慢性肝病和肝纤维化

1、 慢性肝病和肝纤维化 肝纤维化细胞学发生机理诊断进展治疗的观点 肝纤维化细胞学发生机理 诊断进展 治疗的观点 肝纤维化细胞学发生机理诊断进展治疗的观点Is liver fibrosis andcirrhosis reversible?Yes !Experimental Literature on the Reversal of Liver FibrosisCCl 4 Bile duct ligation1992SchistosomiasisThioacetamideOkazaki,1936 Zimmermann H, Dunn MA, 1994Okanoue, 1995 Human Alcoh

2、olic Rubin E, 1967Hemochromatosis Powell LW, 1970Wilson disease Falkmer S, 1970PBC Kaplan, 1997AIH Dufour, 1997Schistosomiasis Ravaoalimalala VE, 1998HBV (Lamivudine Lai CL, 1999HCV (IFN-2b Everson GJ,1999 Lamivudine Improves LiverFibrosisPrePostDienstag et al Gastroenterology 2003 Hepatic fibrosis

3、is reversible whereas cirrhosis is not.Friedman S. L. 1999 ( inSchiffs Diseases of the Liver. 8th ed. 371Cirrhosis is Reversible!Friedman SL. 2005 ( in Shanghai“Regression ”is a better termthan “Reversal ”.Friedman SL, BansalMB. Hepatology 2006; 43:(supl 2:SIs liver fibrosis and cirrhosis reversible

4、?Yes !If the underlying disease can be controlled. 慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会2005年12月10日发布抗病毒治疗的一般适应证1. HBV DNA 105 拷贝/ml (HBeAg者为104 拷贝/ml2. ALT >2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT 应10 ULN ，血总胆红素水平(TBIL 应<2 ULN；3. 如ALT <2倍ULN ，但组织病理学Knodell HAI 4，或中度(G23 及以上炎症坏死4. 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也应排除因应用降酶药

5、物后ALT 暂时性正常。5. 在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，对此种病人的肝功能评估可参考AST 水平。慢性HBV 携带者和非活动性HBsAg 携带者1. 对慢性HBV 携带者，如肝组织学G2者，需抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或不愿做肝穿，建议暂不治疗。2. 对非活动性HBsAg 携带者一般不需治疗3. 上述两类携带者均应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦ALT 2×ULN ，可开始治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者1. 对于HBV DNA 定量1×105拷贝/ml，ALT 水平210×ULN 者，或ALT<2&

6、#215;ULN 但肝穿刺检查显示G2病变者，应开始抗病毒治疗。52. 对HBV DNA阳性但低于1×10拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV DNA仍未阴转，且ALT 异常，则应抗病毒治疗(III 。HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者HBV DNA 定量1×104拷贝/ml，ALT 水平210×ULN 者，或ALT<2×ULN ，但肝组织学G2，应进行抗病毒治疗。此类患者复发率高，疗程宜长，至少1年(I 。最好选用干扰素类或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷(酸 类似物治疗。对达不到上述推荐的治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DN

7、A阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗(III 。代偿期乙型肝炎肝硬化患者1. 5 HBeAg 阳性者的治疗指征为HBV DNA 104HBeAg 阴性者10 拷贝/ml ，ALT 正常或升高。2. 治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC 的发生。失代偿期乙型肝炎肝硬化患者1. 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT 正常或升高。2. 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。3. 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证( 。4. 在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定或恩替卡韦治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。5.

8、一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸 类药物(II -2 。 抗纤维化治疗1. 抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。2. 根据中医学理论，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。3. 据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。4. 今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范(GCP 进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步确认各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。Lok A S F, McMahon B J. Hepatology 200

9、7; 45(2: 507-5392007年AASLD慢性乙型肝炎临床指南指南共包括41条推荐意见防止HBV 感染慢性感染人群疾病的控制慢性HBV 感染患者评价慢性乙肝的治疗慢乙肝患者评价初始评价HBV DNA检测难以单用血清HBV DNA水平确定治疗的适应症和应答系统监测HBV DNA水平来预测预后和决定是否需要治疗比设定一个单一阈值更为重要。肝活检最新研究建议ALT 正常值上限男性为30 IU/mL,女性为19 IU/mL是否需要肝活检要考虑年龄、新建议的ALT 上限、HBeAg 情况、HBV DNA水平、和其他提示慢性肝病的临床特征，或门脉高压。不治疗患者的随访免疫抑制剂或细胞毒性治疗人群

10、建议者需要进行HBsAg 检测。(II-3对于HBV 携带者在肿瘤化疗或固定疗程的免疫抑制治疗开始前推荐预防性的抗病毒治疗。 在化疗或免疫抑制治疗开始前，对于HBV 感染高危患a. 患者基线HBV DNA<2,000 IU/ml水平需要在化疗或免疫抑制治疗结束后继续治疗6个月。(IIIb. 患者基线HBV DNA水平高(>2,000 IU/ml需要继续治疗至和免疫正常人群一样的终点。(IIIc. 如果患者治疗时间较短(12月, 可用拉米夫定或替比夫定治疗。(I-拉米夫定，III -替比夫定d. 如果患者需要更长的治疗时间，可用阿德福韦或恩替卡韦。由于恩替卡韦比阿德福韦作用更快，也许

11、更适合这一人群。(II-3e. 考虑到IFN-有骨髓抑制作用，所以应避免使用。(II-3治疗过程中的决策对于之前的IFN-(标准或长效 治疗没有应答者, 如果患者符合所列治疗的标准可以用核苷类似物(NA 。(I在核苷类似物治疗至少6个月后血清HBV DNA水平下降<2log，没有达到初始应答，应该考虑转换到一种可选择的治疗。(III患者在接受NA 治疗过程中发生感染突破：需要确认患者的依从性，而如果有长时间治疗中断，则治疗可以再继续；(III如有可能应进行抗病毒耐药突变的确认测试以区分初始无应答和感染突破，同时明确是否有多药物耐药的证据(在有接受超过一种NA 治疗的患者中 。(III所有

12、病毒学突破的患者都需要考虑挽救治疗。(II-2对于无明确的乙肝治疗指征、而且处于代偿性肝病者，可以考虑停止治疗，但应密切随访，而且如果他们一旦经历严重的肝炎复燃，则需要重新开始治疗。 核苷类似物疗程的建议HBeAg 阳性慢乙肝-治疗需要持续到患者达到HBeAg 血清学转换，并且在抗HBe 出现后继续巩固6个月。(I在停止治疗后需要密切随访是否复发。(IHBeAg 阴性慢乙肝-治疗需要持续到患者达到HBsAg 消失。(I 代偿性肝硬化-需要长期治疗。但HBeAg 阳性者如果确认HBeAg 血清学转换并完成了6个月的巩固治疗，或在HBeAg 阴性者中如果确认达到HBsAg 消失，则可以停止。(II-3如果治疗停止，对于病毒复发和肝炎复燃密切随访。(II-3失代偿肝硬化和肝移植后乙肝再发-推荐终身治疗。(II-3联合治疗潜在优势：增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延