痛风病的现代认识_2ppt课件

1、痛风病的现代认识痛风病的现代认识1痛风流行现状及危害痛风流行现状及危害内内 容容2 高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风3 痛风病的诊断与鉴别诊断痛风病的诊断与鉴别诊断4 5痛风病的治疗痛风病的治疗5 痛风合并症的治疗痛风合并症的治疗6 结束语结束语痛风定义痛风定义长期嘌呤代谢紊乱及长期嘌呤代谢紊乱及/ /或尿酸排泄减少所或尿酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。引起的一组异质性、代谢性疾病。临床特点：高尿酸血症、反复发作急性临床特点：高尿酸血症、反复发作急性关节炎、慢性关节肿、痛风石关节炎、慢性关节肿、痛风石, ,可累及肾可累及肾脏引起肾脏病变，并常伴心脑血管疾病脏引起肾脏病变，并常伴心脑血

2、管疾病甚至危及生命。甚至危及生命。痛风痛风-“-“王者之病，疾病之王王者之病，疾病之王” 旧时王谢堂前燕,飞入寻常百姓家据统计：据统计：1.1.在在19481948年以前我国仅有年以前我国仅有2 2例痛例痛 风病例报道。风病例报道。2.19582.1958年以前也仅有年以前也仅有2525例报道例报道3. 20193. 2019年，我国痛风患病人数年，我国痛风患病人数 已超过已超过12001200万人。万人。4.20194.2019年痛风患病人数超过了年痛风患病人数超过了 5000 5000万人。万人。1.J Rheumatol. 2019, 35:1859-642.中华内分泌代谢杂志 2019

3、, 7 :570-23.中华内分泌代谢杂志 2019, 4: 338-41 中国大陆痛风流行现状中国大陆痛风流行现状痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！痛痛 风风痛风的危害痛风的危害痛风使心脑血管疾病的发病风险增加痛风使心脑血管疾病的发病风险增加5-105-10倍倍关节畸形中风骨折心肌梗塞尿毒症1痛风流行现状及危害痛风流行现状及危害内内 容容2 高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风3 痛风病的诊断与鉴别诊断痛风病的诊断与鉴别诊断4 5痛风病的治疗痛风病的治疗5 痛风合并症的治疗痛风合并症的治疗6 结束语结束语80%20%尿酸池(1200mg)（每天排

4、泄约5001000mg)2/31/3 高尿酸血症定义 正常血尿酸浓度正常血尿酸浓度 男性：男性：150-350 umol150-350 umolL(2.5-6mg/L)L(2.5-6mg/L) 女性：女性：100-300 umol100-300 umolL(1.6-5mg/L)L(1.6-5mg/L) 高尿酸血症：高尿酸血症： 男性：男性：420 umol420 umolL(7mg/L)L(7mg/L) 女性：女性：357 umol357 umolL(6mg/L)L(6mg/L)尿酸升高，痛风发病率增加尿酸升高，痛风发病率增加约10%的高尿酸血症患者会发展为痛风。血尿酸是决定痛风发病的重要因素

5、。当血尿酸 6mg/dl，发生痛风的危险明显升高，血尿酸8mg/dL时，痛风累计发病率迅速上升。血尿酸200mg/100g 凤尾鱼 363mg/100g香菇 214mg/100g 白带鱼 391mg/100g 动物内脏150mg/100g常见中嘌呤食物常见中嘌呤食物 羊肉111.5mg/100g 牛肉111.5mg/100g 兔肉107.6mg/100g 虾 .7mg/100g 豆类100mg/100g 乌贼89.8mg/100g 常见低嘌呤食物5mg/100g20mg/100g100ml:1.4mg 1个鸡蛋: 1mg 饮食注意事项饮食注意事项1.1.酒类：啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素

6、。与白酒相比，啤酒酒类：啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素。与白酒相比，啤酒 更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。2.2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含嘌呤最 低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。3.3.海产品类：贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸海产品类：贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发高尿酸 血症。血症。4.4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高

7、尿酸血症密切相关。 5.5.多饮水：最好每天维持多饮水：最好每天维持1.5-21.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达升以上液体摄入，保证每日尿量达 2000-2500ml, 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。增加尿酸排泄。6.6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极微，高尿酸血症患多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极微，高尿酸血症患 者可放心食用。但香菇、蘑菇等除外。者可放心食用。但香菇、蘑菇等除外。7.7.多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿 酸的排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。酸的排泄

8、，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。8.8.其他：维生素其他：维生素C C、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用、咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用 饮食注意事项运动注意事项运动注意事项 1. 1.急性期禁止运动：痛风急性期运动将加重组织损伤，使痛风急性期禁止运动：痛风急性期运动将加重组织损伤，使痛风急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。急性期延长，甚至长期迁延不愈，发展为慢性痛风。 2. 2.运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时机。但运动运动不宜大汗淋漓：痛风缓解期是运动的最佳时机。但运动过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症。过程中大汗淋漓，使尿酸从肾脏排泄减少，导

9、致高尿酸血症。运动前、运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在运动前、运动过程中和运动后及时补充水分，保持每日尿量在2000ml2000ml以上至关重要。以上至关重要。 1.1.秋水仙碱秋水仙碱2.NSAIDS2.NSAIDS类药物类药物3.3.糖皮质激素类糖皮质激素类4.4.其他其他镇痛药物镇痛药物 秋水仙碱用于痛风急性期的治疗至今已有2000多年的历史，它一直作为一种缓解痛风疼痛的特效药在临床上使用。但由于其有效量和中毒量非常接近，约80%以上服用该药治疗痛风的患者出现腹痛、腹泻等消化道中毒症状。由于秋水仙碱的副作用，限制了该药在临床的广泛使用。 秋水仙碱秋水仙碱 1.急性痛风性关节

10、炎（1首服1.0mg，1小时后再服0.5mg；或者 0.5mg tid。（2急性期过后减量，再继续服用秋水仙碱 7-10天。（3禁止使用大剂量秋水仙碱治疗痛风。 （首服1.0mg，每1小时服0.5mg，共6小时）2.慢性痛风性关节炎 秋水仙碱0.5-1mg/日，连续使用2-12个月3.最好与NSAIDS类药物合用。 秋水仙碱治疗痛风的建议 非甾体类消炎镇痛药物 糖皮质激素1.糖皮质激素可作为痛风急性期的一线用药。糖皮质激素可作为痛风急性期的一线用药。2.糖皮质激素局部用药优于全身用药。糖皮质激素局部用药优于全身用药。3.对对NSAID和秋水仙碱无效或有禁忌症或过敏和秋水仙碱无效或有禁忌症或过敏

11、 时才选择糖皮质激素。时才选择糖皮质激素。4.全身用药患者停药后易反跳全身用药患者停药后易反跳,可合用秋水仙可合用秋水仙 碱碱0.5mg bid。5.糖皮质激素尽可能短期用，不要长期用。糖皮质激素尽可能短期用，不要长期用。IL-1拮抗剂拮抗剂1.痛风急性发作时，使用痛风急性发作时，使用IL-1单克隆抗体单克隆抗体ACZ885镇痛镇痛疗效显著。疗效显著。2. 使用使用ACZ885预防痛风复发，疗效优于秋水仙碱。预防痛风复发，疗效优于秋水仙碱。 3. 小样本的病例对照研究结果显示：小样本的病例对照研究结果显示：ACZ885能够改善患者能够改善患者的急性及慢性痛风症状。的急性及慢性痛风症状。 其其

12、它它 1. 重组白介素重组白介素-1受体拮抗剂受体拮抗剂-阿那白滞素阿那白滞素anakinra） 2. IL-1 trap利洛纳塞利洛纳塞rilonacept） 3. Inflammasome Inhibitors（1VX-765 抑制炎症小体抑制炎症小体caspase（217-DMAG抑制炎症小体组装抑制炎症小体组装降尿酸药物降尿酸药物 尿酸生成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂尿酸生成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类：别嘌醇、羟基别嘌醇嘌呤类：别嘌醇、羟基别嘌醇 非嘌呤类：非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆促尿酸肾脏排泄

13、药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆新型促尿酸排泄药：新型促尿酸排泄药：URAT1抑制剂抑制剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸的目的降尿酸的目的1.1.阻止新的阻止新的MSUMSU晶体沉积晶体沉积2.2.促使已沉积的晶体溶解促使已沉积的晶体溶解3.3.逆转和治愈痛风逆转和治愈痛风4.4.预防和治疗相关并发症预防和治疗相关并发症 1.所有痛风患者：血尿酸 360mol/L，预防痛风发作。 2.痛风石患者：血尿酸 300mol/L有助于痛风石的溶解。3. 血尿酸 240mol/L将加速痛风石的溶解。 尿酸控制目标别嘌呤醇的发现及临床应用别嘌呤醇的发现及临床应用1.191.1

14、9世纪世纪4040年代年代Gertrude B. ElionGertrude B. Elion和和 George George H. HitchingsH. Hitchings在研究抗癌药物时，首次合成在研究抗癌药物时，首次合成 了别嘌呤醇。了别嘌呤醇。2.2.上世纪上世纪5050年代，研究发现别嘌呤醇通过别构调年代，研究发现别嘌呤醇通过别构调节，明显抑制黄嘌呤氧化酶的活性。节，明显抑制黄嘌呤氧化酶的活性。3.19663.1966年别嘌呤醇开始用于痛风与高尿酸血症的年别嘌呤醇开始用于痛风与高尿酸血症的治疗，并获得了较好的疗效。治疗，并获得了较好的疗效。4. Gertrude B. Elion4

15、. Gertrude B. Elion和和 George H. Hitchings George H. Hitchings获得获得19881988年的生理学诺贝尔奖。年的生理学诺贝尔奖。1.1.酸生成过多型高尿酸血症酸生成过多型高尿酸血症2.2.继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症3.3.痛风石痛风石4.4.尿酸性肾结石尿酸性肾结石5.5.痛风性肾病痛风性肾病6.6.慢性痛风慢性痛风 别嘌呤醇适应症别嘌呤醇适应症别嘌呤醇的副作用别嘌呤醇的副作用1.1.胃肠道症状：腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状：腹泻、恶心、呕吐等2.2.肝功能损害：急性肝细胞坏死肝功能损害：急性肝细胞坏死3.3.骨髓抑制：粒细胞减少

16、、血小板降低。骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。4.4.过敏过敏 固定性红斑型固定性红斑型 麻疹样红斑型麻疹样红斑型 荨麻疹型荨麻疹型 玫瑰糠疹型玫瑰糠疹型别嘌呤醇引起的轻度皮疹别嘌呤醇引起的轻度皮疹重症多形红斑型重症多形红斑型SJS）大疱性表皮坏死松解大疱性表皮坏死松解型型 （TEN）剥脱性皮炎型剥脱性皮炎型 别嘌呤醇引起的重症药疹别嘌呤醇引起的重症药疹1. HLA-B1. HLA-B* *58015801阳性阳性2.2.慢性肾功能不全慢性肾功能不全3.3.合用噻嗪类利尿剂合用噻嗪类利尿剂4.4.合用合用ACEIACEI类降压药物类降压药物5.5.合用氨苄西林、阿莫西林等抗生素合用氨苄西林、

17、阿莫西林等抗生素別嘌呤醇过敏危险因素別嘌呤醇过敏危险因素1.1.选择适当的病人，避免药物滥用选择适当的病人，避免药物滥用2.2.用药前进行用药前进行HLAHLAB B* *58015801检测检测3.3.小剂量开始小剂量开始50 - 100mg50 - 100mg），缓慢加量），缓慢加量（1 1小剂量开始可以减少诱发痛风发作小剂量开始可以减少诱发痛风发作（2 2出于对别嘌呤药疹的考虑出于对别嘌呤药疹的考虑4.4.中、重度慢性肾功能不全者应该更小剂量开始中、重度慢性肾功能不全者应该更小剂量开始50mg/50mg/天天），）， 然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂

18、量5.5.病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗别嘌醇使用须知别嘌醇使用须知非布索坦非布司他，非布索坦非布司他，febuxostat）2009年获得年获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症。批准，治疗痛风和高尿酸血症。常用剂量常用剂量 40mg80mg/天。天。主要经过肝脏代谢，主要经过肝脏代谢，3%经肾脏排泄，肾功能经肾脏排泄，肾功能 异常者不需要减量。异常者不需要减量。非布索坦非布索坦【适应证】【适应证】 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。 不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。【用法用量】

19、【用法用量】 推荐非布索坦的起始剂量为推荐非布索坦的起始剂量为40 mg40 mg，每日一次。如果，每日一次。如果2 2周周后，血尿酸水平仍不低于后，血尿酸水平仍不低于360mol/L360mol/L，建议剂量增至，建议剂量增至80 mg80 mg，每日一次。，每日一次。非布索坦说明书非布索坦说明书 肾功能不全者：轻、中度肾功能不全肾功能不全者：轻、中度肾功能不全Ccr 30-89 ml/minCcr 30-89 ml/min的患者无需调整剂量。推荐的非布索坦起始剂量为的患者无需调整剂量。推荐的非布索坦起始剂量为40 40 mgmg，每日一次。，每日一次。 尚无严重肾功能不全尚无严重肾功能不全

20、Ccr 30 ml/minCcr 30 ml/min患者的充足研患者的充足研究数据，因此此类患者应慎用非布索坦。究数据，因此此类患者应慎用非布索坦。非布索坦说明书非布索坦说明书常见的不良反应常见的不良反应包括肝功能异常包括肝功能异常3.5%）腹泻腹泻2.7%）头痛头痛1.8%）恶心恶心1.7%）皮疹皮疹1.5%）非布索坦不良反应非布索坦不良反应 苯溴马隆(benzbromarone) 苯溴吗隆的作用机制 苯溴吗隆的特点苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强研究证实，苯溴马隆溶解痛风石速度更快苯溴马隆溶石时间为13.5个月别嘌醇溶石时间为29.1个月Arthritis

21、& Rheumatism.2019;47(4):356-360.1.1.别嘌呤醇和苯溴马隆均可作为一线降尿酸药物，对上述药物存在别嘌呤醇和苯溴马隆均可作为一线降尿酸药物，对上述药物存在禁忌时，考虑非布索坦。禁忌时，考虑非布索坦。2.2.尿酸酶作为单药治疗仅用于其他治疗方式失败或存在禁忌症的严尿酸酶作为单药治疗仅用于其他治疗方式失败或存在禁忌症的严重痛风患者。重痛风患者。3.3.单用别嘌呤醇或苯溴马隆或非布索坦治疗尿酸不能达标时，可考单用别嘌呤醇或苯溴马隆或非布索坦治疗尿酸不能达标时，可考虑联合用药，但别嘌呤醇和非布索坦不能联合。虑联合用药，但别嘌呤醇和非布索坦不能联合。4.4.降尿酸治

22、疗尿酸酶除外应从小剂量起始，逐渐加量，降尿酸治疗尿酸酶除外应从小剂量起始，逐渐加量， 以控制血尿酸至目标水平。以控制血尿酸至目标水平。降尿酸药物的选择建议降尿酸药物的选择建议1痛风流行现状及危害痛风流行现状及危害内内 容容2 高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风3 痛风病的诊断与鉴别诊断痛风病的诊断与鉴别诊断4 5痛风病的治疗痛风病的治疗5 痛风合并症的治疗痛风合并症的治疗6 结束语结束语 痛风病的合并症痛风病的合并症糖尿病冠心病尿毒症尿毒症中风中风痛风性关节炎痛风性关节炎高血压高血脂脂肪肝 诱发和加重痛风诱发和加重痛风的降压药物的降压药物1.1.排钾利尿剂：如双氢克尿噻、速尿等排钾利尿剂：如双氢

23、克尿噻、速尿等2.2.部分部分 受体阻滞剂：如心得安等受体阻滞剂：如心得安等3.3.部分钙离子拮抗剂：如尼福达、尼莫地平等部分钙离子拮抗剂：如尼福达、尼莫地平等4.4.部分部分ARBARB类降压药物：如替米沙坦等类降压药物：如替米沙坦等 氯沙坦：使血尿酸在原氯沙坦：使血尿酸在原来的基础上进一步下降来的基础上进一步下降7-15%7-15%。 左旋氨氯地平：对血尿酸左旋氨氯地平：对血尿酸无影响。无影响。 首选的降压首选的降压药物药物痛风合并高血压的治疗原则痛风合并高血压的治疗原则伴随病治疗痛风合并糖尿病的治疗原则痛风合并糖尿病的治疗原则 胰岛素抑制肾脏尿酸排泄，导致血尿酸水平升高，因此痛风合并糖胰

24、岛素抑制肾脏尿酸排泄，导致血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病时，应尽可能选择降低或不影响血胰岛素水平的降糖药物，遵尿病时，应尽可能选择降低或不影响血胰岛素水平的降糖药物，遵照这一原则，建议如下：照这一原则，建议如下： 1. 首选胰岛素增敏剂、双胍类药物，可选首选胰岛素增敏剂、双胍类药物，可选糖苷酶抑制剂，尽量不选胰糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。岛素促泌剂或胰岛素。 2.若必须选择胰岛素促泌剂，最好选择格列美脲，该药的胰外作用最若必须选择胰岛素促泌剂，最好选择格列美脲，该药的胰外作用最强，达到同样的降糖效果所需内源性胰岛素量最少。建议与双胍类强，达到同样的降糖效果所需内源性胰岛素量

25、最少。建议与双胍类或胰岛素增敏剂联合应用，进一步减少内源性胰岛素用量。或胰岛素增敏剂联合应用，进一步减少内源性胰岛素用量。 3.若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或糖糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。痛风合并缺血性心脏病的治疗原则痛风合并缺血性心脏病的治疗原则 1.降尿酸药物：首选别嘌呤醇，因其中间代谢产物羟基别嘌呤降尿酸药物：首选别嘌呤醇，因其中间代谢产物羟基别嘌呤 醇有扩张冠状动脉作用。醇有扩张冠状动脉作用。2.痛风急性发作时：痛风急性发作时：“三箭齐发三箭齐发”（1

26、局部超声离子渗入或局部关节内注射长效糖皮质激素。局部超声离子渗入或局部关节内注射长效糖皮质激素。（2足量依托考昔治疗足量依托考昔治疗3天，天，3天后改用扶他林或青鹏软膏外敷。天后改用扶他林或青鹏软膏外敷。（3小剂量秋水仙碱治疗小剂量秋水仙碱治疗3-5天。天。3.降脂药物：选择微粒化非诺贝特或阿托伐他汀钙。降脂药物：选择微粒化非诺贝特或阿托伐他汀钙。4. 利尿剂：尽量避免选用排钾利尿剂，可选择保钾利尿药。利尿剂：尽量避免选用排钾利尿剂，可选择保钾利尿药。5.小剂量阿司匹林：尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治小剂量阿司匹林：尽管升高血尿酸，但作为心血管疾病的防治 手段不建议停用。手段不建议停用。痛风合并脂肪肝的治疗原则痛风合并脂肪肝的治疗原则痛风患者中因脂肪肝导致肝酶异常的发生率约痛风患者中因脂肪肝导致肝酶异常的发生率约30%，痛风合并脂，痛风合并脂肪肝的治疗原则如下：肪肝的治疗原则如下： 1.肝酶超过正常高限的肝酶超过正常高限的3倍以上：停用其他药物，至少两类以上保倍以上：停用其他药物，至少两类以上保 肝药物联合使