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文档简介
1、x 市第一人民医院住 院 志住院号: 83511住院号:姓性别:女 年龄: 30 岁 籍贯: x 职业:无 婚否:已婚 民族:壮族X 代娥地址: x 乡 x 村 x 屯 55 号名电话:无入院日期:2007年 7月 12日下午 5时 00分病史叙述者:患者本人记录日期:2007年 7月 12日下午 7时 00分身份证号码:无主诉:四肢乏力 1 天余。现病史:患者自述于 7 月 11 日晨起时开始出现四肢乏力,为双侧对称性,近端较严重,以右侧明显,病情渐加重,需家人搀扶方能行走,时稍感胸闷、气促,无呼吸困难,伴出汗较多,无发热、畏寒、咳嗽、咳痰症状,无吞咽困难、肢麻、晕厥、心慌症状,未予任何诊治
2、,今为进一步诊治遂到我院就诊,门诊行电解质、肝功能、血糖、甲功能等检查后以“低钾血症”收入我科。病后患者一般情况好。过去史:于 2006 年 9 月份曾有类似病史,经治好转,具体不详。否认有过肝炎、结核等传染病史,无高血压病、糖尿病、冠心病史,无重大外伤、手术,无输血、性病、药物过敏史,预防接种史不详,余系统检查无异常。个人史:出生长于原籍,初中文化,成年后一直在家从事个体经营。否认有过疫水接触史,无重大精神创伤史,爱人体健,否认有过冶游史,儿子体健。月经及婚育史:既往月经正常,初潮 14 岁,经期 26 天,周期 2830 天, LMP2007年 7 月 2 日。已婚,孕 1 产 1,为足月
3、顺产。家族史:父母体健,非近亲婚配。否认家族中有类似病患者,否认家族中有遗传性疾病及传染性疾病史。体格检查T 36.4 , P70次 / 分, R 22 次/ 分, Bp 147/101mmHg。一般情况:神清,对答切题,发育正常,营养中等,检查合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣,无皮下出血点及淤斑。第1页x 市第一人民医院韦嘉铭姓名: x 代娥病历附页住院号:淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅五官端正,眼睑无水肿,巩膜无黄染,外耳道无异常分泌物,唇舌无紫紺,咽无潮红,扁桃体无肿大。颈部:颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,气管
4、居中。胸部:胸廓:两侧对称,无畸形,胸骨无压痛,肋间隙正常。肺脏:呼吸平顺,双侧语颤对称,无增强或减弱。两肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及罗音。心脏:心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界叩诊不大,心率 70 次 / 分,心音有力,心律齐,未闻及杂音。周围血管:未发现异常周围血管征。腹部:腹平软,肝脾未触及,未触及异常腹部包块,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴:未检。脊柱四肢:脊柱生理曲度存在,各椎体无压痛,活动自如,各关节无红肿,活动见神经系统检查。神经系统:神清,查体合作,言语清, 对答切题,眼球运动正常,无偏斜,无震颤, 双侧瞳孔等大等圆,约 3.0mm,对
5、光反射灵敏,形状:圆,角膜反射:正常,吞咽正常,额纹对称,闭目有力 , 鼓颊无漏气,口角无歪斜,伸舌居中,咽反射存在,颈软, 无抵抗,克氏征阴性,布氏征阴性,四肢肌张力正常,右上肢肌力级,右下肢肌力级,左上肢肌力正常,左下肢肌力级,腱反射稍减弱,病理征未引出。深浅反射存在, Babinskis sign ( - )Hoffmanns sign (- )Chaddocks sign (- )Oppenheims sign (- ) Gordons sign ( - ) Kernig sign (- ),共济运动未能检查,感觉系统检查未见异常。第2页x 市第一人民医院韦嘉铭姓名: x 代娥病历附页住院号:辅助检查ECG: T 波异常。电解质: K2.41mmol/L Na 139.4 mmol/L Cl 100.1mmol/LICa 1.1mmol/L Ca2.25mmol/L肝功能:
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