模板质量检验评定表3

1、市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负

2、责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑

3、坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日模板质量检验评定表市政质检-38 工程名称:珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护承包单位:珠海市建安昌盛工程有限公司共页第页 技术负责人:质检员:填表人:年月日市政基础设施工程 模板质量检验评定表 市政质检-38 工程名称：珠海中山天然气管道三乡肖家村滑坡段管道保护 承包单位： 珠海市建安昌盛工程有限公司 共 部位名称 主要工程数量

4、序号 1 2 3 检查项目 CJJ 290 第 6.0.1 条 第 6.0.2 条 第 6.0.3 条 质保资料 B-D 段坡底和 D 点纵向排水沟 排水沟规格：1000*1000 长 50 米、 600*600（消能） 质 量 要 求 桩号、 位置 长 22 米 质 量 情 况 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 实 5 测 6 偏 7 差 值 (mm 8 9 × × × × 10 × 应 检 1 2 3 4 点 数 10 10 10 10 10 10 10 10 10 合 格 点 数 9 10 10 10 9 9 9 10 9 合 格 率 90 100 100 100 90 90 90 100 90 页第 页 B-D 坡底和 D 点纵向水沟 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象 模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净 凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定 必须符合相关管理法规和质量标准的要求 规定值或 实 测 值 或 序号 实 测 项 目 允许偏差 (mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 相邻两板表面高低差 表面平整度 垂直度 模内尺寸 轴线位移 支承面高程 悬浇各梁段底面高程 预埋件 预留孔洞 1 3 H10 ±5 H10 3 平均合格 率(% 承包 单位 自评 意