心肌损伤标志物的使用

1、心肌损伤标志物的使用以及个人理解译自 Angiology,2005,56 （6） :677-691介绍：在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。心肌标志物不仅成为了 一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠 状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。本文就血清心肌标志物此方面内容展开综述。传统的急性心肌梗死（AMI ）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。但是，胸痛并不是 频发的典型的症状，有时还没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。因此，对于AMI的诊断在很大程度上依赖于血清

2、标志物的检查。尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高，而 不是升高后损伤 一译者）。最近，关于 AMI 的定义是：1，典型的肌钙蛋白的升高或者降低，或者心肌坏死的标志物（ CKMB ）升高或者降低较快，至少还具备以下一条：缺氧症状心电图上出现病理性 Q 波心电图的改变支持缺氧的诊断（ST 段抬高或者降低）冠状动脉介入2，AMI 的病理学发现现代医学实践需要快速及时对病人作岀诊断，及早制定治疗措施。对于病人心肌缺血/梗死的实验室诊断要求快速，简便，准确，且还需要具有以下特征：在所有的疑似 AMI

3、 的病人中，只有 10%-20%的具有胸痛特征的病人发生了梗死，分子标志物（心肌标志物）可以快速地发现这类人，以便能及早采取溶栓治疗措施。区分溶栓治疗后冠状动脉是否再通，以明确是否需要做进一步的处理。能够评估心肌损伤的范围，是估计AMI 预后的良好指标。历史回顾Karman 于 1945 年首次报道了 AMI 病人 AST 水平升高。 随后， 因为特异性更强的 LDH 及其同工酶的出现，取代了 AST用于诊断心肌损伤。尽管如此，CK 及其同工酶的作为心肌损伤标志物的出现，才引发了心肌损伤的实验室诊断的革命。心肌损伤的生物标志（表1）表 1 进行表述如下：1，肌红蛋白：1-4 小时升高；6-7

4、小时达到峰值，持续 18-24 小时。2， 总 CK : 3-12 小时升高；18-24 小时达到峰值，持续 36-48 小时。3， CKMB : 3-12 小时升高；18-24 小时达到峰值，持续 24-36 小时。4， CKMB2/CKMB1 : 2-6 小时升高；6-9 小时达到峰值，持续时间待定。5，肌钙蛋白 I : 2-12 小时升高；18-24 小时达到峰值，持续 7-10 天。6，肌钙蛋白 T: 2-12 小时升高；18-24 小时达到峰值，持续 10-14 天。7， LDH : 6-12 小时升高；24-48 小时达到峰值，持续 6-8 天。一个理想的心肌损伤标志物应该具备以下

5、特征：在心肌细胞中浓度较高不存在于其他组织，即使是微量的或者是在病理情况下在心肌损伤时快速释放在血浆里面持续几个小时，能提供方便的诊断时间窗口，但是也不能太长，而以至于不能发现新的心肌梗死具有高度的敏感性和特异性正确使用心肌标志物对于快速诊断有胸痛但没有ST 段抬高的病人，以及其他具有急性冠状动脉综合征（ACS）的病人来说，是十分重要的。首先对于排除因心肌损伤引发的胸痛是有意义的；更重要的，可以用预 测 ACS 的危险等级。最后，对于判断干预治疗措施如低分子量肝素，阿惜单抗，以及手术治疗是否有效也 有一定帮助。在过去的几十年里，许多对新的标志物，新的方法的评价而引发的革命，给我们留下了深刻 的

6、印象。在临床上恰当地使用这些标志物，应以各个标志物优点和缺点为基础。我们回顾了一些常规的和 新的心肌标志物。同时我们也就恰当使用这些标志物，以达到精确的诊断和预测 ACS 病人的目的进行了讨论。肌钙蛋白以下内容主要对肌钙蛋白的特性作了一些阐述（翻译略，详文参考原文）使用 cTnT 和 cTnl 诊断：曾经对 cTnT 和 cTnl 诊断 AMI 的敏感性和特异性进行过比较。Hetland 和 Dickstein 观察了 170 例怀疑为 AMl 的病人，68 例诊断为心肌梗死（依据至少需要下列两点历史：CKMB 升高；新出现的 Q 波和/新出现的ST 段抬高或者压低大于 0.1mV 以上） 。

7、 使用 ELECSYS2010 系统检测 cTnT 含量 （cut-off 值： 0.1ng/ml ） ，使用 Access检测 cTnI （cut-off 值：0.1ng/ml）4-8 小时以内，cTnT 和 cTnI 的敏感性分别为 99%和 96%， 特异性分别为 78%和 88%。诊断标志物协作研究表明观察了955 例如胸痛病人以观察 CKMB, cTnT 和 cTnI，肌红蛋白的特异性和敏感性，CKMB 亚型（CKMB1 和 CKMB2 ）是敏感性（91%）和特异性（89%）最好的早期诊断（6 小时以内）Ml 的标标志物，cTnI 的诊断敏感性和特异性分别为 58%和 94%。CTn

8、T 的 诊断敏感性和特异性分别为 62%和 96%。cTnT 和 cTnI 在 MI 后持续约 10 天以上，可用于后期诊断。相比 之下，血清 CKMB 在 36- 48 小时即恢复至正常水平。因此， CKMB 不能用于晚期诊断，但是其升高可用 于估计心肌梗死的范围。心肌肌钙蛋白在 MI 时比 CKMB 的升高幅度大，是具有较高特异性和敏感性的心肌标志物。因此，cTnT 和cTnI 在 CKMB 正常，或者有骨骼肌损伤干扰时可以提供很多重要的额外的诊断信息。肌钙蛋白升高的时间与 CKMB 相似，但是其持续的时间比 CKMB 更长，约为 MI 后 14 天。因此心肌肌钙蛋白对于诊断几天至 2 周

9、内的心血管事件是十分重要的，此时CKMB 已降至正常范围。尽管如此，心肌肌钙蛋白在诊断心肌再梗死方面还是有欠缺的，因为他们升高的持续时间太长（cTnT: 14 天；cTnI: 7-10 天）。肌钙蛋白和预后心肌肌钙蛋白在预测 ACS 预后方面也有重要作用，其升高的预后判断价值已经在ST 断抬高（Q 波）的 MI （STEMI ），无 ST 断抬高（无 Q 波）的 MI （ NSTEMI ），不稳定心绞痛方面进行了调查。肌钙蛋白和 MI 预后预测在 AMI 病人中发现了以下事实：在对无 ST 段抬高的 ACS 病人中进行溶栓治疗时发现：cTnI 的升高与 42 天死亡率呈正相关。在一个 21 个

10、协作组，18982 例 ACS 病人参加的调查研究中发现：血清cTnT 和 cTnI 浓度的升高和 30 日以内心脏死亡以及再梗死密切相关（OR: 3.44，95%DE 可信区间：2.94-4.03）。肌钙蛋白的升高对 ST 段抬高的心肌梗死（OR : 3.11）以及非 ST 段抬高的心肌梗死（OR: 2.79）的长期生存（5 月-3 年）具有预 测性。 GUSTO-na 调查者曾经报导过相似的研究，GUSTO-na 实验收集了 734ACS 病人血清 cTnT 检测的基础值，峰值，8 小时和 16 小时的 cTnT 浓度。CTnT 基础值阳性的病人（0.1ng/MI ）, 30 天以内的死亡

11、率是 1 0%而后期cTnT 升高的病人，死亡率只有 5%; cTnT 从不出现阳性的病人，死亡率0%。通过对基线特征的判断，cTnT 阳性测试可用于预测 30 天至 1 年的死亡率，8 小时和 16 小时的浓度可用于加强此方面的预 测。肌钙蛋白和不稳定型心绞痛以及NSTEMI 的预后评估血清 cTnT 和 cTnl 的升高可用于诊断不稳定型心绞痛和NSTEMI 的微小心肌梗死，并且可用于反映疾病的严重程度。这在 FRISC 实验中已经得到了证实，该研究表明：非介入性治疗的病人中，肌钙蛋白的升高可 以增加严重的 3 腔病（severe 3-vessel disease*? ?）的风险。在不稳定

12、型心绞痛（UA ）和 NSTEMI 中，血清肌钙蛋白的升高与早期以及晚期预后不良有关。在一项以 7 个临床试验，19 个多中心协作研究，5360 例检测 cTnT 和 6603 例检测 cTnI 的病人为资料的meta 分析表明：cTnT 阳性（6.0vs1.5%，28 周）或者 cTnI （5.5 vs 1.7%，10 周）中一项阳性的病人死亡 率较高。另外一项 meta 分析以 21 组研究为基础，对 3579 例无 ST 段抬高的 ACS 病人，进行 30 日的跟踪访问，2 227 例进行了长期的随访（5 个月至 3 年）。发现：心肌肌钙蛋白阳性（ cTnT 或者 cTnI）的病人，近期

13、死 亡率（5.9% vs 1.3%）和远期死亡率（10.1 % vs 4.0%）均较高。 一份来自 TIMI 11A 的报导评估了 597 例 UA 和 NSTEMI 病人，14 天内非致命性的梗死和缺血的再发生 率比较频繁。心肌肌钙蛋白升高在CKMB 正常的 ACS 病人中可以更为微小的心肌梗死。正是因为心肌肌钙蛋白的此特征，加上在 30%的 UA 病人中发现了肌钙蛋白的升高，产生了今天的微小梗死（microinfarction ） ”的概念。这个（微小梗死）时间很短，但是确有心肌梗死，而CKMB 不能敏感地检查出来。曾经有这样的假设：心肌肌钙蛋白单独升高可能是由于心肌细胞膜通透性增高，在心

14、肌缺氧但是尚未发生梗死的 时候，释放了 2% 6%以游离形式存在于心肌细胞内的心肌肌钙蛋白。虽然至今对缺氧的定义还不明确，但是肌钙蛋白升高而 CKMB 正常的 ACS 病人却是预后不良的高危因素，如：死亡，非致死的心肌梗死的复发，以及需要血管再通（revascularization ）等。目前，正在积极探索一些新的治疗措施以用于不稳定的冠状动脉粥样硬化（CAD ）的治疗。肌钙蛋白作为一个高危的标志物，对于不稳定的的 CAD 病人选择恰当的治疗措施以改善预后，将是有力的工具。肌钙蛋白在术中心肌梗死中的运用对于术中心肌梗死的诊断尤为困难，因为在手术中常有骨骼肌的损伤，肌钙蛋白此时起着重要作用。A,

15、 CABG :术中心肌梗死，其定义为术中心电图发现异常Q 波，发生率约 2%-4%。心肌损伤也可以发生在心电图没有改变的时候。肌钙蛋白是特异性和敏感性较强的诊断术后以及冠状动脉旁路移植（coronaryartery bypass grafting,CABG ）新梗死的标志物。一项以 590 例病人的研究证实：血清 cTnT 浓度大于 3.9ng /ml，则CABG 术后 24 小时被诊断为术中心肌梗死，其特异性和敏感性分别为94%和 90%。B,非心脏手术：肌钙蛋白是诊断非心脏手术（通常是血管手术）术中心肌梗死的理想指标。一项对血管手术病人的分析表明 cTnT 诊断术中心肌梗死（定义为超声心电

16、图发现新的心壁区域运动异常） 是值得期待的。 其还可以预测 6 个月内的死亡率，28 例 cTnT 大于 1.5ng/ml 的病人，和低值组相比，死亡明显较高（ 21% vs 6%）o229 例大动脉手术病人中， 8 例 （3%） 被诊断为术中心肌梗死， 伴随 cTnI 升高和 ECG 改变， 或 者是尸检发现。 18 例病人 （8%）在术后 6 个月死亡。这些结果表明：cTnI 不仅可以作为院内危险因素（i n-hospital risk），而且可以作为长远指标来判断后期疾病发展。表 2，心肌肌钙蛋白的优点和缺点（已经将表格转化为表述）优点：1，是风险等级划分的有力工具；2,具有高度的敏感性

17、和特异性，即使在骨骼肌发生损伤以及手术的时候；3，检测两周以内的心肌梗死，检测微小心肌梗死（ CKMB 不能）。缺点：1，因其窗口期长而不诊断再梗死以及判断梗死范围的能力差；2，症状发生后 6 小时诊断敏感性较差。肌酸激酶（CK）CK 存在于骨骼肌和心肌细胞，在这些细胞发生坏死时释放入血，因此 CK 对于心肌坏死来说是一个敏感的指标，但是其特异性不强，因为骨骼肌损伤时血清CK 浓度也会升高。CK 有三种类同工酶（CKMM，CKMB , CKBB），通过电泳可以进行区分，虽然 CKMM 在骨骼肌和心肌含量均较高，但是CKMB 在心肌含量较高，因此，相对于总 CK，其特异性和敏感性更强。此同工酶还

18、占骨骼肌CK 的 3%，也少量存在于小肠，膈肌，卵巢，前列腺之中。因此，在以上器官受到损伤时，其特异性也受到了限制，尤其是骨骼肌损 伤。在骨骼肌损伤时，CKMB 可以加强表达，导致 CKMB 同工酶含量增多，进一步限制了其特异性。 CKMB 可以通过快速的，可靠的，低成本的，自动的方法检测，在临床实践中广泛应用，与新的指标出现 之前，是诊断金标准。血清 CKMB 在症状发生 6 小时以后升高， 在症状发生之前检测敏感性较差。 对于心 电图不能提供诊断的病人， 每 3 小时检测一次 CKMB，其敏感性为 90%。而且认为对于起初无 ST 段抬高 的病人来说，其比连续心电图监测更准确。CKMB 在

19、心肌梗死发生后 3-4 小时内升高，与肌钙蛋白持续10-14 天相比，其 24-36 小时降低至正常范围。这就意味着 CKMB 不象肌钙蛋白那样，能用于晚期AMI 的诊断。尽管如此，其可以被用于判断心肌梗死范围，如果 CKMB 下降后再升高，意味这心肌再梗死。通过一系列的检测，绘制升高降低曲线，对于维持 心肌梗死的诊断特异性是十分重要的。这个方法不包含早期诊断心肌梗死（1-3 小时），但是可用于诊断发生后几天判断心肌的再梗死。表格 2： CKMB 的优缺点（转化为以下表述）优点：1，快速，廉价，准确的检测；2，在所有的检测中具有高度的敏感性和特异性；3,可以用于诊断再梗死。缺点：1，在骨骼肌损

20、伤或者手术时特异性降低；2，在症状发生 6 小时内以及 36 小时后诊断效率差；表格 3： CKMB 亚型的优缺点（转化为以下表述）优点：早期诊断心肌梗死缺点：1，特异性与 CKMB 相似；2，目前的检测方法不成熟，便捷CK 亚型CKMB 特殊的亚型已经被确定，这些亚型与羟基肽酶（carboxypeptidase enzyme）活性有关，羟基肽酶清除 CKMB2 末端的赖氨酸残基，产生 CKMB1。赖氨酸残基的数量可以通过电泳得出，距离阳极较远的亚型数量较少。基础氨基酸的丢失将导致构型的变化，通过电泳可以将其分离。虽然有4 种潜在的亚型存在，但是只有 3 种存在于体内：两端赖氨酸羟基化的组织亚

21、型；赖氨酸阴性的B 链亚型；无赖氨酸的最终转化产物。这是因为对于 B 链赖氨酸的分离具有偏爱性，赖氨酸阳性的M 链与赖氨酸阴性的 B 链不可能以相似的浓度同时存在于血浆中（有点类似于HbsAg 和 HbsAb 译者）。MB2 亚型包含组织亚型加上赖氨酸阴性的 B 链亚型，MB1 包含数量较少的赖氨酸阳性的 M 链和赖氨酸阴性的 B 链，以及最终转化产物。 和肌红蛋白一样，CKMB 亚型是用于排除胸痛病人心肌梗死的标志物（表4）。因为 CKMB2 在心肌梗死发生 1 小时后就能释入血， CKMB 的升高中，CKMB2 占的比例较大（CKMB2/CKMB11.5 ），其可以预 示心肌梗死早期。同样

22、地，CKMM 也有 3 种亚型，通常使用 MM3/MM10.5 为诊断标准。其使用常常是和CKMB 联系起来的，因为亚型比例的减少和CKMB 的升高是同步的。尽管如此，他们（ CKMM 亚型）仍然缺乏组织特异性，和总 CK 面临的问题相似。CK 亚型可能是特异性和敏感性最强的AMI 早期诊断标志物（12 小时）。CKMB/CK 比例的升高，CK 正常，仍然可以预示心肌缺血损伤。诊断AMI 的典型标准需要总 CK 升高至正常范围的两倍，同时 CKMB升高，梗死的范围可以通过 CK，CKMB 反映，其与预后有直接的关系。PURSUTT 实验观察了 8250 例病人发现：死亡率与 CKMB 升高的时

23、间以及程度有关。当峰值 CKMB 正常，这些病人为不稳定心绞痛时，30 天和 6 个月的死亡率分别是 1.8%和 4%。 而当 CKMB 峰值在正常上限 10 倍时， 其死亡率则分别上升到 8. 3%和 11%。GUSTOnb 搜集了 11725 例病人，结果与此相似。因为 CK 是在梗死后 1-2 天降低至正常范围的，重复取样可以用于检测心肌梗死范围。CK 正常化后的再升高则预示心肌梗死的再次发生或者梗死范围的扩大。使用高压电泳法检测CK 亚型，为早期诊断心肌梗死提供了机会。尽管如此，仍然需要发展大批量检测的商品试剂盒。肌红蛋白肌红蛋白是无所不在的蛋白，其分子量是17800KD，因其体积较小

24、，因此可以从损伤的组织快速地释放出来，其在血浆的半衰期约为8-10 分钟，虽然肌红蛋白很早就被认为是心肌标志物，但是因其特异性问题，使用一直受到限制，因为骨骼肌中也含有肌红蛋白。尽管如此，最近又重新对肌红蛋白产生了兴趣因为它 可以作为潜在的心肌损伤的早期标志物。肌红蛋白在心肌损伤后约 1 小时开始升高，12-24 小时降低至正常范围。许多临床实验评估了肌红蛋白作为心肌损伤早期标志物的作用，对已经发生症状6 小时的病人进行检测，其敏感性为 79-100%。进一步发现：联合使用肌红蛋白与CKMB 亚型，是最早好的早期排除 AMI的指标，其症状出现 4 小时后的阳性预测值为 100%。如果肌红蛋白在

25、 4 小时内还没有升高，则有急性症状 的病人患AMI 的几率相当低。肌红蛋白极其快速地升高和降低，是早期再灌注成功的标志。血清肌红蛋白的升高似乎对 ACS 病人疾病的进展具有预测价值。来自 TIMI 11A 的数据分析表明：血清肌红蛋白基线浓度为100mg/L，与 6 个月内的死亡率和梗死相关动脉（infarct-related artery）的栓塞密切相关。肌红蛋白的升高必须得到其他标志物的支 持，比如其他晚期释放的蛋白质，女口CKMB 和肌红蛋白。这是为了防止症状发生前12-16 小时已经与心、心肌梗死发生。使用肌红蛋白和其他标志物似乎有额外的预后诊断价值，其他报道发现：血清肌红蛋白的 升

26、高，其 6月内死亡率增高比例与已有 cTnI 升高的病人相似，但是其绝对值稍高（4.9% vs 1.6%）。肌红蛋白的心肌特异性可以通过结合其他标志物来加强，比如骨骼肌特异性标志物如碳酸酐酶山，心肌特 异性的标志物如肌红蛋白，或者计算肌红蛋白在过去1-2 小时的改变情况。这些所有的措施都改善了临床准确性，肌红蛋白与 cTnI 或者 cTnT 结合被认为是最有效的心肌标志物。乳酸脱氢酶（LDH ）LDH 通常和 AST 以及 CKMB 一起诊断 AMI，这种检测早已被特异性更强的方法取代了，LDH 是一个四聚体，其分子量为 135000 道尔顿。其有 M 和 H 亚单位组成，共有 5 种同工酶，

27、心脏主要包含 LDH1 和 LDH 2，红细胞，肾脏，胃，胰腺是 LDH1 的其他组织来源。相比之下，LDH5 则主要见于骨骼肌和肝脏。血清LDH 活性在心肌梗死发生 10 小时以后升高至异常范围，24-48 小时达到峰值，持续升高 6-8 天。认为 LDH 的释放比例（心肌释放到血清的LDH 的百分比）不会因为再灌注而改变，引起了一些人使用LDH 去比较接受和未接受溶栓治疗的病人。因为肌钙蛋白是特异性较强的指标，而且持续时间也较长，目前推荐不再 用 LDH 作为心肌梗死的诊断指标。心肌脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白是分子量较低的蛋白，其释放与肌红蛋白相似。尽管如此，和肌红蛋白相比，心脏中的脂

28、肪酸结合蛋白要比骨骼肌中多，使得其成为一个潜在的特异性强的指标。他是一种细胞内重要的脂肪酸转 运蛋白，心肌梗死后，其浓度升高，特异性可以和肌红蛋白相比，组织分布需要进一步研究。因为其含量 丰富和潜在的敏感性，如果它具有足够的特异性的话，将在临床上有激动人心的应用。尽管如此，检测脂 肪酸结合蛋白还不是一个广泛升高的指标，也没有被采纳作为心肌损伤标志物。烯醇化酶（enolase）烯醇化酶在许多组织都存在，催化2 磷酸甘油转变为磷酸烯醇式丙酮酸。该酶以2 聚体的形式存在，由aB,Y三个亚单位组成，分子量约为90KD，每个亚单位都是不同的基因的编码产物，共有5 种存在形式（aa,aB,” a Y烯醇化

29、酶主要存在与心肌中，B主要存在于骨骼肌中，Y亚单位主要存在于神经组织。3亚单位占人类烯醇化酶的 90%，a和B在 AMI 后 12-48 小时升高，和 CKMM 一样，烯醇化酶也需要合 成后修饰。目前，检测B烯醇化酶似乎不能区分骨骼肌损伤和心肌损伤，针对a的检测方法似乎更有用。尽管如此，假如病理状态影响了心肌或者骨骼肌而影响了烯醇化酶同工酶的分布的话，这个检测方法也不是特异的。由于该标志物的诊断窗口与 CKMB 相似，故其临床作用可能不大。肌球蛋白碎片肌球蛋白由 6 种蛋白组成：2 条重链（每条 20KD ），两对不同的轻链（20-26KD ）。分别为 MLCI和 MLCH。主要通过改变钙离子

30、的流量而参与调节肌球蛋白个肌动蛋白的相互作用。肌球蛋白的轻链和重链都是 心肌损伤的敏感指标。肌球蛋白轻链（MLC ）如果不能进一步弄清楚心肌和骨骼肌肌球蛋白轻链的结构，其针对心肌损伤的特异性将受到限制。当细胞 发生坏死时，这两种肌球蛋白轻链都从细胞收缩器上游离下来。其在心肌储存并早期释放，因此可以在症 状发生 6 小时内进行检测。其可以持续升高7 天以上因为细胞收缩器不停地裂解。这是一个比较敏感的心肌损伤指标，在某种程度上是因为其可以在两周内进行回顾性诊断。不稳定心绞痛病人 MLC 水平升高（也有可能是以前的心肌梗死造成的），则冠状动脉疾病较为严重的或者AMI 预后不良，包括死亡。因其半衰期较

31、长，故对心肌再梗死不敏感。尽管如此，仍然搜集更多的样本，以及减少骨骼肌和心肌细胞抗体之间 的交叉反应以使以上评价更准确。肌球蛋白重链（MHC）MHC 是较大的碎片，在释放之前先从其他蛋白质上游离出来。MHC 在心血管时间发生 48 小时以内不会出现在血清中。6-8 天达到高峰，持续升高 10 天左右，可长期回顾性检测心肌坏死。和其他结构蛋白不同， 在心肌损伤早期不会释放。心血管手术后，MHC 可见升高，但是在 MI 手术时升高较多。肌钙蛋白具有高度的敏感性和特异性，在心血管时间发生4 小时内升高，诊断窗口长达 14 天，使得其和 CKMB 以及肌红蛋白一起成为目前倍受喜爱的诊断心肌梗死的指标。

32、因为肌钙蛋白具有上述特征，肌球蛋白和烯醇化酶的使用受到了限制。最新的研究：一些新的标志物以上所讨论的生物化学标志都是细胞的组成成分，在各种介入治疗或者心肌梗死后释放至外周循环。相比 之下，新一代的标志物注重检查该时间之前。这些标志物，比如凝集蛋白，细胞黏附分子，反映的则是ACS 的病程。包括斑块破裂，血小板聚集，血栓形成以及心肌坏死。已经搜集到了足够的证据证明炎症在动脉粥样硬化形成中起着一定的作用，包括不稳定斑块的形成以及斑块的破裂。因此某些炎症反映的介质，包括急性时相蛋白，CRP，血清淀粉酶 A（ amyloid A），细胞因子如IL-1，IL-6，肿瘤坏死因子a以及各种各样的细胞黏附分子，

33、都可以作为动脉粥样硬化以及急性心血管事 件的标志物。以下内容略（主要讲述一些新的标志物的特征）以下是我个人翻译这篇文章的一点体会，写岀来与大家交流，才疏学浅，有不妥之处，欢迎批评指正。1，长期以来，检验与临床脱节比较严重，以致于大多数检验工作者参加工作后，逐渐麻木于日复一日的常 规工作，而很少专注于对实验室指标的理解和判断。似乎对于我们来说，做个结果准确的报告，发岀去， 下班了事，剩下的事情交给临床医生吧。当然，这种情况的形成与检验工作者的主观原因有关，更多的是 由于目前的客观体制问题，整个医疗体制给我们检验的空间很小。检验的空间是靠一点点争取的，检验地 位的提高，任重而道远，需要我们不停地努

34、力提高自身整体素质，拓展检验医学领域，积极参与解决临床 问题。我个人的工作体会，检验结果准确性是检验医学的重要内容，但是绝对不是唯一内容，我们还应该 肩负起科学应用和解释实验室指标的任务。拿心肌损伤标志物来说，相信不少同行和我翻译此文前的理解 相似：心肌损伤标志物主要用于诊断 AMI，这个理解是正确的， 却是片面的。我们首先要改变自己的观点： 心肌损伤标志物不仅用于 AMI 的诊断，还至少应用于以下几方面：A， AMI的排除 （与其他相似疾病的鉴别诊断）：来了一个疑似 AMI 的病人，如果诊断不了，我们就需要排除这种疾病，在什么时候该选用什么 样的组合进行排除，如何早期排除以免延误治疗等，都是心肌损伤标志物的应用。 肌红蛋白与 CKMB 亚型，排除 AMI 的良好指标，如果肌红蛋白在 4 小时内还没有升高，则有急性症状的病人患AM