毒性、红人综合征等、红人综合征等)n肾功能不全者应作血药浓度监测肾功能不全者应作血药浓度监测n对敏感菌所致严重感染疗效确切对敏感菌所致严重感染疗效确切n细菌细菌耐药性产生慢耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌，国内临床尚未见明显

45、耐药菌（六）多肽类主要抗G+菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（- -） 对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 有效浓度有效浓度 有效浓度有效浓度 极少极少 极少极少T1/2T1/2（h h） 6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红人较多相似、红人较多 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需

46、 不需不需给药途径给药途径 IV IV IVIV IV IV.IM. IV.IM. IV.PO.PO.外用外用第一代第一代 萘啶酸、萘啶酸、 吡哌酸吡哌酸 抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-杆菌，杆菌，仅适用于尿路、肠道感染仅适用于尿路、肠道感染 第二代第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 以以G-杆菌为主，对杆菌为主，对G+球菌、分支杆菌、支原体、衣原体、军球菌、分支杆菌、支原体、衣原体、军 团菌有一定作用，团菌有一定作用，可用于各系统感染可用于各系统感染 第三代第三代 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格帕

47、沙星司帕沙星、格帕沙星 在第二代基础上增强了对在第二代基础上增强了对G+球菌、衣原体、支原体、球菌、衣原体、支原体、 军团菌和结核杆菌的作用，军团菌和结核杆菌的作用，可用于各系统感染可用于各系统感染 第四代第四代 加替沙星加替沙星 、 在第三代基础上进一步增强了对抗在第三代基础上进一步增强了对抗G+球菌的活性，球菌的活性， 增加了对厌氧菌的抗菌活性增加了对厌氧菌的抗菌活性最新综合分类（七）喹诺酮类呼吸喹呼吸喹诺酮类诺酮类喹诺酮类药物的作用机制 拮抗细菌拮抗细菌DNA旋转酶，干扰细菌细胞的旋转酶，干扰细菌细胞的DNA复制而呈现杀复制而呈现杀菌作用菌作用 主要作用的靶酶：拓扑异构酶主要作用的靶酶：

48、拓扑异构酶II及及IV 传统的喹诺酮作用于拓扑异构酶传统的喹诺酮作用于拓扑异构酶II（DNA旋转酶）旋转酶） 新喹诺酮既作用于拓扑异构酶新喹诺酮既作用于拓扑异构酶II ， 也作用于拓扑异构也作用于拓扑异构酶酶IV（七）喹诺酮类（七）喹诺酮类u 广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原u 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)u 口服生物利用度较高，分布广，可透入脑脊液，前列腺骨关节u 胞内穿透力强u 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用u 细菌耐药快，交叉耐药：大肠、MRS、绿脓u 浓度依赖性氟喹诺酮作用特点抗菌作用u 1、对、对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用，肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用，u

49、以环丙为最高，左氧和氧氟次之；u对不动杆菌和绿脓杆菌的抗菌作用较肠杆菌科细菌差；u流感嗜血杆菌呈高度敏感，奈瑟氏菌属多呈敏感u 2、对、对G+球菌作用球菌作用u氟喹诺酮类对甲氧西林敏感葡萄球菌属均具良好抗菌作用u诺氟、环丙、氧氟、洛美、培氟等品种对链球菌属的抗菌活性明显较差u左氧、司氟、加替、莫西、吉米对肺炎链球菌及其他链球菌属的作用增强u对甲氧西林耐药葡萄球菌多数耐药u 3、对衣原体、支原体、军团菌和结核分支杆菌及其他、对衣原体、支原体、军团菌和结核分支杆菌及其他分支分支 杆菌具有一定杆菌具有一定作用作用 u氧氟沙星、左氧、环丙、加替、莫西 （七）喹诺酮类耐药性u各品种间呈交叉耐药；各品种间

50、呈交叉耐药；u耐药性耐药性增长最高者为大肠杆菌，对氟喹诺酮类耐药株达增长最高者为大肠杆菌，对氟喹诺酮类耐药株达50%以上；以上；u葡萄球菌（甲氧西林耐药）耐药性增多；葡萄球菌（甲氧西林耐药）耐药性增多；u铜绿假单胞菌等耐药率略上升；铜绿假单胞菌等耐药率略上升；u除大肠杆菌以外的其他肠杆菌科细菌耐药性略增多；除大肠杆菌以外的其他肠杆菌科细菌耐药性略增多；u奈瑟氏菌属淋球菌敏感性奈瑟氏菌属淋球菌敏感性下降。下降。（七）喹诺酮类氟喹诺酮类适应证u呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团菌引起支气呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团菌引起支气管、肺部感染管、肺部感染u生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感

51、染、前列腺炎、淋病、生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫颈炎非淋菌性尿道炎与宫颈炎u胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃肠炎胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃肠炎u耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染u革兰氏阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染革兰氏阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染u鼻咽部鼻咽部MRSA带菌者、联合用药治疗带菌者、联合用药治疗MRSA感染感染u耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染（七）喹诺酮类药 动 学 特 点（七）喹诺酮类u口服吸收良好口服吸收良好，绝大多数的口服生物利用度大于50%，部分药物可达100%。u口服给药后血药峰浓度多在服药后13h 到达。进食对喹诺酮类进食对喹诺酮类的吸收影响小的吸收影响小，但血药浓度达峰时间有所延迟u氟喹诺酮类的蛋白结合率通常较低蛋白结合率通常较低，约为1550%，仅曲伐沙星是例外，它的蛋白结合率75%。u可广泛分布至各种组织广泛分布至各种组织中，如前列腺、胆汁、肺组织、支气管分泌物等。u主要自肾脏排泄主要自肾脏排泄的喹诺酮类药物在肾组织和尿液中浓度均较高，喹诺