输血加温器指引

1、使用輸血加溫器的指引編寫者： 高雄榮民總醫院病理檢驗部 血庫 陳嘉文 副技師 分機8170 e- mail：.tw簡介（Introduction） 大量、快速的輸注冰藏的血液成品可以引起低體溫症（hypothermia），長期以來低體溫症被認定是造成一系列併發症的可能性來源因素。特別是在小孩及老年的病患。在大量輸注血液時，血品和其他靜脈注射液的加溫，有時候是在預防這種系統性低體溫症的產生。 如同任何其他的治療形式，血液的加溫不全然是好的。對於任合一個熟練操作血液加溫器的人員，留意血品加溫時的禁忌症與注意的事項是非常重要的事情。這份輸血加溫器指引主要是關於每

2、一位病患處在低溫體症時的風險考量下來做說明。血液加溫的技術（Blood warming technologies） 市面上有很多的血液加溫器型式適用於血品的加溫，有些是結合快速輸注幫浦，但是大多數的輸血加溫器都是遵循以下四種技術的其中一種：1. 逆電流熱交換法 （Countercurrent heat exchang）2. 乾熱法（Dry heat）3. 溫度調節水浴法（Thermostatically controlled waterbath） 4. 線上微波法 （In-line Microwave）逆電流熱交換法 （Countercurrent heat exchang） 加溫器：設備上有

3、很多管狀物的組合，他是利用管子的長度及水溫循環的原理來達到加溫的目的。需注意的地方是在輸注前要避免熱度的喪失。這種加溫器和線上微波法的加溫器都有液狀物的遞送，溫度為35到41，有快的流速及少量注入體積的優點。所以使用這種加溫器和線上微波法的加溫器在快速輸血時有高效率的優點。乾熱法（Dry heat）加溫器：在先前的報告中顯示這種加溫器的效率較低，但是最近的改善及設計上的改變，以及這種加溫器可以自由的使用，很難來限定採購加溫器設備時排序的決定。這種形式的加溫器有比較便利使用、無需使用水浴加溫的方式及特殊的輸血套的優點。溫度調節水浴法（Thermostatically controlled wat

4、erbath）加溫器：這種方法是將欲輸注的血液沈浸在溫水中，這是老的的方法。同時有幾個在安全有關聯的討論出現在這種加溫輸血器的缺點部分上。為了確定血品的每個部分皆有加溫，血液在加溫的過程中需要攪動。線上微波加溫法（In-line Microwave）加溫器：這種加溫器使用在單一病人身上，丟棄式管路裝配到加溫室內，血液流經時可加溫至37。血品最初的溫度和流速經加溫室可以影響加溫設備的效率。相較早期微波爐的設計，有關線上微波加溫法（In-line Microwave）加溫器這是新的設計及有安全改善的特色。這種輸血加溫器的操作原理是將血液的加熱經過一個放入微波中空可丟棄式的小卡匣。在微波的空洞中可確

5、實地控制微波能量的激發，在經由加熱的過程中，流體的溫度測試和顯示都可馬上得知情況為何。血液加溫器不管其技術的使用為何？必需有一個正確的溫度控制機制來避免因過熱所造成的溶血，另外警報系統和可以辨識的溫度顯示都是必須用來作為儀器故障時的監測的設計。為了要按照AABB、CAP、FDA的規定，一個血液加溫器必須有適當的維護和FDA的認可或確認。如同血庫和輸血的流程，儀器設備的使用必須有設備使用的步驟 、確認、常規性的預防性保養和品質管制（諸如工作人員的訓練、能力測試）。設備必須有適當的文件、安裝、確認和維護的紀錄。血庫醫療主管亦必需主動參予建立這些流程。輸血加溫器的優點（Advantages of b

6、lood warming devices） 在大量輸血時使用輸血加溫器的第一個優點就是避免因低體溫症所造成的併發症，進而可改善病人的存活率和病人的結果（包括減少住院的天數）。低體溫症（hypothermia）的定義就是中心體溫低於35以下。在外科及外傷發生需快速輸注血液來救治時，病人的體溫可能因曝露於室溫、於室溫的狀況下輸注靜脈注射液以及由於麻醉、外傷、休克造成病人體溫調節的傷害等原因而下降。一般而言，低體溫症可能的副作用有心律不整、因血小板功能受損和凝血因子機制中的減低酵素反應所造成的凝血不正常、血管緊縮、脫水、組織缺氧、紅血球釋出鉀離子的增加以及因輸血造成的檸檬酸中毒。因有些藥物效應的過程

7、被延長了，藥物的代謝也會受損。假如中心體溫達到25至30，心臟輸出量減低、心室的刺激增加。可能引起心室的纖維化和心跳停止。低體溫症亦對免疫功能造成損害以及對手術傷口附近可能造成感染。這是因組織缺氧造成嗜中性白血球氧化殺死病菌的機制受損，及傷口癒合的過程中collagen沈澱物的減少。輸血加溫器的缺點和併發症（Disadvantages and complications）溶血的風險（Risk of hemolysis）假如血液加溫器的功能錯誤或未遵循廠商的說明操作，可能會造成紅血球因溫度的變化而產生的損傷。高溫狀況下紅血球的細胞膜會變的不易彎曲，在快速的輸血過程中血流剪壓效應會讓紅血球變的較為

8、感受性，亦即容易破裂造成溶血。假如血流在加溫器是暫停的狀況，加溫器的溫度可能高過37，亦會造成輕度溶血的結果。敗血症的風險（Risk of sepsis）理論上，敗血症的危險是由於細菌在加溫的溫度快速的增生，特別是血液保留在加溫的狀況下一段時間。若血液加溫器使用是水浴加溫的方式，有可能造成隱藏病菌的危險。這些致病菌可以在血袋輸注的口徑上造成污染，而導致致病菌的滋生。也有可能是水濺潑到輸血可丟棄式的器材上插入血袋無菌的區域。假如加溫的設備是全然依循製造廠商的建議，水浴箱去污染的步驟是必須的。同樣的在注入輸血的管路中，有可能造成污染危險性的可丟氣式器材應避開有污染的水。所有這些可丟氣式的器材必須在

9、使用前做檢查，同時安裝時需要遵照廠商的指示說明來安裝。輸注速率的減低（Decreased Infusion Rate）長的、窄的管子是大多數輸血加溫器的要求，這種管子可增加流速的阻力及減少流速。在外傷的狀況，降低輸注時間可能是對病患有害處的。所以選擇加溫器設計上能有快速輸注的功能設備，將可補償這項缺點。無效率的熱傳輸（Inefficient Heat Transfer）血液加溫器的效果受限於輸注時的流速及使用時的設備加溫技術，在非常快速的流速的狀況下大多數的傳遞體無法達到正常37的溫度，而只是達到33到36的溫度。費用（Expense）購買血液加溫器時需考慮的條件包括設備的價錢、丟氣式耗材、工

10、作人員的訓練、品質管控和預防性的維護。使用的適應症（Indication for use）以下是介紹血液加溫器使用的幾種狀況： 大量輸血。 在外傷的狀況下，以中心體溫回溫測試當成一個指標。 成人的輸注速率50 ml /分 持續30分鐘以上。 小孩的輸注速率15 ml / kg / hour 新生兒的換血 心肺迴路的外科手術過程中，病人的回溫階段。當血液加溫是必需的時候，要有明確的指引但不能有其特異性。在輸血主要的過程中如有輸血量和流速的增加、輸血引起的低體溫症都是較符合使用的狀況。決定加溫輸血的使用基礎，需視病患需要性的大小和臨床的狀況、預期的血液流失、置換的需要、輸血速率和可以利用的加溫系統

11、等條件。可能考量血液加溫時其他的臨床狀況但有不同的主張的情形包括如下幾點： 強力的、高力價、冷型自體抗體、在體溫有反應和補體有結合能力，且引起病人溶血性的貧血狀況。 雷諾式徵候症（肢端之間歇性蒼白或酣色發作，由寒冷或精神感動所引起）或其他冷引起的 影響血管效應。 新生兒和兒科的輸血。 治療性的血漿分離或紅血球交換的過程。禁忌症（Contraindications） 以人體的體溫溫度做血液加溫時，對大多數的血液不會造成傷害。因此在使用血液加溫器時有少數幾點是絕對被禁止的。但不管如何加溫器並不是通常需要使用或是在沒有臨床好處的狀況下來使用，這些禁忌症如下： 在傳統（很慢）輸注速率下隨意的輸血。 在

12、輸血前試驗常遇見的冷凝集素。 病患因冷引起的不愉快和發抖的經驗。（改善這種狀況的方法是要病人保溫而不是血品） 給予血小板、冷凍沉澱品或顆粒球懸浮液時不用加溫。（加溫可能會造成血品的效益減低）注意事項（Warnings） 當使用血液加溫器時有很多的注意事項需被考量到，這些注意事項如以下： 不要使用沒有FDA認可或國際承認的流體式加溫設備。 不要使用缺點多的血液加溫設備。 不要使用輸血套無法適合於加溫器上的加溫器設備。 不能將血品擺在或接近放射源、加熱器、火爐、病患加溫毛毯、傳統的微波爐或血漿解凍器上來做血品加溫。 加溫前不要將血品放在室溫過長的時間。 不能將血品直接在熱水龍頭下沖洗或在沒有監視、

13、隨性的溫水浴箱下加溫。 不可以將兒科整付針筒或是輸血管子放置在加溫電燈或照射治療之下。當輸血管路放置到加溫器時要確認加溫器外殼在使用時能避免因不注意和未有管控的加溫（過熱）的狀況。 不要將已經加溫過的血品再歸回庫存狀況下使用。在加溫緊急的管制上，例如加入溫熱的生理時鹽水作為紅血球的稀釋液或混合物時，即很難做到標準化及管控。但是這種曾被使用過的方法，在一些簡易設備的使用上是有其效果。但是在使用這個方法時的安全性，需要嚴密的加附到標準操作流程和多方面的確認。這個方法一般不會被認定與格外的紅血球破壞風險有關聯，而是與規定有關。不管怎樣這種方法有快速加熱，不需額外的設備和能稀釋血品快速輸注的優點。管理

14、的部分（Administrative aspects）選擇一個適當血液加溫器裝置的基本考量有：設備使用時的背景環境，設備的價錢，可丟棄式設備的價錢以及容易使用（訓練關係）等條件，另外可丟棄式設備的材質必須是不含乳膠的成分。在輸血的過程中使用血液加溫器必須注意輸血的紀錄，若有問題可以利用此設備裝置的應用知識來做事後的調查。遵從已發佈的規定（Compliance Issuues）美國輸血學會（AABB）的規定 在血庫或輸血服務機構標準作業裡頭，特別對血液加溫器的設備規定必須有一個可以識別的溫度器和一個可偵測加溫系統有問題的裝置，同時血品在加溫時加溫的方法必須不能引起溶血。在提供血液輸注的單位血液加

15、溫器的設備是評鑑設備的一部份，標準的事項含括正確的設備和使用過程的品管。這些需求包括如下幾點： 明確的定義設備在安裝、校正、確認、和遇到問題時的步驟過程文件。 儀器設備的管理。 列出校正的和維護的時間表和步驟。 定期的校正和維護、修護、修護後的校正等文件紀錄。為了血液的管理標準化，需要適當的寫下議定書。議定書需包括補助設備（諸如血液加溫器設備）、以及工作人員的訓練和持續能力測試文件。美國病理醫學會（CAP）CAP 檢查表 Standard TRM .41500 規定，在適當的輸血狀況及使用者需特殊留意之下，使用FDA認可的血液加溫系統是需要的。同時在血液加溫系統增加的註釋內容有FDA認可、適當

16、的維護、特殊的裝設（如可辨視的溫度計、有聲響的警報系統）、使用加溫器溫血時不能有造成血品傷害的結果產生。CAP 檢查表 Standard TRM .41000 規定，輸血服務機構需寫下血品管理的政策及步驟議定書以及輸血工作人員的訓練及能力證明的流程。JCAHO（Joint commission on Accredition of healthcare organization）對於血液加溫器的步驟及設備沒有一定的特殊需求，但是在使用血液、血液成分、設備個別的標準規定已經明白地提出。如以下規定： PI.3.1.1 關於執行改進品質在這部分，可能將結果歸納成哨兵型事件來看。 MS.8.1.3 醫療

17、工作者在過程改善的角色事項。 EC.2.10.3 醫療儀器在維護、檢查、測試的事項。包含所有儀器設備現在的、正確的、已區分性物品目錄的文件，每年和使用前安全測試和執行的文件和儀器已確認的預防性維護和檢查的時間表。品質保證（Quality Assurance） 輸血機構力求完整的輸血加溫器儀器設備上規定【所有權】是早期遭遇的困難。通常輸血機構沒有直接去管控儀器的使用和人員的使用，所以可能會遭遇到測試時的抵制。同時在醫院裡頭可能有幾種不同的型式輸血加溫器被使用，並且分布使用於不同的部門中。例如外科、麻醉科、急診、分娩和產房、成人、小孩、新生兒加護病房等單位。而操作者亦包括護士、麻醉師和技術人員。在

18、醫院中醫務工程部門可能需負責一部份有關儀器設備維護和執行的品質管制步驟，其他 的品質管制部分則由操作使用人員負責。在輸血加溫器使用中，儀器功能檢查執行的文件可能不會發生使用，而操作者的訓練和能力測試的證明在使用機會較多的單位如急診或開刀房則會使用的到，在其他區域則通常用不到。大量的設備下會有較多的變數與障礙會遇見。 輸血機構的醫療主管首要的責任去確認在醫院中使用的血液加溫器有正當的功能。這份責任包括測試的步驟、測試的頻率以及審查持有的紀錄。並由醫療主管或輸血機構管理者在加護中心、外傷、容易遵循這些設備的點滴治療委員會中參與。實際的測試試驗並不是由輸血服務機構的人員來執行，雖然如此醫療主管仍必須參予輸血加溫器議定書的準備和測試使用時發展的型式，以確定他們在會議中的需要。 假如是其他部門負責血液加溫器而非輸血服務機構（單位），這個指定必須由合適的醫院管理主體如醫院職員組織或醫院指定委員會來指定，同時這份指定必須是血庫名稱的一部份。 與輸血加溫器責任無關的部分，但必須遵循的項目和確認如下：護理單位必須建立正確使用血液加溫器的書面流程，這份流程必須在輸血前準備，將無法容許重新使用的血液加溫器警告設備狀況註明在流程中，這份的聲明必須也當作血品輸注機構的政策。