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文档简介

1、.昆明同仁医院关于打印住院病历的统一规范要求一、基本书写要求：1、按照昆明同仁医院的统一病历格式要求，用WORD 文档，进行编辑，统一使用宋体字（正文） ，小四号字进行编辑，行距为1.0；注意对齐或者空两格的要求； 打印前进行检查修改， 确认无误后在病历规范的时间内及时打印出来，并手写签名及时间（用蓝色笔签名）。2、已经打印的病历中，发现问题及错误，由上级医生按照权限及规范进行修改，在原错处划双横线修改，并签署修改时间及姓名，上级医师审阅后用红色笔签名及时间。3、病程记录必须及时打印（满页即打） ，并请上级审阅签名等。4、病历首页必须由首诊医生在患者入院时询问后填写前七行的内容，以免出现信息遗

2、漏及错误。二、职责要求：1、新入院患者的住院志及首次病程记录须由值班医师书写，如值班医师为新入职医生或无职业资格的医师，书写的住院志需由上级或有证医师在 24 小时内审阅修改后签名；原则上不允许无证医师书写首次病程记录，如有特殊情况， 需由科室主任书写书面报告给医务部进行备案后，方可书写，并要求有证医师在6 小时内审阅签名。2、由急诊科行急诊手术后收治ICU 的患者，首次病程记录及住院志由手术科室医生完成，并需要书写手术后首次记录，写明转入;.ICU,ICU 值班医生要书写“转入记录”；手术医生及 ICU 医生要每日查房并书写各自的查房病程记录，双方沟通，书写意见保持一致。3、上级医师要审查并

3、修改下级医师记录的病历，修改时用红色墨水笔认真修改，注明修改时间并签名。修改时间最迟在患者入院后72小时内完成。4、新入院患者必须在 72 小时内明确诊断（即三日诊断） ，并要求在住院志上填写完整并由上级医生签名及时间。 如三日内不能明确， 则必须组织科内进行疑难病例讨论， 记录在病程及相应的台账上。 出院时再书写出院诊断。三、质量要求：1、凡转科、出院、死亡、重大手术及有医疗纠纷隐患及特殊病人的病历，科主任要逐份检查病历书写质量， 并按得分作出书写质量判定，做到不合格病历不出科。 其余病历可以由科室质控医师进行出科前的质量检查，要求做到 100% 的检查率，并有检查原始记录。2、病历书写质量的要求： 总分为 100 分，85 分为甲级病历， 75-84分为乙级病历，丙级病历。3、凡是有单项否决情况的病

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