2018年科室感染管理手册

1、科室医院感染管理手册 科 室： 内三科 2018 年填 表 说 明一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。六、科室组织的相关学习，要有讲义。七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。八、科室感染管理例会记录由主任、护士长主持。医院感染管理小组成员组 长：科室负责人 蒲文林副 组 长：护士长 罗丽监控医生：

2、质控医生 刘远维、王静监控护士：质控护士 王志洪、李琳钰医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医

3、务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时

4、，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果

5、监测工作，不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。科室感染管理年度工作计划在新的一年里，医院感染管

6、理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，2018年医院感染工作需要在2017年的基础上更进一步，在院感科指导下，护理部的监督下按照科室的实际情况制定2018年医院感染相关工作计划，具体情况如下： 一、 医院感染学习 1、按照院感办要求和规定主要学习医院感染应知应会100问， 每季度进行学习一次理论知识，并做好记录，强化工作人员对医院感染知识的储备能力。 2、落实新入职员工的医院感染岗前培训。 3、采取多种形式的感染知识的培训 ：将集中培训与科室晨会培训有

7、机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。 二、 进一步规范医院感染工作内容 1、 按照院感规定加强清洁工具的监督和使用工作； 2、 加强医生按照国家卫生计划委员会下发的抗菌药物临床使用原则进行临床合理使用； 3、 督促和强化工作人员操作后进行快速手消毒和流动水洗手的依从性；4、  强化医疗垃圾的分类处理和回收工作；并保存存根备查。5、 加强消毒液的使用和监测工作；每日进行浸泡体温计、酒精的更换工作；6、  按照院感要求进一步规范一人一单一带的使用； 7、加强医院感染工作的细菌培养、手培

8、养和物体表面培养； 8、加强一次性耗材的管理，按照失效日期的先后顺序进行使用，避免浪费现象发生； 9、加强做好血压计袖带的消毒工作； 10、加强病区的消毒隔离工作，避免发生科内传染性疾病的发生。 三、职业暴露防护工作  1、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。        2、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。   四、每月小组会议和质控   1、每月小组成员召开

9、会议探讨本月工作重点和上个月存在问题进行应对对策。 2、每月按照院感科规定进行月底质控，存在问题如实反应并记录，书写整改措施。 五、针对2017年存在的问题进行分析并整改    针对上年度存在问题进行详细的分析和研判，避免同样的问题再次发生， 减少医院感染发生率，在新的一年里更上一个新台阶。一月份科室感染管理例会记录主 题：携“手”迈向2018时 间：01-09地 点：内科七楼学习室主 持：罗丽参会人员：全科医护人员记 录 人：会议内容：手卫生知识一、概念： 1、 手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、 洗手：

10、指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和 部分致病菌的过程。 3、 卫生手消毒：指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少 手部暂居菌的过程。二、 医务人员在下列情况下应洗手或使用速干消毒剂。 1、 直接接触每个病人前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时； 2、 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 3、 穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4、进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前及处理污染物品之后； 5、 接触患者周围环境及物品后； 6、 处理药物或配餐前。 二月份科室感染管理例会记录主 题：没有规矩，不成方圆时 间：02-

11、20地 点：内科七楼学习室主 持：蒲文林参会人员：全科医护人员记 录 人：罗丽会议内容：医院感染相关制度及职责 医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向

12、科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，

13、不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。三月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、第一季度科室医院感染管理小组会议记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、 第一季度科室培训签到册姓名签字姓名签字姓名签字第一季度学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩第一季度科室院感病例登记表姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告第一季度出院人数： 感染率： 第一季度无菌手术数：无菌手术感染率： 第一季度科室院感质量持续质量改进 一、科室存在问题二、原因分析 三、整改措施 四、效果评

14、价四月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、五月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、六月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、第二季度科室医院感染管理小组会议记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、第二季度科室培训签到册姓名签字姓名签字姓名签字第二季度科室学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩第二季度科室院感病例登记表姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告第二季度出院人数： 感染率： 第二季

15、度无菌手术数： 无菌手术感染率： 第二季度科室院感质量持续质量改进 一、科室存在问题二、原因分析 三、整改措施 四、效果评价七月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、八月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、九月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、第三季度科室医院感染管理小组会议记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、第三季度科室培训签到册姓名签字姓名签字姓名签字第三季度科室学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩

16、姓名成绩第三季度科室院感病例登记表姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告第二季度出院人数： 感染率： 第二季度无菌手术数： 无菌手术感染率： 第三季度科室院感质量持续质量改进 一、科室存在问题 二、原因分析 二、整改措施 三、效果评价十月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、十一月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、十二月份科室感染管理例会记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、第四季度科室医院感染管理小组会议记录主 题：时 间：地 点：主 持：参会人员：记 录 人：会议内容：一、第四季度科室培训签到册姓名签字姓名签字姓名签字第四季度科室学习考试成绩登记姓名成绩姓名成绩姓名成绩第四季度科室院感病例登记表姓 名入院诊断感染日期感染诊断感染部位病原体是否报告第二季度出院人数： 感染率： 第二季度无菌手术数： 无菌