急诊绿色通道救治上消化道出血 206 例价值分析

1、急诊绿色通道救治上消化道出血 206 例价值分析谢永鹏 张楠 臧秀贤 吴扬*(吉林大学第一医院急诊科，长春 130021)【摘要】目的：评价建立急诊绿色通道对急性上消化道出血患者的疗效。方法：急诊绿色通道建立 3 年来 206 例上消化道出血患者（A 组）与急救通道建立前 2 年急救 150 例上消化道出血患者（B 组）的急救情况进行对照分析。比较两组患者的住院时间、医疗费用、平均输血量、复发出血率、急诊外科手术率及死亡率。结果：A 组在止血有效率、住院时间、医疗费用、平均输血量、复发出血率等方面明显优于 B 组，两组之间差异显著 (P<0.05)。结论：以床头内镜为特色的急救绿色通道的

2、建立和完善，缩短了患者的救治空间和时间，显著降低死亡率，节省了医疗资源，降低住院费用。【关键词】 急诊绿色通道；上消化道出血；急诊内镜中图分类号 R5732 文献标识码AValue Analysis of Green Channel for Emergency Surgery for 206 Patients With Acute Upper Gastrointestinal HemorrhageXie Yongpeng Zhang Nan Zang Xiuxian Wu Yang*（Department of Emergency, First Affiliated Hospital of J

3、ilin University, Changchun, 130021, China）Abstract: Objective: To evaluate the curative effect of establishing Green Channel for Emergency Surgery in patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage. Method: Carry out contrast analysis between 206 patients with acute upper gastrointestinal hemo

4、rrhage in 3 years after the establishment of Green Channel for Emergency Surgery (Group A) and 150 patients with the same disease in the last 2 years before the establishment of this Green Channel (Group B), in the respect of the hospital stay, hospitalization costs, the mean volume of blood transfu

5、sion, recurrent hemorrhage rate, emergency surgical operation rate and death rate. Result: Group A was significantly superior to Group B in the terms of hemostasis efficiency, hospital stay, hospitalization costs, the mean volume of blood transfusion, recurrent hemorrhage rate etc (P<0.05). Concl

6、usion: The establishment and perfection of the Green Channel for Emergency Surgery featuring emergency endoscopy can reduce the time and space for emergency rescue, significantly decrease the death rate, save the medical resources and reduce hospital charges.Key words：Green Channel for Emergency Sur

7、gery; upper gastrointestinal hemorrhage; emergency endoscopy上消化道大出血是急诊科常见急症，能否早期诊治关系到抢救成败。我院急诊科通过与内镜中心、血库、药房、彩超室等科室的协作，建立了一套规范的诊治流程作为消化道出血绿色通道，用于临床急救工作。现就 2007 年 1 月到 2009 年 12 月经急诊绿色通道诊治的上消化道出血 206 例结果，以及急诊通道建立前 2 年 150 例患者的诊治情况进行对照分析，依此评价急诊绿色通道对急性上消化道出血患者的疗效。1 资料与方法1.1 资料A 组：2007 年 1 月 - 2009 年 12

8、 月 206 例上消化道出血患者，进入绿色通道于 24 小时内接受内镜下诊断及止血治疗。作者简介 谢永鹏（1984-），男，医学硕士，专业方向：胃肠道疾病诊断与治疗。TelEmal XYP8285。通讯作者 吴 扬（1960-），女，教授，吉林大学第一医院，急诊科主任 TelB 组：2005 年 1 月 - 2006 年 12 月 150 例上消化道出血患者，绿色通道建立前救治。所有病例资料均参照国内外相应最新诊断标准、指南进行回顾性评价分析，并建立临床病理及实验室数据资料库。1.2 方法统计两组患者在出血病因、病变检出率、住院时间、医疗

9、费用、平均输血量、复发出血率、急诊外科手术率及死亡率得出两组患者急救诊断及疗效情况。止血有效判断标准：无继续活动性呕血，大便由黑色转黄色，大便潜血转阴；内镜证实出血停止；胃管抽吸物转清亮，符合以上两项指标之一止血有效即为出血停止。另外，止血成功后一周内复发出血也为无效。两组各相应数据经 T 检验，P<0.05 为差异显著。2 结果2.1 出血病因检测通过急诊内镜检查 206 例上消化道出血原因，结果显示：胃及十二指肠溃疡 124 例 (60.2%)；食管胃底静脉曲张破裂 38 例 (18.4%)；胃癌 16 例，贲门癌 2 例，食道癌 2 例，肿瘤总共 20 例 (9.7%)，急性胃粘膜

10、病变 18 例 (8.7%)，其他 3 例 (1.5%)，原因不明 3 例 (1.5%)。另外，在 206 例患者中，各种肝硬化食管胃底静脉曲张患者有 38 例，其中男26 人，女 12 人，平均年龄 46 岁。食管静脉曲张程度：轻度 10 例，中度 15 例，重度 13 例。肝功能 Child 分级：A 级 22 例，B 级 13 例，C 级 3 例。38 例患者出血原因：食管胃底静脉曲张破裂 19 例 (50%)，门静高压性胃病 10 例 (26.4%)，肝源性溃疡 7 例 (18.4%)，反流性食管炎 2 例 (5.2%)。根据病人曲张程度及肝功分级选择套扎、硬化、喷洒止血药物或联合治疗

11、，一次止血成功率达 89.4，2 例因肝功能极差，出血情况凶猛，内镜下止血失败转外科手术治疗，2 例复发出血。非静脉曲张上消化道出血检出168例，其中消化性溃疡患者 124 例。Forrest I级即活动性出血 41 例 (33%)，Forrest II 级即近期出血 79 例 (63.7%)。床旁急诊内镜的及时进行，提高病变检出率，尤其是急性胃粘膜病变等粘膜浅表病变（食道贲门撕裂综合症、急性糜烂性胃炎、食管炎等）的检出率。此类疾病12 小时以内受检组、24 小时以内受检组及 48 小时以后受检组病变检出率分别为 19.4%、13.1%、2.4%，差异有显著性 (P<0.05)。可见，急

12、诊内镜检查时间越早，检出率越高。因为粘膜再生修复能力很强，在有效治疗下往往 48 小时后检出阳性率会明显降低。2.2 绿色通道建立前后患者治疗情况以急诊内镜治疗为特色的急诊绿色通道施行后患者治疗情况及绿色通道建立前救治情况，如表 1 所示。结果显示：绿色通道建立后患者的住院时间、医疗费用、平均输血量、复发出血率、急诊外科手术率及死亡率均显著低于建立前患者 (P<0.05)。表1 绿色通道建立前后患者治疗情况Table 1 The patients therapeutic condition before and after establishing Green Channel for E

13、mergency Surgery平均住院时间（天）平均住院费用（元）平均输血量(ml)手术率(%)复发出血率(%)死亡率(%)A组5.8±2.55371.5±306.5325±351.91.42.9B组7.6±3.76782.4±405.2450±475.364.73 讨论急诊内镜治疗上消化道出血安全有效、方便快捷、创伤性小，是首选治疗方法1。适用于各种原因所致的上消化道出血，如食管胃底静脉曲张、炎症、糜烂、溃疡、化学药物损伤、肿瘤所致出血，上消化道息肉切除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄扩张术等治疗引起的出血，食管贲门黏膜撕裂症引起的

14、出血和全身性疾病引起的应激性上消化道大出血。对于休克患者，若血压低于 (85/45mmHg) 或血红蛋白低于50 g/ L者应首先纠正休克，待生命体征稳定后再进行内镜下止血治疗2。急诊内镜一般在入院 1224 小时以内进行，对急性大出血患者，内镜检查越早越好3。急诊内镜有很高的诊断率，并可看到 90% 的出血病灶。此外，早期内镜还可预测复发出血的危险性和实施早期治疗。但急诊内镜检查有绝对禁忌症：严重心脏病：如严重心律失常、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭；使用心脏起搏器者；严重肺部疾病：呼吸衰竭或哮喘发作期；急性食管、胃或十二指肠穿孔期；急性重度咽喉疾患影响内镜插入者；急性腐蚀食管炎；精神病患者发

15、作期不能配合者；出血性休克病人在休克纠正之前。目前有许多内镜下控制消化道出血的方法。其中有 8 种方法优于传统的药物治疗法，即硬化注射法、肾上腺素注射法、激光凝固法、双极高频电流止血法、热探头凝固法、氩气刀、钛夹和橡皮圈套扎，哪种方法更好尚无定论。这些方法在控制出血方面作用相同，各有所长4。此外，食管静脉曲张破裂活动性出血的死亡率高达50，如何把握时机，迅速、有效地控制出血是阻断病情急剧恶化、降低死亡率的关键。急诊内镜下注射硬化剂和内镜下结扎止血国内外均有报道 5 。行急诊内镜诊治，较非静脉曲张上消化道出血风险及难度大，是目前我院急诊科急救研究热点与难点。临床上静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂

16、出血常难以区别，二者在药物应用方面不同，故急诊胃镜检查有重要意义，不但可以明确诊断，还可以进行胃镜下止血及指导进一步治疗。我院制定保障急诊绿色通道畅通的相关制度和具体运作流程，相关科室遵照执行，确保医院接诊急性上消化道出血患者后可以在最短时间内完成急诊处理、内镜诊治、住院及手术室救治，从而得到最及时的治疗。急救绿色通道运作特点：以急诊科门诊彩超室内镜中心急诊住院病房普外科手术室衔接链为主链，急诊科门诊检验科血库为辅链，双链通力合作。当病情需要开启绿色通道时，急诊科医务人员立即电话动员，启动绿色应急系统：各部门待命，各项检查立即进行；内镜中心24小时做好检查及手术准备。急诊病房无条件的收治上消化

17、道出血患者。急诊科全体医护人员牢固树立“时间就是生命，抢救就是命令”的观念，争分夺秒缩短接诊到救治时间，判断患者状态，监测生命体征，建立大静脉通路，于急诊速行心电图及腹部彩超检查，准确判断急诊胃镜诊治适应症及禁忌症，交代相关病情及治疗方案。内镜中心立即接应，协同抢救，争取在患者入院1小时内行急诊内镜检查与治疗，最大可能发挥急诊内镜优势。以患者为中心，最大限度减少患者空间活动范围，全程医护人员陪同。急诊病房严阵以待，做好接应工作。化验科及时回报血常规、凝血常规及生化数据，据病情及化验结果血库紧急备血。通过 206 例上消化道出血患者资料显示，本院通过3年的运行，进入急诊绿色通道的急性上消化道出血

18、患者均在病情允许的最短时间内行急诊内镜诊治，并得到确定性诊断及治疗，止血成功率明显提高。同时，该通道得到不断的完善，大大简化了患者术前各项检查手续，缩短了救治的时间和空间，确保“急诊胃镜黄金 12 小时”的救治效率。总之，急性上消化道出血患者以急诊内镜为中心的绿色通道的实施可以减少患者在诊断、治疗过程中时间、空间消耗，降低了搬运途中风险，使患者得到及时有效安全救治，降低其病死率。急诊绿色生命通道建设是一个系统工程，涉及面广泛，但主要分为管理、技术、设备三个层面。其中管理是首要和核心问题，技术是主要和关键问题，设备是重要和基本问题。从理论上讲，所有医院在实施急救绿色生命通道建设的过程中都应该统筹兼顾，三者并重 6 。有没有急救绿色生命通道是一回事，能否正常运行是另一回事。借鉴我院该绿色通道开放的成功经验，可使其他急危重症效仿其流程得到有效的治疗。这一切都需要我们探索、实践、创新、总结、提高和完善，因为这是救死扶伤、抢救生命的需要。