城镇职工医保统筹基金使用管理规定

1、城镇职工医保统筹基金使用管理规定为进一步加强我院城镇职工医保统筹基金（以下简称医保基金）的使用管理，既达到合理控费，又能为参保患者提供更优质的医疗服务的目的，根据海南省社保局基本医疗保险定点医疗机构服务协议，结合20XX年我院基金使用情况，制定20XX年医保基金使用管理规定。一、医保病人就医管理1身份识别科室应对医保住院病人进行身份和证件识别，确保人证相符。医保科每月定期到科室进行检查，发现人证不符应及时处理，必要时将有关情况向社保局报告。2出入院（1）科室不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，否则按推诿病人处理，造成纠纷的，责任由当事人承担；（2）科室要及时为符合出院条件的

2、参保人员办理出院或自费住院；符合出院标准的参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理，并及时将有关情况通知医保科，由医保科向社保局报告。禁止病人挂床、压床现象发生。3住院押金参保人员住院时应通知其缴交住院押金，一般不超过预计医疗费总额30%。病人拒绝缴交住院押金的，应及时报告医保科，由医保科向市社保局报告。符合先诊疗后付费条件的病人按规定办理。4就诊记录参保人员就诊时应建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗必须在病程记录中说明，并有结果分析。科室应做到票据、费用清单、住院医嘱、检查结果、治疗单记录和病程记录等“六吻合”。

3、5知情同意在医疗过程中，科室应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。6转诊严格执行医院转诊制度，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊或转院手续。限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应向医务科报告并按有关规定及时为参保患者办理转诊、转院手续。7检查互认科室在诊疗过程中，应执行医院关于同级医疗机构所做的检查、化验结果，实行互认，充分利用，避免不必要的重复检查。8.特殊检查特殊检查（大型设备检查）项目主要诊断阳性率应达到70%以上。检查检验费用占总费用的比例不得超过20%。因治疗需要超出比例的，应在病程记录上予以说

4、明。9.理疗费用应严格掌握理疗项目的适应症，运动疗法每日支付不能超过2次，遇偏瘫、脑瘫、截瘫肢体综合训练时只能支付其中一项。二、目录管理1药品目录科室应严格执行国家及我省关于医疗保险用药管理的有关规定，首选基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（201X版）（以下简称药品目录）内药品，目录内药品使用率要达到90%以上。2基本药物使用按照国家基本药物目录（201X年版,卫生部令第93号），结合医院实际，住院医保病人国家基本药物使用金额与药品消耗总金额比应达到20%以上。3药占比全院医保病人药占比28%，各科室医保病人药占比同医院制定的科室药占比指标。自费药品费用占药品总费用比例10%。4用药原则

5、（1）限定使用临床医师应严格掌握药品适应症和用药原则，对使用目录中限定使用范围的药品，必须在病程记录中进行分析，并有相应的临床体征、辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。如参保患者因病情需要使用超出限定报销范围的药品，医师须征得病人或家属同意并签署知情同意书，否则其费用由责任医师承担。凡超出药品说明书适应症以外的用药，费用由责任医师承担。（2）医保用药根据医保用药原则，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等选择药品，首选相同品种剂型中效果相当、价格低廉的药品。同类药品原则上不宜联合使用。（3）贵重药品病情需要使用贵重（单次用药剂量费用超过100元）药品治疗时，应告知

6、患者或家属，并与患者或其家属充分沟通及签字确认，并在病程记录中说明使用原因。（4）抗菌药物使用严格执行抗菌药物临床应用指导原则与抗菌药物临床应用管理办法等规定及抗菌药物分级管理制度，住院医保患者抗菌药物使用率不超过50%，清洁手术预防使用抗菌药物比例不超过30%，门诊抗菌药物使用率不超过20%。（5）出院带药医保住院患者出院时，只能开具与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量，品种数不得超过4种。不得带检查和治疗项目出院。（6）处方管理门诊处方一般不超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明

7、理由。行动不便者不超过2周用量。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由者，暂停其处方权，并报社保局备案。5诊疗项目科室原则上应向参保患者提供基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服务。超基本医疗保险诊疗项目与服务设施目录范围的项目时，应让患者填写自费项目知情同意书，征得患者或其家属同意并签字确认后存入病历档案。6特殊检查应严格掌握各项检查适应症，特殊检查（如彩超、CT、MRI等）应尽告知义务，并经患者或家属同意签字后实施。7耗材使用严格执行医院耗材使用申请审核制度，严格掌握使用适应症，使用高值耗材（单项金额

8、超500元）应告知患者或家属，并与患者或其家属充分沟通及签字确认方可使用。如违规使用，责任医生将承担相关费用。三、临床路径管理医保住院病人应实施临床路径管理，对符合进入临床路径标准的医保患者入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。四、科室医保基金指标分配原则根据社保局医保统筹基金总额预付制分配原则，医院将年度全院医保基金预付总额预留10%作为医疗服务质量保证金，5%作为储备基金，支持科室开展新技术新项目，余下85%分配到各相关临床科室，分配方法：结合各临床科室专业特点和去年医保病人收治及指标完成情况，将医保基金分配到各相关科室，分配金额详见附件3。5、 考核医保基金使用管理实施月考核与年度

9、考核，具体如下：（一）月考核1医保科每月5日前将各临床科室上个月科室医保基金使用情况进行统计并在OA网公布，对基金超支科室予以警示，帮助科室查找原因，并督促整改；同时于每月5日前向分管副院长及院长汇报上月全院医保基金使用情况，以便医院做出调控的决策。2科室月医保基金指标超支，超支比例<50%的，按实际超支比例扣罚科室该月绩效工资；超支比例50%的，按50%扣罚科室该月绩效工资；3医保基金超支扣款分摊：医生占80%，护士占20%； 4按科室当月考核后医生绩效总额 X 超支比例 X 80%，科室当月考核后护士绩效总额 X 超支比例 X 20% 进行扣款，超支比例50%的，按50%计算； 5另

10、对科室第一负责人（主任）按照超支比例扣管理奖，按当月主任管理奖 X 超支比例进行扣款，超支比例50%的，按50%计算。6医保管理领导小组每月组织医保科、医务科、护理部、临床药师室、财务科及器材科等部门人员对医保病人住院治疗情况进行检查，发现问题，及时反馈，并督促整改；（二）年度考核年终结算后，医院将对科室基金使用情况进行考核后返还扣款，返还金额根据考核（考核方法见附件2）结果而定。计算公式：返还金额考核分值/100×全年本科室基金扣款总额×返还比例，返还比例如下：1科室全年有结余但有过扣款的，100%返还扣款金额。 2科室全年超支10%（含）以内的，医院分担80%，科室分担

11、20%,即将科室全年扣款金额的80%返还给该科室。3科室全年超支10%以上的，医院分担60%，科室分担40%,即将科室全年扣款金额的60%返还给该科室。4科室扣款原则上按照个人实际扣款金额和科室返还比例返还到个人，比如A科室返还比例为60%，职工B 2016年累计因医保被扣款1000元，则原则上返还职工B 600元。5科室第一负责人（主任）返还扣款金额参照以上原则，即科室全年有结余，则100%返还主任被扣的管理绩效工资；超支10%（含）以内的，按80%返还；超支10%以上的，按60%返还。（三）其他考核1由于违反医疗保险政策及医保病人住院管理制度、操作规程，发生医疗纠纷或医疗投诉，被社保局拒绝

12、支付医疗费用的，拒付部分的费用由责任科室或责任人承担；2在医疗服务过程中，存在以下违规操作：（1）顶替住院、挂床住院、分解住院；（2）住院病人到门诊交费或另设账号交费、到社会药店购药；（3）违反卫生行政部门管理规定，过度检查、过度治疗；（4）违反用药管理规定、超适应症用药等，造成社保局拒付费用的，经医院医保管理领导小组审核确认属实的，拒付部分的费用由责任科室或责任人承担。六、执行时间本规定自20XXXXX年1月起执行，以往与本规定有不一致的，以本规定为准。附件：1.医保管理工作领导小组 2.医疗保险服务质量年终考核评分表 3.20XX年各科室城镇职工医保基金分配指标 附件1： 医保管理工作领导

13、小组一、人员组成组 长：XX副组长：XX、XX、XX、XX组 员：XXX办公室设在医保科，主任：XX（兼）二、工作职责：1.在院长领导下，负责本院的医疗保险工作，保障全院医疗保险任务的完成。2.按照医院与医疗保险管理部门签订的医保服务协议要求，建立相应的部门管理制度、工作流程以及岗位责任制。3.督导临床科室选用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务行为，用质量指标评价诊疗服务质量，保障参保患者诊疗服务的权益。4.督促医生使用海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录与国家基本药物目录范围内的药物，控制并降低住院药品比例、自费项目比例。5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用

14、控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准，提高服务透明度。7.定期与不定期检查各科室执行医疗保险政策情况，及时发现问题，评价整改意见与措施的成效。8.定期与不定期对来院患者、全院职工开展多种形式的医疗保险政策宣教活动。9.每月定期向院长汇报医保基金使用情况，每季度对全院医保基金使用情况进行评估，并将评估结果报院领导。附件2： 医疗保险服务质量年终考核评分表项目分值评分标准扣分情况单项得分备注次均费用增幅20同期比增加1%扣0.5分药占比20同期比增加1%扣0.5分住院人次与上年同比25同期比降低1%扣0

15、.5分基药使用率10同期比低标准1%扣0.5分基金超标率25同期比超标1%扣0.5分合计100总备注：以上项目统计均按医保病人数据进行统计，计算结果不足1%的按四舍五入计算。附件3： 20XX年各科室城镇职工医保基金分配指标 单位：万元科 室年指标月指标内科系统消化内科146.0012.17 心血管内科208.3017.36 肾内科75.006.25 内分泌内科75.006.25 中心ICUX8.0015.67 感染性疾病科42.703.56 呼吸内科168.6014.05 中医科109.109.09 神经内科148.8012.40 全科医学科130.0010.83 肿瘤-血液内科109.109.09急诊重症监护室77.456.45 内