急性冠脉综合征

1、 急性冠脉综合征诊治进展急性冠脉综合征诊治进展 从病理到临床从病理到临床 解放军总医院心内科解放军总医院心内科 刘宏斌刘宏斌ACS, 对医生是挑战对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率 （%）ASSENT-4直接直接PCIAPEX-MI直接直接 PCI 2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代 再灌注时代再灌注时代 20年年2026年年1.2%未来未来20年年斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水

2、平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱Atherothrombosis* is theLeading Cause of Death Worldwide1*Atherothrombosis defined as isch

3、emic heart disease and cerebrovascular disease.1The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.22.319.312.69.796.3051015202530Atherothrombosis*Infectious DiseaseCancerInjuriesPulmonary DiseaseAIDSCauses of Mortality (%)CerebralIschemic strokeTransient ischemic attack CardiacMyocardial infarction An

4、gina pectoris (stable, unstable)Peripheral Arterial Disease Critical limb ischemia, claudicationClinical Manifestations of AtherothrombosisACS概念“急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征”（Acute coronary syndrome, Acute coronary syndrome, ACSACS）是由于不稳定性斑块的）是由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性

5、的临床综合征一组进展性的临床综合征急性冠脉综合症包括急性冠脉综合症包括（旧分型）1. 不稳定性心绞痛；2. 非Q波性心肌梗塞； 3. Q 波性心肌梗塞；4. 猝死急性冠脉综合征新的分型急性冠脉综合征新的分型 急性冠状动脉综合症（急性冠状动脉综合症（ACS） ST段持续抬高的段持续抬高的ACS 无无ST段抬高的段抬高的ACS（UCAD）STEMINSTEMI UAcTnT ( cTnI ) 0.1g/LCK-MB正正常上限的常上限的2倍倍型型1.充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在 Q 波出现之前进行干预波出现之前进行干预2. 有或无有

6、或无 ST 段抬高的段抬高的 ACS 两类病人的干预对策不同。两类病人的干预对策不同。 （1）ST段持续抬高的段持续抬高的 ACS ：对此类患者应及早迅：对此类患者应及早迅速、充分持续的开通速、充分持续的开通“罪犯血管罪犯血管”，即开通梗死相关动。，即开通梗死相关动。采用手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预采用手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（ PCI ）。）。 （2）无）无 ST 段抬高的段抬高的 ACS ：对此类患者主要是积极：对此类患者主要是积极抗栓，禁忌溶栓。经抗栓，禁忌溶栓。经2-3天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍有反复心肌缺血发作，或新出现的

7、心功能不全、严重心有反复心肌缺血发作，或新出现的心功能不全、严重心律失常、低血压或二尖瓣返流等高危患者，应于律失常、低血压或二尖瓣返流等高危患者，应于1周内作周内作冠状动脉造影，适宜患者行冠状动脉造影，适宜患者行 PCI 或或 CAGB 。为什么将为什么将UAUA与与NSTEMINSTEMI列为列为NSTE-ACSNSTE-ACS？ 1 1、对、对AMIAMI的认识深化的认识深化 2 2、UAUA与与NSTEMINSTEMI在病理学上极其相似在病理学上极其相似 3 3、UAUA与与NSTEMINSTEMI临床表现极其相似临床表现极其相似 4 4、UAUA与与NSTEMINSTEMI在血管影像学

8、上的相似在血管影像学上的相似 5 5、UAUA与与NSTEMINSTEMI在预后上的相似在预后上的相似 6 6、UAUA与与NSTEMINSTEMI在治疗策略上相同在治疗策略上相同ACS病理内皮功能内皮功能 损伤损伤 炎症炎症 危危 险险因因 素素 细细 胞胞因因 子子 氧氧 化化应应 激激动脉粥样硬化动脉粥样硬化共同的发病机制共同的发病机制冠状动脉粥样硬化性狭窄病变冠状动脉粥样硬化性狭窄病变ASAS的形成的形成1 1早期早期 内皮功能障碍、血管内膜损伤、脂质浸润、单内皮功能障碍、血管内膜损伤、脂质浸润、单核细胞进入内皮下演变为巨噬细胞。巨噬细胞吞噬内核细胞进入内皮下演变为巨噬细胞。巨噬细胞吞

9、噬内膜下脂质（膜下脂质（LDLLDL）后形成后形成泡沫细胞泡沫细胞，后者堆积形成，后者堆积形成脂脂质条纹质条纹泡沫细胞坏死，释放胞浆脂质，成为斑块的泡沫细胞坏死，释放胞浆脂质，成为斑块的脂质核心脂质核心；同时中膜平滑肌细胞（同时中膜平滑肌细胞（SMCSMC）由收缩表型演变为分泌由收缩表型演变为分泌表型，并迁入内膜增殖使内膜灶性增厚。增殖的表型，并迁入内膜增殖使内膜灶性增厚。增殖的SMCSMC及其合成的细胞外胶元基质覆盖于脂核表面，形成斑及其合成的细胞外胶元基质覆盖于脂核表面，形成斑块的块的纤维纤维帽帽 ASAS斑块的形成斑块的形成主要是由富含柔软粥样物质主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心与覆盖

10、其上的纤的脂质核心与覆盖其上的纤维帽组成维帽组成fibrous caplumenlipid coretunica mediaNon-occlusive lesionStenotic lesion Potentially unstable (if cap thin) Little or no angiographic abnormality Greater lipid content “immature” Often stable (if cap thick) Abnormal angiogram More fibrous “mature”Libby, P. Nature-Medicine 1:

11、17-18, 1995稳定性斑块：稳定性斑块： 斑块呈同心状，具有较多斑块呈同心状，具有较多SMC和细胞外基和细胞外基质胶原（占斑块体积质胶原（占斑块体积70%以上），纤维帽厚，以上），纤维帽厚，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂或炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂或触发危及生命的急性冠脉事件。根据其造成触发危及生命的急性冠脉事件。根据其造成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现为冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现为稳定性心绞痛（稳定性心绞痛（AP)Lipid coreAdventitia大脂池（脂质核心占大脂池（脂质核心占40%40%）；）；大量炎细胞大量炎细胞（巨噬、肥大及（巨噬、肥大

12、及T T淋巴细胞）浸润；淋巴细胞）浸润；斑块较小，斑块较小，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄；呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻中度狭窄；SMCSMC及胶原含量少，纤维帽薄且支撑力差，及胶原含量少，纤维帽薄且支撑力差，其周边（肩部）最薄弱；其周边（肩部）最薄弱；易破裂易破裂不稳定性斑块不稳定性斑块AdventitiacoreNon-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Pla

13、que (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at marginsThe “Vulnerable Plaque” Paradigm死于急性心肌梗死（死于急性心肌梗死（AMIAMI）病人的病解发病人的病解发现，现，68%68%的相关冠脉直径狭窄的相关冠脉直径狭窄50%50%， ACS 60%ACS 60%80%80%由斑块破裂导致。因此不由斑块破裂导致。因此不稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心绞痛绞痛(UP)(UP

14、)、AMIAMI和心性猝死共同的病理基和心性猝死共同的病理基础础 血管血管外膜外膜ThrombusThrombus forms and extends into the lumen and the plaque 脂质脂质核心核心血栓形成进入管腔和斑块内血栓形成进入管腔和斑块内Thrombosis of a Disrupted AtheromaWeakening of the fibrous capThrombogenicity of the lipid coreThe signals that regulate these features of the plaque remain uncer

15、tainFatal thrombusPlaque Rupture: A common substrate for acute myocardial infarctionMichael DaviesEarling FalkParis Constantinides 急性冠脉综合征的诊断急性冠脉综合征的诊断临床表现 ： (1) 典型缺血性心脏疼痛：静息性AP(20min)新近发生严重AP；(发病时间2个月以内)恶化性AP； (2) 不典型： 静息性疼痛上腹痛初发的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%) 心绞痛程度加重，频度增加，出现静息心绞痛程度加重，频度增加，出现静息性心绞痛

16、，性心绞痛，NTGNTG效果较差。心绞痛发作可伴效果较差。心绞痛发作可伴有心功能不全的表现或低血压，胸痛伴有心功能不全的表现或低血压，胸痛伴STST段段偏移偏移0.10.1mVmV，或新发或新发BBBBBB心电图 静息ECG：诊断ACS关键 (1) 如何做ECG：发作/症状时做静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等. 多导联ST-T监测 低运动负荷试验 适应症： AP发作停止2448h； 静息ECG稳定； 要 求：运动后HR达100120次/分负荷量； 意 义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PT

17、CA/CABG。如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；持续ST MI进展标志短暂ST：变异性AP特征： ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。心肌损伤的生物学标志 (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌(2) CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍为异常)(3) 纤维蛋白原/D-=聚体， c-RP(正常10ng/L) (非特异性炎症活动的敏感指标)心肌坏死的诊断：心肌坏死的诊断： 血清生化

18、标志物的升高血清生化标志物的升高 SGOTSGOT、LDHLDH 敏感性与特异性均不理想敏感性与特异性均不理想 MbMb 敏感性高、特异性不够敏感性高、特异性不够 CKCK 特异性不够特异性不够 CK-MBCK-MB 敏感性与特异性不够理想。正常人血敏感性与特异性不够理想。正常人血中中CK-MBCK-MB可能有小量存在，部分可能有小量存在，部分NSTEMINSTEMI、 CK-MB CK-MB不增高，不增高，在在CK-MBCK-MB正常的正常的ACSACS中有中有30-40%30-40%病人增高病人增高 TroponinTroponin 敏感性与特异性均相当好敏感性与特异性均相当好 肌钙蛋白肌

19、钙蛋白者心脏事件发生危险增加者心脏事件发生危险增加5-105-10倍；可倍；可依肌钙蛋白是否增高将依肌钙蛋白是否增高将ACSACS分为分为UAUA与与NSTEMINSTEMI5. UCG(1) LVEF：是ACS重要预后变量；(2) 缺血时，LV壁暂时局限性运动或消失；(3) 有无LVH或Aos 如何将如何将UAUA与与NSTEMINSTEMI分开？分开？心肌坏死的诊断：心肌坏死的诊断： 生物标记物：生物标记物：敏感敏感 病理学：病理学：直接光镜、电镜观察，临床应用受限直接光镜、电镜观察，临床应用受限 心电图：心电图：给予临床医生大致的判断给予临床医生大致的判断 STST段抬高段抬高心肌损伤至

20、坏死的结局心肌损伤至坏死的结局 STST段下降段下降可能是可能是UAUA、非非Q Q波或波或Q Q波波MIMI 单纯单纯T T波倒置波倒置可能是可能是UAUA或非或非Q Q波波MIMI 影像学：影像学：超声心动图或超声心动图或SPECTSPECT：不能区分新的不能区分新的MIMI与陈旧与陈旧MIMI，也不能区分严重缺血与也不能区分严重缺血与MIMIACS危险分层表表 无无 ST 段抬高的段抬高的 ACS ( UCAD )的临床危险分层的临床危险分层危险度分类心绞痛类型缺血持续 时 间左 心 功能 不 全LVEF 发作时 ST段压低 CTnT或 cTnI低危险组初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛

21、无静息时发作含硝酸甘油有效劳力型心绞痛50% 1mm0.1g/L 中危险组亚急性静息型心绞痛梗死后心绞痛含硝酸甘油有效静息性心绞痛1mm20min有1mm01g/L*急性静息型心绞痛系近急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作，就诊前个月内有静息时心绞痛发作，就诊前48h内发生内发生1次或多次静息时心绞痛；次或多次静息时心绞痛； 亚急性静息型心绞痛系近亚急性静息型心绞痛系近2个月内有静息时心绞痛发作，就诊前个月内有静息时心绞痛发作，就诊前48h内无发作者；内无发作者； UA与与NSTEMI在血管影像学的一致，可在血管影像学的一致，可能是单支或多支病变，可能有一处或多能是单支或多支病变，可

22、能有一处或多处高度狭窄，可能有弥漫性病变，并具处高度狭窄，可能有弥漫性病变，并具不稳定性斑块特征（溃疡、自发夹层、不稳定性斑块特征（溃疡、自发夹层、血栓形成）血栓形成） 高危高危UA与与NSTEMI均易发生急性心肌梗死均易发生急性心肌梗死 TIMI 3318例例UA中有中有21%为为NSTEMI NSTEMI即有肌钙蛋白升高的病人与心脏事件即有肌钙蛋白升高的病人与心脏事件及合并症的发生有密切关系及合并症的发生有密切关系 ( 2. ST段抬高的段抬高的ACS危险分层危险分层 ( 2 )采用危险评分法（采用危险评分法（ Risk scoring system ）筛选筛选STEMI的高的高危人群危人

23、群,其评估的变量包括：其评估的变量包括： STEMI 后出现持续性胸痛，发作程度重和持续时间长；后出现持续性胸痛，发作程度重和持续时间长； 左心功能不全或泵功能衰竭；左心功能不全或泵功能衰竭； 心电图广泛心电图广泛 ST 抬高；抬高； cTnT（ cTnI ）明显升高；明显升高； 既往有既往有 MI 、 PTCA 或或 CABG 等史。等史。 凡具有以上凡具有以上 1 个特征者属于个特征者属于 STEMI 高危患者。根据以上变量的累计数高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性高低。量，即可预测患者发生心血管事件危险性高低。ACS处理原则急性ST抬高心梗的处理原则早期再

24、灌注治疗早期再灌注治疗类类（证据水平：（证据水平：A） 对所有对所有STEMI病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与病人应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMISTEMI病人首诊医院如果没有在病人首诊医院如果没有在9090分钟之内行急诊分钟之内行急诊PCIPCI的条的条件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。件，若没有禁忌症则均应该行溶栓治疗。 Door to needle time 30min Door to balloon time 90min 急诊急诊早期处理策略早期处理策略 类类（证据水平：（证据水平：B）病人接触医

25、疗系统病人接触医疗系统开始溶栓时间：应少于开始溶栓时间：应少于30分钟。分钟。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始球囊扩张：应少于开始球囊扩张：应少于90分钟。分钟。a. 适合院前溶栓：适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓实施院前溶栓30min内；内；b. 将患者转至不能实施将患者转至不能实施PCI医院医院30min内溶栓；内溶栓；c.将患者转至能实施将患者转至能实施PCI医院医院90min内内PCI ； 再灌注治疗策略的选择再灌注治疗策略的选择 第一步：评估时间和危险性第一步：评估时间和危险性出现症状的时间；出现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行的危险性；溶栓的风险；转运

26、到可熟练行PCI导管室的时间导管室的时间第二步：选择溶栓治疗或介入治疗第二步：选择溶栓治疗或介入治疗 假如在假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优略之分。以下情况优先选择以下情况优先选择 溶栓治疗溶栓治疗A A 早期表现（症状出现小于早期表现（症状出现小于3 3小时且不能及时行介小时且不能及时行介入治疗：见下面）入治疗：见下面）B B 不能选择介入治疗不能选择介入治疗 1 1 导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用； 2 2 进入血管困难进入血管困难； 3 3 缺乏熟练进行缺乏熟练进行PCIPCI的导管室条件的

27、导管室条件C C 不能及时行介入治疗不能及时行介入治疗 1 转运延迟转运延迟； 2 2（就诊介入治疗）比（就诊开始（就诊介入治疗）比（就诊开始 溶栓治疗）时间要延迟溶栓治疗）时间要延迟1 1小时以上小时以上； 3 3 就诊导管室介入治疗时间超过就诊导管室介入治疗时间超过9090分钟分钟以下情况优先选择以下情况优先选择 介入治疗介入治疗A A 有外科支持的熟练有外科支持的熟练PCIPCI技术及条件技术及条件 1 1 就诊导管室介入治疗时间小于就诊导管室介入治疗时间小于9090分钟分钟； 2 2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治 疗）时间小于疗）时间小于1 1

28、小时小时B B 高危高危STEMISTEMI患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 Killip3 2 Killip3级以上级以上C C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加D D 后期表现：症状出现超过后期表现：症状出现超过3 3小时小时E E 诊断诊断STEMISTEMI有疑问有疑问 药物再灌注治疗药物再灌注治疗l 溶栓溶栓适应证适应证：类类1、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时之内，至少两个胸前导小时之内，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联联或至少两个肢体导联ST段抬高超过段抬高超过0.1mV。

29、（证据水平：（证据水平：A）2、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时之内，新出现或可疑新小时之内，新出现或可疑新出现的左束支传导阻滞。出现的左束支传导阻滞。（证据水平：（证据水平：A）a类类1、没有禁忌证，、没有禁忌证，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时之内，小时之内，12导联心电图符导联心电图符合后壁心肌梗死者。合后壁心肌梗死者。（证据水平：（证据水平：C）2、没有禁忌症，、没有禁忌症，STEMI病人症状出现病人症状出现12小时至小时至24小时之内，持续缺小时之内，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢体导联血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个肢

30、体导联ST段抬高超过段抬高超过0.1mV。（证据水平：（证据水平：B）类类1、发病大于、发病大于24小时以上且已无症状的小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；病人不应行溶栓治疗；（证据水平：（证据水平：C）2、12导联心电图显示仅有导联心电图显示仅有ST段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。段压低而非后壁心梗者不应行溶栓治疗。（证据水平：（证据水平：A）溶栓禁忌证溶栓禁忌证a 绝对禁忌证绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血既往任何时候的颅内出血 2 已知结构性脑血管损伤（如已知结构性脑血管损伤（如.动静动静脉畸形）脉畸形） 3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）已知恶性颅内肿瘤（原发或转

31、移） 4 3个月内缺血性脑卒中，个月内缺血性脑卒中，3小时内急性缺血性卒中除外小时内急性缺血性卒中除外 5 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 6 活动性出血或出血性体质（月经活动性出血或出血性体质（月经除外）除外） 7 3个月内严重头或面部闭合性创个月内严重头或面部闭合性创伤伤b 相对禁忌证相对禁忌证1 慢性严重的控制不良的高血压病慢性严重的控制不良的高血压病史史 2 存在严重的不能控制的高血压存在严重的不能控制的高血压（SBP180mmHg或或DBP100mmHg）* 3 既往缺血性脑卒中病史超过既往缺血性脑卒中病史超过3个个月，不包括痴呆或已知的颅内病变月，不包括痴呆或已知的颅内病变 4 有创

32、伤或较长（大于有创伤或较长（大于10分钟）分钟）CPR或大手术（小于或大手术（小于3周）周）5 近期（近期（2-4周）内脏出血周）内脏出血 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 曾使用链激酶曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过阿可尼普酶（超过5天）或曾对其药物过敏天）或曾对其药物过敏 8 妊娠妊娠 9 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡 10 目前在使用抗凝剂：目前在使用抗凝剂：INR越高，越高，出血危险越高出血危险越高*可能是低危的可能是低危的STEMI病人绝对禁病人绝对禁忌症忌症 l 联合应用血小板联合应用血小板b/a受体拮抗剂受体拮抗剂b类类1.溶栓联合应用溶栓联合应用阿西单抗阿西单抗和和半量阿

33、替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA可预可预防再梗死发生防再梗死发生（证据水平：（证据水平：A），），可以减少以下可以减少以下STEMI其他并发症的发生：前壁心梗，年龄小于其他并发症的发生：前壁心梗，年龄小于75岁，岁，没有出血风险者。在两个联合再灌注治疗的试验中，没有出血风险者。在两个联合再灌注治疗的试验中，预防再梗死发生并不能说明预防再梗死发生并不能说明30天和天和1年的生存率提高。年的生存率提高。(证据水平：证据水平：B)2.溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA可预防再可预防再梗死发生，可以减少患有前壁心梗，年龄小于梗死发生，可以减少患有前壁心梗

34、，年龄小于75岁，岁，没有出血风险的没有出血风险的STEMI其他并发症的发生，他们应该其他并发症的发生，他们应该尽早行冠脉造影和尽早行冠脉造影和PCI治疗（如易化治疗（如易化 PCI）。（证据（证据水平：水平：C）类类 溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA不适用于不适用于年龄大于年龄大于75岁者，因为这样会增加脑出血的风险。岁者，因为这样会增加脑出血的风险。（证据水平：（证据水平：B）经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）l 冠脉造影冠脉造影类类有下列情况之一者需进行诊断性冠脉造影：有下列情况之一者需进行诊断性冠脉造影： a.准备直

35、接或补救性准备直接或补救性PCI者者.（证据水平：（证据水平：A） b.准备血管重建的心原性休克病人准备血管重建的心原性休克病人（证据水平：（证据水平：A） c.室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全（室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全（MR）准备外科）准备外科 修补修补者者（证据水平：（证据水平：B） d.持续血液动力学和持续血液动力学和/或心电不稳定的病人或心电不稳定的病人（证据水（证据水 平：平：C）类类伴有多种疾病的病人行血管重建的危险可能大于获益，伴有多种疾病的病人行血管重建的危险可能大于获益，不应行冠造检查不应行冠造检查（证据水平：（证据水平：C）类类1.总体考虑：总体考虑： 如果能如果能在合

36、适的导管室环境（每年完成不少于在合适的导管室环境（每年完成不少于200PCI，其中至少，其中至少36例例STEMI的直接的直接PCI，并具备心外，并具备心外手术能力），由操作熟练的人（每年至少完成手术能力），由操作熟练的人（每年至少完成75例例PCI 者）和有经验的人员支持下及时地（发病者）和有经验的人员支持下及时地（发病90分钟内球囊分钟内球囊扩张）完成，那么扩张）完成，那么STEMI或新出现或新出现/怀疑新出现怀疑新出现LBBB的的心肌梗死的病人，能在症状心肌梗死的病人，能在症状出现出现12小时内行小时内行IRA的直接的直接PCI。（证据水平：（证据水平：A）l 直接直接PCI 2. 特别

37、考虑：特别考虑： a 直接直接PCI应尽快完成，目标：就诊应尽快完成，目标：就诊-介入治疗介入治疗/入院入院-介入治疗在介入治疗在 90分钟内。分钟内。（证据水平：（证据水平：B） b 若症状持续时间在若症状持续时间在3小时内且预期的就诊小时内且预期的就诊-介入治疗减去预期的就介入治疗减去预期的就 诊诊-溶栓时间是：溶栓时间是： i）1小时内，则首选直接小时内，则首选直接PCI。（证据水平：（证据水平：B） ii）超过）超过1小时，则首选溶栓治疗。小时，则首选溶栓治疗。（证据水平：（证据水平：B） c. 若症状持续时间超过若症状持续时间超过3小时，且就诊小时，且就诊-介入时间尽可能缩短至介入时

38、间尽可能缩短至90分分 钟之内完成，首选直接钟之内完成，首选直接PCI（证据水平：（证据水平：B） d 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、心肌梗死、心肌梗死36小时内发生小时内发生 休克的急性心梗病人，适合在休克休克的急性心梗病人，适合在休克18小时内行直接小时内行直接PCI完成血管完成血管 重建。除非因病人的反对或禁忌重建。除非因病人的反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支不适合进一步介入治疗，继续支 持治疗无效。持治疗无效。（证据水平：（证据水平：A） e. 严重心衰和严重心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip3级）且症状出现级）且症状出现12小时以内的

39、病人小时以内的病人 应行直接应行直接PCI。就诊。就诊-介入治疗应尽可能缩短（目标为介入治疗应尽可能缩短（目标为90分钟内）。分钟内）。 （证据水平：（证据水平：B）l 直接直接PCIa类类1. ST抬高或抬高或LBBB或心梗或心梗36小时内出现休克且适合在休克小时内出现休克且适合在休克18小时内小时内进行血管重建，年龄进行血管重建，年龄75岁经筛选的急性心梗病人适合做直接岁经筛选的急性心梗病人适合做直接PCI。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。该介入治疗方案。（证据水平：（证据水平：B）2. 症

40、状出现最初症状出现最初12-24小时内伴有下列一项或以上的病人适合行直小时内伴有下列一项或以上的病人适合行直接接PCI， a.严重严重CHF（证据水平：（证据水平：C） b.血液动力学或电活动不稳定血液动力学或电活动不稳定（证据水平：（证据水平：C） c.持续有缺血症状持续有缺血症状（证据水平：（证据水平：C）b类类1. 由每年由每年做做PCI少于少于75例的术者对适合溶栓的例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接病人做直接PCI的益处不明确。的益处不明确。（证据水平：证据水平：C）III类类1. 没有血液动力学没有血液动力学紊乱的病人在直接紊乱的病人在直接PCI时，不应该对非梗死血管时，不应

41、该对非梗死血管行行PCI。（证据水平：（证据水平：C）2. 若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12小时无症状的小时无症状的STEMI病人不宜行直接病人不宜行直接PCI（证据水平：（证据水平：C）直接直接PCII类类症状发作症状发作12小时内，不适合溶栓的小时内，不适合溶栓的STEMI病人病人应做直接应做直接PCI。（证据水平：（证据水平：C）IIa类类症状出现最初症状出现最初12-24小时内不适合溶栓的病人伴小时内不适合溶栓的病人伴有下列有下列1项或以上者，适合直接项或以上者，适合直接PCI： a. 严重严重CHF（证据水平：（证据水平：C） b. 血

42、液动力学或电不稳定血液动力学或电不稳定（证据水平：（证据水平：C） c. 持续缺血症状持续缺血症状（证据水平：（证据水平：C）不适合溶栓病人不适合溶栓病人的的直接直接PCI 不能就地进行心脏外科手术时的直接不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类类 如果有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附如果有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力近医院的心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接考虑做直接PCI。直接。直接PCI只限于心电图提示只限

43、于心电图提示STEMI或新或新出现或怀疑新新出现的出现或怀疑新新出现的LBBB心梗病人，能及时（发病心梗病人，能及时（发病90分钟内球囊扩张）在每年至少完成分钟内球囊扩张）在每年至少完成36例直接例直接PCI的医院，的医院，由操作熟练的术者（每年至少由操作熟练的术者（每年至少75例例PCI）进行介入治疗。）进行介入治疗。（证据水平：（证据水平：B）III类类 不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室、或案能将病人迅速转运到附近医院的心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能在转运

44、中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接行直接PCI。（证据水平：（证据水平：C） 直接置入支架直接置入支架 9个研究对比了直接支架术和直接血管成型术。两组的个研究对比了直接支架术和直接血管成型术。两组的死亡率（死亡率（3%VS2.8%）或再梗死率（）或再梗死率（1.8%VS2.1%）无差异。）无差异。然而，由于支架后靶血管再血管化减少，心血管事件的主要然而，由于支架后靶血管再血管化减少，心血管事件的主要副作用减少。副作用减少。 初步研究结果认为，在初步研究结果认为，在STEMI病人行直接病人行直接PCI时，与传时，与传统的裸金属支架相比，药物涂层支架与危险增加无关统的裸金属支架相比，

45、药物涂层支架与危险增加无关 。接受。接受Sirolimus（n=186）和和裸金属支架（裸金属支架（n=183）的术后血管内径，）的术后血管内径，生化标记物的释放，短期副作用的发生率都相似。生化标记物的释放，短期副作用的发生率都相似。30天死亡天死亡率、再梗率、再血管化率分别为率、再梗率、再血管化率分别为7.5%和和10.4%（P=0.4） 补救补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，12小小时内时内PCI。I类类1. 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、36小时内发生休小时内发生休克的急性心梗病人，适合在休克克的急性

46、心梗病人，适合在休克18小时内行补救小时内行补救PCI完成血管完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌重建。除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗，继不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。续支持治疗无效。（证据水平：（证据水平：B）2. 严重严重CHF和和/或肺水肿（或肺水肿（klillip 3级）和症状级）和症状出现出现12小时内做小时内做补救补救PCI（证据水平：（证据水平：B）IIa类类1. ST段抬高或段抬高或LBBB或心梗或心梗36小时内发生休克且适合在休克小时内发生休克且适合在休克18小时内进行血管重建，年龄小时内进行血管重建，年龄75岁经筛选的心梗病人适合做岁经筛选的心梗病人

47、适合做补救补救PCI。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治。以前心功能状态较好、适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案疗的病人可选择这种介入治疗方案（证据水平：证据水平：B）2. 具有下列具有下列1项或以上的病人适合做补救项或以上的病人适合做补救PCI： a. 血液动力学或电活动不稳定血液动力学或电活动不稳定（证据水平：证据水平：C） b. 持续缺血症状持续缺血症状（证据水平：（证据水平：C）l 补救补救PCII类类 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、36小时小时内发生休克的急性心梗病人，适合在休克内发生休克的急性心梗病人，适合在休克18

48、小时小时内行直接内行直接PCI完成血运重建。除非因病人的反对或完成血运重建。除非因病人的反对或禁忌禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据水平：（证据水平：A）IIa类类 ST抬高或抬高或LBBB在心梗在心梗36小时内发生休克和适合小时内发生休克和适合在休克在休克18小时内完成血运重建，年龄小时内完成血运重建，年龄75岁经筛选岁经筛选的病人适合做直接的病人适合做直接PCI。以前心功能好、适合血管。以前心功能好、适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案。案。（证据水平：（证据水平：B）l 心

49、源性休克的心源性休克的PCII类类1. 解剖结构合适的病人，有再梗的客观证据时应做解剖结构合适的病人，有再梗的客观证据时应做PCI。（证据（证据水平：水平：C）2. 解剖结构合适的病人，解剖结构合适的病人，STEMI恢复期间，出现中或重度自发恢复期间，出现中或重度自发的或继发的心肌缺血者应做的或继发的心肌缺血者应做PCI。（证据水平：（证据水平：B）3. 解剖结构合适的病人，心原性休克或血流动力学不稳定者应解剖结构合适的病人，心原性休克或血流动力学不稳定者应做做PCI。（证据水平：（证据水平：B）IIa类类1. LVEF0.4，CHF，或严重室性心律失常的病人常规做，或严重室性心律失常的病人常

50、规做PCI是是合理的。合理的。（证据水平：（证据水平：C）2. 在急性事件发作期间，有在急性事件发作期间，有可靠可靠的心衰临床症状，尽管随后的的心衰临床症状，尽管随后的评估表明评估表明LV功能尚可（功能尚可（LVEF大于或等于大于或等于0.4），做），做PCI是合理是合理的。的。（证据水平：（证据水平：C）IIb类类 常规常规PCI可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。可考虑作为溶栓治疗后介入治疗的一部分。（证据水（证据水平：平：C）l 溶栓后溶栓后PCI I类类STEMI病人在以下情况下进行急症或急诊病人在以下情况下进行急症或急诊CABG： a. PCI失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠

51、脉解剖适失败后，持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适 合手术的病人。合手术的病人。（证据水平：（证据水平：B） b. 难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，且冠脉解剖适 合外科手术，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和合外科手术，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和 PCI。（证据水平：（证据水平：B） c. 外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时。（证据（证据 水平：水平：B） d. 对年龄小于对年龄小于75岁、伴岁、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、后壁心梗、后壁心梗、36小小 时内发生休克、

52、严重多支血管或左主干病变的急性心梗病时内发生休克、严重多支血管或左主干病变的急性心梗病 人，适合在休克人，适合在休克18小时内行直接小时内行直接PCI完成血管重建。除非完成血管重建。除非 因病人反对或禁忌因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗不适合进一步介入治疗，继续支持治疗 无效。无效。（证据水平：（证据水平：A） e. 50%的左主干狭窄和的左主干狭窄和/或三支病变者出现威胁生命的室或三支病变者出现威胁生命的室 性心律失常。性心律失常。（证据水平：（证据水平：B）急诊外科再灌注急诊外科再灌注IIa类类1.若病人的冠脉解剖合适，不适合溶栓、若病人的冠脉解剖合适，不适合溶栓、PC

53、I，在，在STEMI发病发病的前数小时（的前数小时（6-12小时），特别是存在严重的多血管或左主干小时），特别是存在严重的多血管或左主干病变，应做急诊病变，应做急诊CABG进行直接再灌注。进行直接再灌注。（证据水平：（证据水平：B）2.若选择的病人的年龄若选择的病人的年龄75岁伴岁伴ST抬高，抬高，LBBB或后壁心梗，在或后壁心梗，在STEMI 36小时内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适小时内进展成休克，严重三支病变或左主干病变，适合休克合休克18小时内完成的血运重建，则急诊小时内完成的血运重建，则急诊CABG是有效的。以是有效的。以前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选

54、择前心功能状态好，适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案。该有创治疗方案。（证据水平：（证据水平：B）III类类1.血液动力学稳定，发生心肌梗死的面积小且持续胸痛的病人血液动力学稳定，发生心肌梗死的面积小且持续胸痛的病人不做急诊不做急诊CABG。（证据水平：。（证据水平：B）2.成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG。（证据水平：（证据水平：C）急诊外科再灌注急诊外科再灌注血液动力学紊乱血液动力学紊乱1心源性休克心源性休克类类1 当药物治疗不能迅速逆转当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克，推荐应

55、患者的心源性休克，推荐应用主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏是血管造影术和用主动脉内球囊反搏。主动脉内球囊反搏是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施。快速血管重建术稳定病情的措施。（证据水平：（证据水平：B）2心源性休克的心源性休克的STEMI患者推荐应用动脉内检测。患者推荐应用动脉内检测。 （证据水平：（证据水平：C）3除非患者不同意或有禁忌症除非患者不同意或有禁忌症/不适合有创治疗，对有不适合有创治疗，对有ST段段抬高或左束支传导阻滞的抬高或左束支传导阻滞的75岁以下患者，如果在心梗后岁以下患者，如果在心梗后36小时内发生休克，并能在休克小时内发生休克，并能在休克18小时内进行血运重建

56、，推小时内进行血运重建，推荐早期血运重建，如荐早期血运重建，如PCI或或CABG。（证据水平：（证据水平：A）4对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌症的心源性对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌症的心源性 休克休克STEMI患者，应进行溶栓治疗。患者，应进行溶栓治疗。（证据水平：（证据水平：B）5 除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并症。除非使用有创方法，患者应检查超声心动图以评价机械并症。（证据水平：（证据水平：C）a类类1 对心源性休克的对心源性休克的STEMI患者，进行肺动脉导管检测患者，进行肺动脉导管检测是有益的。是有益的。（证据水平：（证据水平：C）2 对经选择对经选择75岁伴

57、有岁伴有ST段抬高或段抬高或LBBB的患者，如果的患者，如果在心梗后在心梗后36小时内发生休克，并能在休克小时内发生休克，并能在休克18小时内小时内进行血运重建，应早期进行血运重建如进行血运重建，应早期进行血运重建如PCI或或CABG治疗。治疗。（证据水平：（证据水平：B）心源性休克心源性休克 2 衰竭心脏的机械支持衰竭心脏的机械支持 主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABP）类类1 除非患者不同意或有忌症除非患者不同意或有忌症/不适合有创治疗，对其它干预无反不适合有创治疗，对其它干预无反应的低血压（收缩压应的低血压（收缩压90mmHg或低于基础平均动脉压或低于基础平均动脉压30mmHg）

58、,STEMI患者应使用患者应使用IABP。（证据水平：（证据水平：B）2 伴低心输出量的伴低心输出量的STEMI患者推荐使用患者推荐使用IABP。（证据水平：（证据水平：B）3 伴有心源性休克的伴有心源性休克的STEMI患者，使用药物治疗不能恢复，推荐患者，使用药物治疗不能恢复，推荐使用使用IABP。IABP是血管造影及急诊血运重建时稳定病情的是血管造影及急诊血运重建时稳定病情的一种措施。一种措施。（证据水平：（证据水平：B）4有再发缺血性胸部不适及血液动力学不稳定征象，左室功能有再发缺血性胸部不适及血液动力学不稳定征象，左室功能差或大面积心肌梗死的差或大面积心肌梗死的STEMI患者，应在药物

59、治疗基础上使患者，应在药物治疗基础上使用用IABP。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血。这些患者应紧急进行心脏导管术，并进行必需的血运重建。运重建。（证据水平：（证据水平：C）a类类 对伴难治多形性室性心动过速的对伴难治多形性室性心动过速的STEMI患者，使用患者，使用IABP以减以减轻心肌缺血是合理的。轻心肌缺血是合理的。（证据水平：（证据水平：B）b类类 伴难治肺淤血的伴难治肺淤血的STEMI患者使用患者使用IABP可能是合理的。可能是合理的。（证据（证据水平：水平：C）心源性休克的机械辅助心源性休克的机械辅助 药物治疗药物治疗 1-阻滞剂阻滞剂I类类1应该在第一个应该在第一个2

60、4小时内给予小时内给予阻断剂治疗，如阻断剂治疗，如果没有不良反应，在果没有不良反应，在STEMI恢复早期应连续应用。恢复早期应连续应用。（证据水平（证据水平: A）2无无阻断剂禁忌的病人，如果在阻断剂禁忌的病人，如果在STEMI后第一后第一个个24小时内没有接受小时内没有接受阻断剂治疗，应在恢复早期阻断剂治疗，应在恢复早期开始应用。开始应用。（证据水平（证据水平: A）3对在对在STEMI的第一个的第一个24小时内应用小时内应用阻断剂有阻断剂有禁忌症的病人，应重新评价他们是否可以接受禁忌症的病人，应重新评价他们是否可以接受阻阻断剂治疗。断剂治疗。（证据水平（证据水平: C） 2硝酸甘油硝酸甘油