CRRT的临床实施ppt课件

1、.1CRRTCRRT的临床实施的临床实施xjsahalafeisha.2CBP(CRRT)CBP(CRRT)连续长时间进行的一种持续、连续长时间进行的一种持续、缓慢、稳定清除水分和溶质的治疗方法。缓慢、稳定清除水分和溶质的治疗方法。xjsahalafeisha.3 临床优势临床优势 血流动力学稳定血流动力学稳定 有效清除循环中的炎性介质有效清除循环中的炎性介质 清除内毒素，心肌抑制因子清除内毒素，心肌抑制因子 清除组织水肿清除组织水肿 维持内环境稳定维持内环境稳定 满足液体摄入，保证营养支持满足液体摄入，保证营养支持 xjsahalafeisha.4技术分类技术分类SCUF(slow cont

2、inuous ultrafiltration)SCUF(slow continuous ultrafiltration)CV(A)VH(continuous venous(arterio)-venous CV(A)VH(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration)hemofiltration)CV(A)VHD (continuous venous(arterio)-venous CV(A)VHD (continuous venous(arterio)-venous hemodialysis) hemodialysis) CV(A)VHDF(

3、continuous venous(arterio)-venous CV(A)VHDF(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration) hemodiafiltration) PEX(plasma exchange)PEX(plasma exchange)PAP(hemolysis perfusion PAP(hemolysis perfusion plasma absorption and plasma absorption and perfusion) perfusion) xjsahalafeisha.5CRRTCRRT实施原理实施

4、原理弥散弥散xjsahalafeisha.6对流对流xjsahalafeisha.7CVVHFCVVHF实施过程实施过程xjsahalafeisha.8装置及操作方式装置及操作方式血滤器血滤器 多层平板型多层平板型 中空纤维型中空纤维型 滤过膜：滤过膜：无毒无毒 无热原无热原 生物相容性好生物相容性好 截留分子量截留分子量60KD 潴留白蛋白潴留白蛋白 高滤过率高滤过率 理化性能高度稳定理化性能高度稳定xjsahalafeisha.9血管通路血管通路 动脉动脉-静脉静脉 静脉静脉-静脉静脉建立方法：直接穿刺（临时应用）建立方法：直接穿刺（临时应用） 中心静脉置管中心静脉置管双腔中心静脉导管双腔

5、中心静脉导管 并列形并列形 同心圆形同心圆形xjsahalafeisha.10 xjsahalafeisha.11导管材料导管材料 光滑光滑 柔软柔软 可弯曲可弯曲 生物相容性好生物相容性好 不易形成血栓不易形成血栓 不引起血管损伤不引起血管损伤 长期安全留置长期安全留置置管部位的选择置管部位的选择xjsahalafeisha.12血滤机血滤机 血泵血泵 负压泵负压泵 输液泵输液泵 平衡装置平衡装置 xjsahalafeisha.13置换液置换液Na 135-143mmol/LNa 135-143mmol/LK 0-4mmol/LK 0-4mmol/LCl 101-117mmol/LCl 10

6、1-117mmol/LCa 1.62-2.0mmol/LCa 1.62-2.0mmol/LMg 0.5-1.0mmol/LMg 0.5-1.0mmol/L乳酸盐乳酸盐40mmol/L40mmol/L或醋酸盐或醋酸盐35mmol/L35mmol/L葡萄糖葡萄糖0-11.1mmol/L0-11.1mmol/Lxjsahalafeisha.14常规置换液配方常规置换液配方静脉制剂（静脉制剂（mlml） A A液液常规配方（常规配方（mlml） B B液液0.90.9氯化钠氯化钠 300030005 5葡萄糖葡萄糖 100010001010氯化钙氯化钙 10105050硫酸镁硫酸镁 1.61.6101

7、0氯化钾酌情氯化钾酌情5 5碳酸氢钠碳酸氢钠 250250 xjsahalafeisha.15xjsahalafeisha.16前稀释与后稀释的特点前稀释与后稀释的特点置换液需求量置换液需求量肝素需求量肝素需求量清除率清除率蛋白覆盖层蛋白覆盖层xjsahalafeisha.17体外抗凝剂的选择原则体外抗凝剂的选择原则 用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长 抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱 对血滤器膜的生物相容性无影响对血滤器膜的生物相容性无影响 半衰期短，能被迅速代谢失活半衰期短，能被迅速代谢失活 过量拥有拮抗剂过量拥有拮抗剂 来源广泛、价格低廉，操作简

8、便来源广泛、价格低廉，操作简便 监测方法简单、方便，适合床旁进行监测方法简单、方便，适合床旁进行xjsahalafeisha.18肝素抗凝肝素抗凝与与ATAT结合结合 xjsahalafeisha.19xjsahalafeisha.20肝素肝素- -抗凝血酶抗凝血酶-因子因子a a 肝素分子链大于肝素分子链大于1818个糖个糖U U，相对分子质量要大于，相对分子质量要大于54005400才能与抗凝血酶及因子才能与抗凝血酶及因子aa形成三联复合物，形成三联复合物，抗凝血酶抗凝血酶发挥灭活发挥灭活aa因子的作用因子的作用 分子链长度少于分子链长度少于1818个糖个糖U U，相对分子质量小于，相对分

9、子质量小于54005400时，肝素分子则不能与时，肝素分子则不能与AT-AT-及因子及因子aa形成上形成上述三联复合物，不能灭活述三联复合物，不能灭活aa因子。因子。 肝素肝素- -抗凝血酶抗凝血酶-因子因子aa 三联复合物的形成不依赖于分子链长度或相对三联复合物的形成不依赖于分子链长度或相对分子质量大小分子质量大小xjsahalafeisha.21肝素抗凝肝素抗凝与与HC-HC-结合结合肝素抗凝肝素抗凝刺激刺激VECVEC释放释放rt-PArt-PA及及TFPITFPI肝素抗凝肝素抗凝激活血浆中的激活血浆中的LPSLPSxjsahalafeisha.22肝素抗凝目标肝素抗凝目标 正常凝血功能

10、患者正常凝血功能患者抗凝的目标值为基础抗凝的目标值为基础WBPTTWBPTT（whole blood partial thromboplastin time）值值的的180%180%。轻、中度出血危险的患者轻、中度出血危险的患者抗凝目标为抗凝目标为WBPTTWBPTT基础值的基础值的1 140%40%。xjsahalafeisha.23给药方法给药方法肝素间歇输入肝素间歇输入 给予首剂肝素量给予首剂肝素量4000U4000U。 每小时监测凝血时间每小时监测凝血时间1 1次，当次，当WBPTTWBPTT或或ACTACT小于基础值小于基础值180180时，追加肝素时，追加肝素10001000200

11、0U2000U，并在并在3030分钟后重复测定凝血时间。分钟后重复测定凝血时间。 血液净化结束前血液净化结束前1 1小时停止输注肝素。小时停止输注肝素。 监测凝血时间较为复杂，使用较少。监测凝血时间较为复杂，使用较少。xjsahalafeisha.24xjsahalafeisha常规持续给药法常规持续给药法首次剂量通常给首次剂量通常给2000U2000U一次注入。一次注入。维持剂量约维持剂量约1200U/1200U/小时，血路动脉端持续以肝小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。素泵输入。必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。.25测定基础凝血时间测定基础凝

12、血时间首剂肝素首剂肝素750U750U，静脉注入，静脉注入3 3分钟后复查凝血时间，若延长小于基础值分钟后复查凝血时间，若延长小于基础值40%40%可再静可再静脉注入一次，补充剂量使脉注入一次，补充剂量使WBPTTWBPTT或或ACTACT延长至超过基础延长至超过基础值值4040开始血滤后肝素输入速率开始血滤后肝素输入速率600600U/U/小时小时每每3030分钟监测一次凝血时间，并调整肝素输入速率，分钟监测一次凝血时间，并调整肝素输入速率，保持凝血时间延长在保持凝血时间延长在40%40%左右。左右。持续给予肝素直到结束。持续给予肝素直到结束。xjsahalafeisha.26重复给药重复给

13、药120220WBPTT(s)WBPTT(s)80180260首剂首剂持续给药持续给药0 1 2 3 4 时时 间间常规剂量，间歇给药常规剂量，间歇给药常规剂量，持续给药常规剂量，持续给药 小剂量，持续给药小剂量，持续给药肝素抗凝不同给药方法的比较肝素抗凝不同给药方法的比较.27临床监测临床监测WBPTTWBPTT未施实者未施实者常规肝素用法常规肝素用法全身肝素抗凝法全身肝素抗凝法 首剂：首剂：20U/kg20U/kg 维持：维持：5-10U/kg/h5-10U/kg/h或或500U/h500U/h 监测监测: APTT: APTT延长延长1.5-21.5-2倍倍 局部肝素化抗凝法局部肝素化抗

14、凝法 滤器动脉端：肝素滤器动脉端：肝素1000U/h1000U/h 滤器静脉端：鱼精蛋白滤器静脉端：鱼精蛋白10ml/h10ml/h 监测监测: : 滤器中滤器中APTT130sAPTT130s常规常规LMWHLMWH抗凝法抗凝法 首剂：首剂：15-20U/kg15-20U/kg 追加：追加：1-10U/kg/h1-10U/kg/h 监测：抗监测：抗a a 水平水平 xjsahalafeisha.28关于关于HITHIT 活化后血小板释放的活化后血小板释放的PF4PF4（正电荷）（正电荷） 肝素（负电荷）肝素（负电荷） 肝素肝素/PF4/PF4复合物复合物 PF4PF4分子构象同时发生改变，暴

15、露抗原表分子构象同时发生改变，暴露抗原表位，刺激机体产生自身抗体即位，刺激机体产生自身抗体即AHPF4AHPF4抗体。抗体。 肝素与肝素与PF4PF4结合后促使结合后促使PF4PF4发生构象变化发生构象变化的能力与肝素分子中氨基葡聚糖的链长以及的能力与肝素分子中氨基葡聚糖的链长以及硫酸化程度相关。硫酸化程度相关。 xjsahalafeisha.29HITHIT的诊断标准：的诊断标准：应用肝素应用肝素3 35 5天后无其他原因的血小板减少，天后无其他原因的血小板减少，比基础水平下降比基础水平下降30%-50%30%-50%；有血栓栓塞表现；有血栓栓塞表现；停用肝素后血小板计数于停用肝素后血小板计

16、数于1 1周内恢复；周内恢复；连续连续3 3天检测肝素依赖性抗血小板抗体阳性。天检测肝素依赖性抗血小板抗体阳性。治疗治疗xjsahalafeisha.30普通肝素的常见并发症普通肝素的常见并发症xjsahalafeisha0 5 10发生发生%出血出血血小板减少症血小板减少症血小板减少并法血栓形成血小板减少并法血栓形成骨质疏松症骨质疏松症过敏反应过敏反应皮肤坏死皮肤坏死局部荨麻疹局部荨麻疹低醛固酮症低醛固酮症.31xjsahalafeisha 肝素肝素 LMWH LMWH平均分子质量平均分子质量 12- 12-15ku 15ku 4-4-6.5ku6.5ku抗抗FXa/FXa/抗抗FIIaFI

17、Ia比值比值 1 1：1 21 2：1414：1 1灭活血小板上的灭活血小板上的FXa FXa 弱弱 强强被被PF4PF4中和作用中和作用 有有 无无与内皮结合作用与内皮结合作用 有有 无无清除率与剂量有关清除率与剂量有关 有有 无无低剂量时的生物利用度低剂量时的生物利用度 差差 好好对血小板功能的抑制作用对血小板功能的抑制作用 + + + +血管渗透性增高血管渗透性增高 有有 无无加重微血管出血加重微血管出血 + + + + .32xjsahalafeisha 肝素肝素 LMWH LMWH抗抗FIIa + FIIa + 抗抗FIXa + -FIXa + -抗抗FXa + +FXa + +抗抗

18、FXIa + -FXIa + -抗抗FXIIa + +FXIIa + +抗激肽释放酶抗激肽释放酶 + + + +APTT APTT 延长延长 正常正常LMWHLMWH较普通肝素监测复杂，鱼精蛋白中和剂量难以掌握较普通肝素监测复杂，鱼精蛋白中和剂量难以掌握.33阿加曲班抗凝阿加曲班抗凝直接抑制凝血酶直接抑制凝血酶 xjsahalafeisha.34阿加曲班抗凝特点阿加曲班抗凝特点直接灭活凝血酶（因子直接灭活凝血酶（因子aa）的活性，对凝血酶的）的活性，对凝血酶的产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶；产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶；不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血不但灭活液

19、相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶；栓结合了的凝血酶；阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生；阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生；具有良好的剂量具有良好的剂量- -反应关系，效果和安全性可以预反应关系，效果和安全性可以预测；测；治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症；减少症；与与APTTAPTT（小剂量）或者（小剂量）或者ACTACT（大剂量）相关性良好。（大剂量）相关性良好。 xjsahalafeisha.35阿加曲班抗凝给药方法阿加曲班抗凝给药方法 首剂：首剂：1mg1mg 维持：维持：0.5mg/h0.5mg/

20、h 监测：低剂量监测：低剂量 监测监测APTTAPTT 大剂量大剂量 监测监测ACTACT 缺点：无拮抗剂缺点：无拮抗剂 肝功能障碍者慎用肝功能障碍者慎用 xjsahalafeisha.36局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法 枸橼酸根与钙离子形成难解离的络合物枸橼酸根与钙离子形成难解离的络合物具体方法：具体方法： 动脉端输入枸橼酸钠（速度为动脉端输入枸橼酸钠（速度为Q QB B的的3-7%3-7%），）， 静脉端输入氯化钙中和；静脉端输入氯化钙中和； 易出现代碱和高钠血症，采用低钠易出现代碱和高钠血症，采用低钠（117mmol/l117mmol/l）、无碱基及无钙透析液；）、无碱基及无钙透析

21、液； 监测血游离钙、血气。监测血游离钙、血气。 根据根据WBPTTWBPTT或或ACTACT调整枸橼酸盐输入速度调整枸橼酸盐输入速度（WBPTTWBPTT或或ACTACT延长短于延长短于200200应增加枸橼酸盐输入速度，应增加枸橼酸盐输入速度，长于长于200200应减少输入速度应减少输入速度） 不加重出血倾向不加重出血倾向xjsahalafeisha.37无肝素抗凝法无肝素抗凝法 采用生物相容性好的滤器；采用生物相容性好的滤器； 首先用含肝素首先用含肝素5000U/L5000U/L的等渗盐水预冲滤器和的等渗盐水预冲滤器和体外循环通路，浸泡体外循环通路，浸泡10-15min10-15min，

22、CBPCBP前用等渗盐水冲前用等渗盐水冲洗滤器及血路洗滤器及血路 QBQB保持在保持在200-300ml/min200-300ml/min 每每15-30min15-30min用用100-200ml100-200ml等渗盐水冲洗管路等渗盐水冲洗管路 前稀释法补充置换液前稀释法补充置换液 避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险险xjsahalafeisha.38CBPCBP相对禁忌证相对禁忌证 严重的低血容量性休克严重的低血容量性休克 严重的出血倾向严重的出血倾向 晚期肿瘤或极度衰竭患者晚期肿瘤或极度衰竭患者CBPCBP并发症并发症 导管相关并发症导管相关并发症 液体平衡失