住院诊疗管理系统与持续改进检查

1、实用标准文档阿旗医院住院诊疗管理督查记录检查时间：年 月曰科室：检查内容:有无1、1 对患者病情评估管理制度。2对患者病情评估操作规范与程序。有无包括以下项目：(1) 评估标准与內容(2) 评估程序有无有无评估重点范围有无(4)评估人资质有无(6)记录格式规范3. 科室有开展患者病情评估培训的记录。4. 病历中有病情评估记录°是否有无有无(5)评估时限要求有无有无5.根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。6科室对上述工作进行监管日常监管记录有无问题分析反馈：(每季度)改进措施:文案大全实用标准文档2、1 本专业发展相适应的：诊疗指南/规范有无（2）药物临床应用指南有无2. 临床检查合理

2、是否3. 临床诊断符合规定（ICD-10、ICD9）。是否4. 临床治疗规范。是否5. 药物和植（介）入器械应用有适应症。是否6. 对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。有无7. 对18种重点疾病的诊疗活动：评价记录有无（2）分析改进意见有无15日内8. 重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、 再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。有无10.通过数据分析，达到质量控制有成效。是否11 病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。是否问题反馈:改进措施:文案大全实用标准文档3、加强住院诊疗活动质量管理。1.住

3、院诊疗活动实行科主任负责制。是否2.临床诊疗工作实行二级医师负责制。是匸3.科室诊疗小组运行机制。有无4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。是匸5.治疗组织对危重症病人24小时内完成杳房，提出诊疗意见是匚杏6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全是匸杏7.各级医师有明确的岗位职责。有无8.有-.级医师临床技能标准（如手术、操作等）。有无9.科室诊疗组织变更记录。有无10.科室诊疗质量有监管记录。有无科室质控小组对诊疗质量：每月有检查记录有无定期分析总结（每季度）有无有无改进措施 问题反馈：整改措施:文案大全实用标准文档4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负

4、责。1. 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。是否2. 病程记录中分析记录检查结果。是否3. 适时调整诊疗方案。是否4. 诊疗计划的变更：(1 )由高级职称医师核准是否(2)病历中有签字是否5. 将诊疗方案及时与患者沟通。是否6. 祈行屮特箱旦o有无7. 多种措施保证诊疗计划适宜(如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实)。 有无是否有无有无8. 上级医师对诊疗方案核准率95%科室质控小组：有检查记录右鹤旳音闪问题反馈:整改措施:文案大全实用标准文档5、院内会诊管理制度与流程。1.院内会诊相尖制度。有无2.院内会诊相尖流程。有无3.院内会诊相另制度与流程得到落实。是否4.重症与疑难患者多学科

5、联合会诊制度。有无5.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。有无6.医师外出会诊管理的制度于流程。有无7.病历中记录会诊效果。厂I有厂I无会诊制度落实情况(1 )有定期评价、反馈有无(2 )整改建议与持续改进有无问题与缺陷反馈:整改措施:分析总结(每季度)文案大全实用标准文档6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。有无有无有无有无有无是否是否有无有无是否是否1 有出院指导与随访工作管理相尖制度。2. 向患者提供个体化的出院指导。其中包括：用药指导有无营养指导康复训练指导有无（4）其他注意事项3. 有出院随访与指导流程。4. 落实出院随访与指导工作。5. 为社区医师提供治疗建议性方案。6

6、. 科室有随访记录。7. 对随访工作进行追踪。8. 随访工作得到持续改进。9. 首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。问题反馈:改进措施:文案大全实用标准文档分析总结与评价（每季度）：文案大全实用标准文档7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致1. 出院小结记录内容规范、完整。是否2. 出院小结与病程记录内容一致。是否3. 责任医师签字。有无4. 实施出院记录内容告知义务。是否5. 出院小结规范率95%是否问题反馈：改进措施（持续改进）总结及评价（每季度）文案大全实用标准文档8、1 有科室质量与安全管理小组。有无2.科室质量与安全管理小组有：(1 )工作职责有无(2)

7、质控工作计划有无(3)质控工作记录有无3.科室有：(1)各项规章制度有无岗位职责有无(3)相尖技术规范有无操作规程有无(5)诊疗规范有无4科室质量与安全管理的：培训与教育记录有无考核结果有无5-质控小组每月开展质控自查活动：有自查记录有无有定期评估、分析有无(3)有改进措施有无6.科室质控小组工作资料完整。是匸7.用指标体现科室质量与安全持续改进。是匸问题反馈：改进措施(持续改进)：评价、分析(每月)：文案大全实用标准文档9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果1. 科室有明确的质量与安全指标，包括:(1)住院重点疾病的总例数是否(2)死亡例数是否(3 )两周

8、再住院是】(4 ) 一个月内再住院是否(5)非预期手术例数是】U杏(6 )患者安全类指标是否(7単痛釉I舌昌此涮堆榇厂僖厂(8)合理用药陈涮指标n>n否对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。是OS3.科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。通过分析，对本是否1. 各科室对本科室的质量与安全有：是否是否是否问题反馈:指标是否分析改进措施是否2. 各科室均建立本科室的质量与安全指标。3. 各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。改进措施:文案大全实用标准文档1 0、1 有病历书写基本规范。有无2.有住院病历质量监控管理规定。有无3将病历书与基本规范作为岗刖培训的基本内容之一。是否4.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。是否5.病历书写是临床医师“二基”训练主要内容。是否6.开展临床医师病历书写技能考核。有无(1)考核结果有反馈有无(2)考核结果与绩效考核的挂钩有无7.有院级病历质控人员。有无8.院级病历质控小组有工作记录。有无9.1 n有科室病历质控人员。有无有无I U有疋期开展科室病历质控的工作记录。111 9医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。是否I乙甲级病力率90%是否13无丙级病历。是否14.医务人员知晓缩短平均住院日的要求。是否问题反馈:改进措施:评价、分