卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)

1、中国卒中杂志2013年12月 第8卷 第12期guide.medlive.c n中国卒中杂志2013年12月 第8卷 第12期-指南与共识guide.medlive.c n中国卒中杂志2013年12月 第8卷 第12期卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国 专家共识（2013版）卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组作者单位100050北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通信作者王拥军yongjunwang1 962赵性泉zxq王少石wangshaoshi【摘要】卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用。自2007

2、年中国卒中患者营养管理的专家共 识（以下简称共识）颁布以来，临床医生逐渐增加了对卒中患者吞咽障碍及营养风险管理的意识， 但临床实践中还存在诸多实际困难和认识误区。在前期工作的基础上，结合新近发表的循证医学证 据和国际指南，并结合中国国情及医疗现状，对旧版共识进行修订，并更名为卒中患者吞咽障 碍和营养管理的中国专家共识，以期提高临床医生的认识水平，进一步规范临床实践。本共识的 推荐意见分级采用牛津循证医 学中心临床证据水平分级和推荐级别（表1同。【关键词】吞咽障碍；卒中；营养；评价；治疗（比如并发症、住院日等）的风险，而不是岀现营 养不良的风险。该概念2002年由欧洲学者提岀。营养不良（maln

3、utrition ）:我国肠内肠外 营养学会的定义是：因能量、蛋白质及其他营 养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结 局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。美国肠内肠外营养协会 （America nSociety forParenteral and Enteral Nutrition， ASPEN对营养不良的定义是：一种急性、亚急性或慢1 基本概念吞咽障碍（dysphagia ）:是指吞咽过程的 异常。卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或 液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，也包括口准备阶段的异常，例如咀嚼和舌运动异常等。营养风险（nutritional risk ）:是指现存 的或潜在的营养和代谢

4、状况对疾病或手术有关 的不良临床结局的影响。 该定义所强调的营养 风险是指与营养因素有关的岀现不良临床结局表1牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别（200S年3月） 2推荐意见证据级别描述A1a同质性* RCT勺系统综述1b单一的RCT（可信区间较窄）1c“全或无”（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后部分死亡或全部存活）B2a同质性队列研究的系统综述2b单一的队列研究（包括低质量RCT如随访率80%3a同质性病例对照研究的系统综述3b单独的病例对照研究C4病例系列（和低质量的队列和病例对照研究）D5没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究注：同质性*:指包括在一个系统综述

5、中的各项研究，其结果的方向和程度一致；RCT随机对照研究，由Bob PhillipsChris Ball Dave Sackett，oug BadenoqISharon StrausBrian HaynesMartin Dawes199年制作。2002年3月由Jeremy Howie更新 注意：使用者可增加一个“-”来表明不能提供一个肯定结论的水平，包括：一个单个结果，但可信限宽；或者：同质性有问 题的系统综述。因此这些证据是非结论性的，因此只能给予D级推荐推荐级别：A同1级研究一致；B:同2或3级研究一致，或者来自于1级研究的推导；C:同4级研究一致，或者来自2或3级研究 的推导；D同5级证

6、据，或者任何水平的研究的结果，但这些研究有一定程度的不一致或无法得出肯定结论guide.medlive.c n中国卒中杂志2013年12月 第8卷 第12期性营养状态，表现为不同程度的营养过剩或 者营养不足，导致机体成分改变以及功能减低， 伴或不伴炎症活动呵。营养不足（undernutrition ）:通常指蛋白 质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或 吸收障碍，造成特异性的营养缺乏症状。营养风险筛查（n utriti onal risk screening ）:是临床医护人员用来判断患者是 否需要进一步进行全面营养评定和制订营养 治疗计划的一种快速、简便的方法。营养评定（nutrition

7、alassessment）:由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等 进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划， 考虑适应证和可能的副作用。营养支持 （nutrition support）:是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。 目前临床上包括口服营养补充 （oral n utriti on suppleme nt，0N$ 、肠内营养 （e nt er al nutr ition ，EN 和肠外营养（parentera l nutrition ,PN。肠内营养：是指经消化道给予营养素， 根 据组成不同分为大分子聚合物 （整蛋白）型和 小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予 途径

8、的不同，分为口服和管饲。肠外营养：是经静脉为无法经胃肠道摄取 或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提 供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿 物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合 成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完 全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total pare nteral n utriti onTPN 。2 卒中后营养不良和吞咽障碍的患病率、 危 险因素及其对预后的影响卒中患者是营养不良的高危群体， 由于评 价手段和评估时机各异，卒中后营养不良发生率为6.1 %62%。卒中患者入院时约5漣者存在营养不良，14%勺患者存在营养不良风险5。 卒中后营养不良的原因

9、有多种，包括高龄，机体 高分解状态，脑干、下丘脑功能紊乱所致神经 内分泌和胃肠动力学异常等均是卒中患者发生 营养不良的风险的重要原因 冋。营养不良者的并 发症发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道岀 血、深静脉血栓及其他并发症）显著高于营养 正常者。卒中后伴发的营养不良可以增加患者 各种感染的发生率、 卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要原因7 O研究表明营养状态与卒中患者的长期临床结局相关同。急性 卒中后 吞咽障 碍的发 生率达 37%78%同。尽管部分患者吞咽困难可在卒中 后1个月内恢复，但是卒中早期的吞咽障碍将明 显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食 的量，导致脱水、电解质紊

10、乱及营养不良，增加 卒中患者的死亡率和不良预后 10o卒中后吞咽 障碍是营养不良的独立危险因素11o共识1吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症（1b级证据），显著增加卒中患者 不良预后风险（A类推荐，1a级证据）3卒中后吞咽障碍筛查、评估及治疗3.1吞咽障碍筛查及评估筛查，从根本上说，不同于全面的临床评估， 后者要求检查吞咽困 难的症状体征，并以制订治疗方案为目的。筛查是一项以通过或失败的方法，发现那些要求进一步全面吞咽功能评估或者请其他专业 人员和（或）医疗服务的个体12。筛查要求简单、 准确、可靠、安全、经济，有高敏感性，阴性预 测值，低似然比13，目前还没有公认的统一的吞 咽困难筛查

11、方法。吞咽障碍筛查往往是由饮水试验和一些 提示误吸的危险因素所构成。有多种方法见于 文献报道，例如可以由未经吞咽相关知识培训 的临床医生完成的改进的Mann吞咽能力评估 （modified Mann assessme nt of swallow ingability , MMASA13。其他还有需要由经过培训的人员完成的筛查，例如Gugg ing吞咽筛选 (Guggingswallow screen)14、多伦多床旁吞咽筛查试验 (Toronto bedside swallowing screening test ,TOR-BSST(敏感性 91.3%,阴性预测值93.3%)问、床旁吞咽评估(

12、bedside swallowingassessment)16、Burke吞咽困难筛选试验/3盎司饮水试验(Burke dysphagia【17 scree ning test/3-oz water swallow) 50 ml饮水测试(50 ml drinking test )18等。 床旁吞咽筛查具有较好的评定者间信度和预 测效度问。一个近期的系统综述表明有4个筛 选流程具有较好的敏感性和阴性预测值，但是仍需要进一步对这些筛选路径的花费效益比、 对死亡率、住院日等指标的影响进行阐明【20。另 外一个系统综述给出文献当中提到的42项预 测误吸的指标或流程的敏感性及特异性及可 信区间，这些项目

13、均是以仪器评估作为标准，可供临床参考应用【21。目前，饮水试验是最多应用 的较为有效的方法【22 o吞咽筛查应该有以证据 为基础的工具。早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险，降低致死性并发症【23。一项研究纳入146例急性卒 中合并中重度吞咽障碍的患者，试验组(n =58)接受早期筛查和口腔护理，院内对照和院外对照各58例和30例，结果发现试验组的肺炎发生 率(7%显著低于院内对照组(28% P0.01 )和院外对照组(27% P0.05)，提示早期吞咽 障碍筛查可降低肺炎发生的风险【24。来自美国Paul Coverdell国家卒中登记的数据显示未 进行吞咽困难筛查的患者，其在院期间的肺炎发生率要

14、高于通过筛查的患者【23，这些结果提 示对所有患者进行筛查可降低肺炎总体发生率， 所有卒中患者在进食或饮水之前应该常规进行 吞咽困难的筛查【25。吞咽困难筛查是医疗卫生 组织认证联合委员会要求的初级卒中中心的必 备条件【26。尽管2010年联合全美医疗机构评审委员会由于缺乏有证据支持的好的筛选方法而 将吞咽筛选撤出，但并不意味着不需要筛选。目 前需要进一步研究来选择有效特异的筛选方 法【27如果筛查结果显示患者无吞咽异常，方可进食水。如果筛查结果异常，应进一步请专业人员进行全面专业评估，包括临床床旁评估(clinical bedside assessment, CBA 以及 仪器评估。2个系统

15、综述验证了床旁评估的敏 感度和特异度睜绚。目前尚缺乏统一或标准化 的床旁评估方法。但通常床旁评估【28应该包 括：吞咽困难的相关主诉； 吞咽器官的感 觉、运动、反射、结构的体格检查；试验性吞 咽:令患者吞咽不同量及黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察 吞咽过程。由于床旁评估存在局限性，仪器评估可帮助进一步明确诊断【30。改良的吞钡试验，也称 为电视透视检查吞咽评估(videofluoroscopyswallow study，VFSS ，可以动态地、全面 地评估口、咽和食管上部吞咽功能，能明确患者是否发生误吸及其原因，是吞咽困难评估的 金标准。纤维光学内镜吞咽评估(fibe

16、ropticen doscopic exam in ati onof swallowi ng ，FEES是采用柔软鼻内镜经鼻腔及腭帆上方 进入咽部进行吞咽评估。FEE价格便宜、 便于 携带、检查结果可靠，可作为吞钡试验的替代 方法，在检测喉穿透、误吸和滞留方面，该方法 同吞钡试验同样有效【31。专业人员可根据患者 情况选择适当方法。共识2 卒中患者在进食或饮水前应常规 进行吞咽障碍筛查 (A类推荐，1a级证据)。筛 查结果异常的患者，应由受过培训的专业人员 进一步全面评估(B类推荐，2a级证据)。3.2 卒中后吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，也能改善营养， 预防并发症例如

17、肺炎【32-33。治疗方法包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康 复治疗技术等。食物改进是指改变食物或液体的结构或 者黏度，是吞咽障碍的基础治疗34。电视透视 检查证实，食物改进对患者个体来说有效，可以改善患者个体的吞咽效率，是卒中后吞咽障 碍的标准处理方法 昭。食物改进最常见的是将 固体食物改成泥状或糊状，固体食物经过机械 处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散， 从而降低吞咽难度34。卒中后大部分吞咽障碍 患者最容易误吸的是稀液体，将稀液内加入增 稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容 的摄入量。一项随机对照试验表明下颌下降与 液体增稠至蜂蜜样黏度，二者对

18、肺炎的预防并 无差异36 O尚无强有力的证据支持将增稠液体 作为吞咽障碍治疗策略之一。 注意在结构改变 的食物中强化可能丢失了的营养成分，尽量使食物能引起患者食欲。代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低头、交互吞咽等方法， 虽然不能改 善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。 根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食 需要的特殊工具。没有数据表明姿势调整有效， 也有研究表明该方法不如更主动的康复方法有 效32 O吞咽障碍的康复治疗是以改善吞咽生理为 目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽 器官功能异常而改善其功能37，降低并发症38 O 例如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打 开程度

19、、喉前伸幅度及减少误吸有明显效果39 O另外一项队列研究显示舌肌训练对所有患者都 有效40O一个纳入33项研究、6779例患者的系统综 述结果表明，针灸和行为干预(包括吞咽锻炼、 饮食改进、环境改变、姿势改变)可改善吞咽障 碍昭o尽管目前尚缺乏充分的证据证实冷刺激和生物反馈方法对咽期吞咽启动延迟有效，但在临床上经常采用这些方法来治疗咽期吞咽启 动延迟41o有小样本随机对照研究提示经颅直流电刺激较假性刺激能改善吞咽功能42，目前现有的关于电刺激治疗吞咽障碍的研究结果尚 无一致性结论，例如口腔电刺激对卒中后吞咽 困难无明显疗效43 o共识3经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功能恢复的治

20、疗(A类推荐, 1b级证据)。针灸、吞咽康复、饮食改进、姿势改 变等可改善吞咽功能(A类推荐，1b级证据)4营养风险筛查与评估营养筛查 (nutritionscreening ):明确一个个体是否存在营养不良或营养不良的风险， 以确定是否需要一个详细营养评估3 营养筛查能发现营养风险的患者，具有营养风险者会 岀现住院日延长，并发症增加以及死亡率增加。 有文献报道由各种营养筛查工具发现的营养不 良患者住院日延长44，并发症增加45，死亡率风 险增加46 o 2003年,美国医疗机构评审委员会 要求有资质的医院在患者入院24 h内完成营养 筛查47 O常用的营养筛查工具如下：(1) 营养风险筛查工

21、具(nutritionalriskscreening tool 2002， NRS-2002:适用于对成人住院患者的营养筛查，2003年欧洲肠外肠内营养学会(European Society forParenteral and Enteral Nutrition , ESPEN 推荐用于临床48O当NRS-200总评分3分时 即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评 估，决定是否给予和给予何种营养支持。(2) 主观全面评定法 (subjective global assessment, SGA :该方法适用于发现那些已 经发生营养不良的患者，主要依靠主观分析来 判断。ASPE推荐使用该筛查方法

22、。(3) 营养不良通用筛查工具 (maln utriti on universal screening tool ,MUST :适用于 对社区人群的营养筛查，主要用于功能受损所 致的营养不良。该方法被英国营养师协会及皇 家护士及注册护士学院批准应用。（4）微型营养评定法 （mini nutritional assessment, MNA :该方法简单快速，可用于 65岁以上的老年人的营养筛查，该量表是接受 效度评估并认为有效的少数工具之一。目前尚没有针对卒中患者专门的营养筛查 工具。如果患者存在营养风险，需要请营养师进 行更准确的营养评估。营养评估是指一个全面 方法来诊断营养问题，应用一系列指

23、标：药物、 营养、就医史，体格检查，人体测量及实验室 资料3，以便确定营养不良的原因，根据评定结 果制订干预计划。目前尚未有国际公认的诊断 卒中后营养不良的金标准，也没有特异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具49。目前有多项针对卒中人群的营养不良与预后及并发症 相关关系的研究，其使用人体测量学及生化学 指标来综合评定营养状态50-51。人体测量学指 标包括：体重指数（body mass index， BM）、 三头肌皮褶厚度 （triceps skin fold , TSF 和上臂肌围（arm muscle circumferenee ， AMC o BM是反映蛋白质能量、营养不良的可 靠指

24、标，且最为简单、实用，但不适用于水肿患 者。BMI=体重 （kg） /身高（m 2），BMIv 18.5 提示存在慢性蛋白-能量营养不良。对于卧床的卒中患者来说，测定BM则比较困难，可通过 TSF和AM的测定推算机体脂肪及肌肉总量。AM可用于评价肌蛋白储存和消耗状况。 生化 的实验室指标可以包括血清白蛋白、 前白蛋白 和转铁蛋白、淋巴细胞计数等。如果这些指标 低于参考人群的正常参考范围，通常认为存在 营养不良。共识4卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行营养筛查，必要时每周进行重复筛 查，监测是否具有营养风险 （B类推荐，2b级证 据） o共识5营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步请营

25、养师给予全面营养评估， 以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参 考饮食病史、人体测量学及生化指标等（B类推 荐，2 b级证据）。5卒中患者营养支持途径、时机及能量计算5.1营养支持途径的选择营养支持途径分为：EN （通过胃肠道途径）和PN （通过外周或中 心静脉途径）。其中EF分为：ONS口管饲喂养 （tube feeding , TF），适用于有肠道功能且血 流动力学稳定的患者。ASPEN （2009）指岀，如 果患者入院时不存在营养不良，入院7 d后，如果肠内营养不能达到目标量，可给予补充性肠夕卜营养（supplemental parenteral nutrition SPN 5役ESP

26、SN （2006）指岀，如果患者入院 时即存在营养不良，肠内营养开始2 d后如果达 不到目标量，即给予spn 53TPF仅适用于胃 肠道无功能且血流动力学稳定的患者。5.1.1管饲喂养 对于因昏迷、认知功能障碍或 吞咽障碍不能经口摄食的患者，应予以管饲喂 养。可以经口摄食的患者，但每日能量摄入不足 目标量的60% 亦应给予管饲。 对于吞咽障碍 的患者来说，如果患者采取食物性状改进和代 偿性方法，能够减少误吸并保证足够量的营养 摄入，则可以经口进食，否则就需要管饲喂养。管饲喂养包括两种方法：鼻饲管 （nasogastric tubes ,NG 或者经皮胃镜下胃造 口术（percutaneous

27、endoscopic gastrostomy，PEG。NG放置快速，技术难度不高，相关的 死亡率罕见，但需要定期更换。长期放置常见 的并发症有：可能误置于气管内、食管炎、管道 摩擦或压迫导致的黏膜溃疡等。PEG美观角 度来讲更易于被患者接受，可长期使用。PEG是有创操作，需要通过外科方法和内镜来完 guide.medlive.c n中国卒中杂志2013年12月 第8卷 第12期成，技术相关的死亡率是0 2.5%,常见并发症 有轻度的皮肤感染、导管堵塞和漏、胃出血、严 重的腹壁感染和胃痿等。一项大的荟萃分析报 道方法相关的并发症发病率为9.4%,死亡率为 0.53% 54。两种管饲喂养的方法都没

28、有减少卒 中后的误吸风险阴。喂养还是普通膳食（feed or ordinarydiet，FOOD试验比较了 PEG? N（两种管饲 途径的卒中转归。试验中321例入院30 d内伴吞 咽障碍患者分别接受PEG口NG合予的早期管 饲喂养。研究结果显示：PE（可以使死亡的绝 对危险增加1.0% （P=0.9 ），死亡或不良转归的 危险增加7.8% （P=0.05） 56。该试验认为，急 性卒中发生后23周内营养支持者中鼻胃管组 比PEC组转归更好。一个前瞻性队列研究显示 在管饲营养需要2周以上或者不能耐受鼻饲营 养2次以上者可根据吞咽障碍的严重程度考虑 给予PEG 57。有研究显示，卒中患者PE（肠

29、内 营养在减少肺部感染、反流性食管炎及消化道 岀血等并发症方面优于鼻胃管喂养58。一项系统综述表明对于卒中患者，PEG口鼻饲在病死 率和死亡及致残联合指标上无差异，但前者治疗失败率、胃肠道岀血率较低，营养物质输送 量大，白蛋白水平高。另一个系统综述提到，两 个小样本量的研究（49例）显示PEGNG!养 能降低死亡率、改善营养摄入59。对于卒中后 吞咽障碍持续15 d以上或者预期需要肠内营养 4周以上的患者，可以考虑PEG 25，实施前需要 与相关医护、家属及患者充分协商60。共识6不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用PEG（A类推荐，1a级证据），如果需要长 期（4周）肠内营养，可酌情考虑PEG

30、!养（A 类推荐，1b级证据）。5.1.2 口服营养补充由于相当数量的卒中患 者入院时即已存在营养不良，因此，对营养状况恶化但无吞咽障碍的卒中患者可能从口服营 养补充中获益。一项共纳入31个随机对照试验 （2464例住院和社区的65岁以上老年患者） 的系 统评价显示，经口补充蛋白能量可降低老年患 者的病死率及缩短住院时间61。为了研究常规口服营养补充是否能改善急 性卒中患者的临床结局，FOO试验选择入院 30 d内无吞咽障碍的患者共4023例,随机分为 营养组（2016例）和对照组（2007例），两组在 相同饮食的基础上，每日给予口服营养补充剂（360 ml，6.276 kJ/ml 能量，含2

31、2.5 g蛋白 质）。结果显示，口服营养补充能使死亡的绝对 危险降低0.7% （95%信区间：-1.42.7 ），但 没有达到统计学意义62 o试验不支持对未经选 择、入院时营养状况良好的卒中患者实施常规 营养补充。然而，FOO试验中有9%的患者存 在基线营养不良，口服营养补充能否使该部分 患者获益，FOO试验并未对此做岀进一步分 析。因此，对无营养不良的急性卒中患者给予 常规口服营养补充剂是否可以改善预后，目前尚无肯定结论。共识7对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服营养补充（A类推荐， 1b级证据）。对存在营养不良且无吞咽困难者， 口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级

32、证据）。5.2肠内营养的时机 目前尚无足够证据来 确定卒中后营养支持的适宜时机。 FOO试 验比较了早期管饲营养 （1周内）与非管饲（至 少1周内不接受任何管饲措施） 对卒中结局的 影响，试验将来自15个国家、83家医院的859 例入院1周内伴吞咽障碍的患者随机分为管饲 组（429例，进行早期管饲）和非管饲组（430例, 至少1周内不接受任何管饲措施）。6个月后结果显示：早期管饲（1周内）使死亡风险绝对降 低5.8 % （95%信区间：-0.8 12.5 , P=0.09）; 不良转归死亡或改良Rankin量表 （modified Ran kin Scale，mRS 3 5风险降低 1.2 %

33、 （95和信区间：-4.26.6，P=0.7 ） 56。王少石等24的研究显示，早期肠内营养支持治疗能改 善急性卒中患者近期预后，减少营养不良的发 生率及病死率。考虑到部分卒中患者入院时就 可能已经存在营养不良，或者在住院期间营养 状况会继续恶化， 故早期（2448 h内）提供 合适的营养可能会把营养不良及其后果降至最 低。一项近期的系统综述显示急性或亚急性卒 中患者早期（7 d内）及晚期（7 d以上）给予肠内 营养、液体补充及营养补充在临床结局如死亡 及致残联合指标上无差异，但营养补充者的能 量及蛋白摄入增加， 褥疮发生率降低33。对于 重症患者实施早期营养支持（48 h内），可显著降低患者

34、感染率，缩短住院时间及提高存活率。 ESPE指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24 h内）给予肠内营养63; ASPE指南推荐：肠内营养应在入院24 48 h开始52。脑-肠之间存在着双向神经调节通路，称为脑-肠轴（brain-gutaxis，BAG 朋。脑-肠轴在调节胃肠的运动、分泌、血液和水及电 解质转运上都有重要作用。卒中后，脑-肠轴功能受损导致胃肠功能紊乱及肠黏膜屏障破坏。 卒中后急性胃肠损伤的发生及其严重程度可影 响营养物质的摄入与吸收。急性卒中患者可参 考欧洲重症医学会对重症患者急性胃肠损伤 所推荐的急性胃肠损伤评估 閃，给予不同的营 养治疗，如急性胃肠损伤-

35、I （自限性的胃肠道 功能改变，胃肠道功能损害或衰竭的风险增加） 的患者应在2448 h内予肠内营养。共识8目前尚无足够高级别证据证明卒中后7 d内开始肠内营养较7 d后开始能改善临 床结局（A类推荐，1a级证据），但仍推荐包括 重症患者在内的卒中患者应在入院2448 h开 始肠内营养（B类推荐，2b级证据）。5.3肠外营养由于肠外营养时肠黏膜缺乏营 养素刺激，出现血供减少、黏膜萎缩，导致肠道 菌群失调和肠黏膜屏障受损，因此，当卒中后患者如果胃肠功能能够耐受时，应首选肠内营 养。只有在有严重胃肠功能障碍，无法使用胃肠途径进行喂养或单用肠内营养短期内无法 达到目标量，才给予TPf或SPN 5.4

36、卒中患者能量和营养需求量卒中患者急性期的应激性变化剧烈，此时能量供给或基本 底物比例不恰当可能会加重机体的代谢紊乱或 脏器功能障碍，并导致不良结局。世界卫生组 织于1985年建议以Schofield公式计算基础代 谢值（basal metabolic rate ,BMR ，但BMR 个体差异较大，且国人的此值偏高。目前认为 能量供应量最直接的方法是直接或间接测热 法，但临床上能够作为常规检测的医院很少， 与之相比，公式法相对简单，便于计算。常规最低液体摄入量为1500 ml/d，应根据 患者胃肠道及心肾功能酌情调整。轻症非卧床 患者能量供给2535 kcal kg -1 d-1，重症急性 应激

37、期患者能量供给2025 kcal - kg-1 - d-1。对 于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g-kg-1 -d-1， 分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至 1.21.5 g kg -1 - d-166。脂肪量一般不超过 35%总能量摄入，且饱和脂肪酸V 10% 多不饱 和脂肪酸6%11% 67，膳食纤维摄入应尽可能 接近到2530 g/d。地中海饮食（Mediterranean diet ）是泛 指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地 中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格，其饮食结构中 富含高单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营 养素，能显著降低有心脑血

38、管疾病风险患者的 卒中发生率和致死性事件的发生68 o推荐肠内营养配方可具备地中海饮食特征：如高单不饱 和脂肪酸、低饱和脂肪酸，富含多种膳食纤维 等。理想的配方应根据疾病的具体情况和合并 症，给予患者个体化的治疗方案。例如对于糖 尿病患者，有条件时可选用糖尿病适用型肠内 营养制剂；需要限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度配方。目前尚无充分证据支持对卒中患者进行蛋 白补充及矿物质的补充。共识9 地中海饮食可预防卒中的发生 （B 类推荐，2a级证据）。应根据患者的具体临床情 况，个体化地给予适宜的能量和营养配方。推荐选用富含单不饱和脂肪酸和膳食纤维的配方 （D类推荐，5级证据）。6肠内营养常见并

39、发症的处理肠内营养常见的并发症包括：腹泻、腹胀、 恶心、呕吐等胃肠道不耐受症状。肠内营养最危险的并发症是误吸导致吸入性肺炎。此外，喂养量不足或过量， 还会导致营养不良不能及 时纠正，或再喂养综合征。最后，喂养管的堵 塞、脱落等与护理不当有关69。避免管饲患者岀现胃肠道不耐受的方法 包括：严格控制肠内营养起始速度，建议1020 ml/h起始，根据耐受情况逐渐增加速 度；没有严格禁忌的患者， 可以将头部抬高 3045可减少吸入性肺炎的发生； 选择管 径较细的NG 可减少膈肌刺激；严重低蛋白 血症的患者存在肠壁水肿，导致开始输注时岀 现腹泻，可根据临床情况纠正低蛋白血症的同 时给予肠内营养；避免长期

40、使用广谱抗生素； 防止喂养液污染；对实施管饲的危重症患 者，推荐使用肠内营养输注泵控制速度；控制血糖可提高肠内营养的耐受性；遵循浓度 由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则， 并注意保持适宜温度；推荐乳糖不耐受的患 者使用无乳糖配方，避免使用含短链碳水化合 物的制剂69。每46 h监测胃残余量，可以帮助发现患 者是否存在误吸风险。胃残余量大于200 ml 的患者，可使用促胃动力药；大于500 ml的患者， 应暂停喂养。对有误吸风险的患者，推荐使用 空肠喂养，并同时给予胃肠减压。对于便秘患 者，推荐使用含膳食纤维的配方69。共识10 尽管缺乏高质量的研究证据， 但 长期实践经验提示，规范的肠

41、内营养操作可以 减少并发症的发生（D类推荐，5级证据）。卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家共 识讨论组成员（按姓氏笔画排名）：丁里、王拥军、王少石、王柠、王小珊、王伊 龙、王丽娟、王国平、王宝军、王春雪、牛晓媛、 冯加纯、朱遂强、刘春风、安中平、李海峰、李 焰生、杨晓苏、沈雪丽、张猛、张婧、张小宁、张 杰文、陈伟、罗本燕、周东、郑天衡、赵钢、赵性 泉、胡波、胡兴越、段淑荣、贺茂林、徐运、徐安 定、郭力、唐吉友、彭斌、董可辉、董强、曾进胜、 樊东升、潘速跃、薛蓉、瞿浩参考文献1中国卒中患者营养管理专家共识组.中国卒中患者营 养管理专家共识J.中华内科杂志，2007, 46:428-429.2杨兴

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