010601Ⅰ模板安装工程检验批质量验收记录表

1、模板安装工程检验批质量验收记录表（）单位（子单位）工程名称岳阳纸业股份北通道涵洞工程分部（子分部）工程名称基础验收部位涵洞底板施工单位云溪区建筑工程总公司项目经理沈拥军施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条符合要求3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）32312321202预埋管、预留孔中心线位置（mm

2、）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）52523212042底模上表面标高（mm）±5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5254-505-2150层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）53254123521施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐凌志施工班组长钟治奇主控项目、一般项目全部合格，符合设计及施工质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 200 年 月

3、日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表（）单位（子单位）工程名称岳阳纸业股份北通道涵洞工程分部（子分部）工程名称基础验收部位西侧挡土墙底板施工单位云溪区建筑工程总公司项目经理沈拥军施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条符合要求3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件

4、、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）52523212042底模上表面标高（mm）±5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5254-505-2150层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）53254123521施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐凌志施工班组长钟治奇主控项目、一般项目全部合

5、格，符合设计及施工质量验收规范要求。项目专业质量检查员： 200 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表（）单位（子单位）工程名称岳阳纸业股份北通道涵洞工程分部（子分部）工程名称基础验收部位涵洞施工单位云溪区建筑工程总公司项目经理沈拥军施工执行标准名称及编号GB50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎

6、膜质量第4.2.4条符合要求3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）32312321202预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）52523212042底模上表面标高（mm）±5截面内部尺寸（mm）基础±10柱、墙、梁+4,-5254-505-2150层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）53254123521施工单位检查评定结果专业工长（施工员）徐凌志施工班组长