输卵管-卵巢切除术：从解剖到操作,这些手术技巧快收藏

1、输卵管 -卵巢切除术：从解剖到操作，这些手术技巧快收藏子宫切除术是非育龄期女性最常见的妇科手术，输卵管 卵巢切除在子宫切除术中常常伴随出现。子宫内膜异位症、 卵巢囊肿或盆腔感染的患者术中更倾向于施行双侧输卵管 - 卵巢切除术（bilateral salpingo oophorectomy , BSO）,另外 一个重要的手术指征即对高危患者预防乳腺癌和卵巢癌施 行输卵管 -卵巢切除术， 但无论是预防性还是选择性切除都应 充分权衡手术利弊。手术技术要点 手术体位：通常采用截石位，如果子宫位置合适或者子宫已 切除，可采取仰卧位。麻醉诱导前合适的体位摆放和足够垫 料对关节、四肢的保护都对患者有益。套管

2、针（trocar） 位置： 连线应大于子宫的轮廓和附件肿块的位置，具体情况应具体 分析。约 20% 28% 有耻骨联合上横切口和 40% 以上有 下腹正中竖切口的患者有脐部粘连，在这种情况下，可考虑 经左上象限（ Palmer 点）、中上腹（ Lee Huang 点）、或者 剑突下途径进腹。但卵巢囊肿或肿块、严重的内异症、疑有 严重的盆腔感染的患者，安全起见还是要避免在上述位置进 腹。套管针进腹时可选用成气腹后进腹、直接进腹、开放式进腹 （ Hasson 式） 等方式， 尽管 Hasson 式可降低血管损伤， 但 目前还没有一种方式能成功避免所有可能造成的并发症。进 腹止点应合适，避免损伤髂腹

3、股沟神经和髂腹下神经（妇科 手术中， 这些神经的损伤率为 5%）。在直视视野下， 插入后 部套管可以尽可能避免损伤上腹壁内血管。 如图 1。图 1 套 管针位于右侧时的视野。蓝色圆圈内指示圆韧带，黑色横线 指示右侧输卵管，黑色星号指示髂外动脉 解剖要点：盆腔血供丰富，L3L5水平有左右髂总动脉，在骨盆上口出分为髂内、髂外两个分支，髂外动脉沿盆壁走行至腹股沟 下方延伸为股动脉。髂内动脉，亦称为下腹动脉 ，远端 分为前后支，延伸至盆腔内部，负责盆腔的全部血供。子宫 动脉为髂内动脉的前干分支，沿骨盆侧壁向下向前潜行，穿 行阔韧带基底部，于子宫峡部外侧约2 cm 处横跨输尿管至子宫侧缘，如图 2。图

4、2【 1】盆腔动脉血管示意图 一般来说，大血管的损伤极少，发生率在0.01% 0.64% 左右不等。 卵巢动脉自腹主动脉分出， 沿腰大肌前下行至盆腔， 跨越输尿管与髂总动脉下段，随骨盆漏斗韧带向内横行，再 经卵巢系膜进入卵巢内，如图 3。图 3 输卵管卵巢切除术 中重要的解剖标志 进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管，其末梢在宫角旁 侧，与子宫动脉上行的卵巢支吻合。 左右盆腔结构有所不同， 由于乙状结肠的存在，左侧骨盆漏斗韧带相对难处理，所以 为了充分暴露这侧的的韧带和子宫，往往需要将乙状结肠推 至右侧，如图 4。图 4 左侧盆腔局部解剖。可见乙状结肠 和左侧子宫 输尿管属于腹膜后位器官，外观与

5、血管相似，且毗邻内生殖 器官，分为腹腔部、盆腔部和膀胱壁内部。腹腔部从肾盂部 延伸至骨盆上口，此部前方有卵巢动脉交叉下行，后方有生 殖股神经延伸至腰大肌上方，在骨盆入口平面，右侧输尿管 与在髂外动脉交叉， 左侧与髂动脉交叉 （ Luschka 法则）。左 侧肠系膜下动脉沿子宫中间走行。在妇科手术中，泌尿道总损伤率在1%2%左右，腹腔镜下发生率高于开腹手术和经阴道子宫切除。仅输尿管损伤的 发生率为 0.05%0.5%。泌尿生殖道损伤的风险因素有盆腔 手术史、出血、内异症、较大盆块及肿瘤等。输尿管最常损 伤的部位是接近骨盆漏斗韧带处，常发生在韧带盆壁分离 时。预防损伤的主要措施是对周围解剖结构的清

6、晰辨认和记 忆，及使手术视野的关键部位暴露充足。术前植入输尿管支 架可以使输尿管易辨认，但并不能减少子宫切除时输尿管损 伤的发生率。手术要点： 子宫切除术时切除输卵管和卵巢的术式多样，不一而同，术 式选择应根据患者解剖、 盆腔粘连情况、 术者技能水平而定。在 Baggish & Kerram 盆腔解剖及妇科手术图谱中，手术开 始首先结扎和切断圆韧带，小心结扎 Sampson 动脉（有子 宫和卵巢动脉分支组成的一支动脉，平行潜于圆韧带下） ， 仔细分离圆韧带，向头部延伸腹膜切口，切开阔韧带一侧至 暴露卵巢及骨盆漏斗韧带，充分去除腹膜后间隙的疏松结缔 组织以暴露髂外动脉，辨认血管侧和腰大肌

7、腹，最好能辨认 出髂动脉在骨盆上口的分叉处。 于阔韧带中叶处辨认输尿管，确认其在血管分叉处前方交叉 经过。用无损伤钳上提卵巢和输卵管，同时在骨盆漏斗韧带 和子宫中间用剪刀开窗（冷分离） ，以增加二者距离。使用 超声刀、双极电凝分离骨盆漏斗韧带至宫角。如果保留子宫 就无需分离圆韧带，圆韧带还可作为重度盆腔粘连的指示标 志。术中仔细辨识重要的解剖标志，可以减少术中并发症和 不必要的创伤。 另一种方法是提起附件，仔细分离周围血管、盆壁和子宫， 腹膜开窗确保骨盆漏斗韧带已分离，在卵巢下钳夹骨盆漏斗 韧带，在非腹膜开窗处结扎该点。如图5、 6。这项技术可LU：以缩短手术时间，但也增加了破坏周围结构的风险

8、，而且也 容易因卵巢组织清除不干净发生卵巢残余综合征。如果骨盆 漏斗韧带因为盆腔粘连或者较大盆块遮挡不能探及，可以适 当切开子宫卵巢韧带，从子宫上分离出附件，为切除骨盆漏 斗韧带腾出足量空间。图 5 切断右侧骨盆漏斗韧带 左侧子宫。图 6 骨盆漏斗韧带切断后视野。星号处为骨 盆漏斗韧带断端。在分离左侧的时候，用无创钳将结肠推至右侧，使壁腹膜有 一定的张力，沿结肠周围内脏冷分离。在腹膜后腔找到无血 管组织钝性分离，方法如前所述，至腰大肌可见。应在看到 左侧腰大肌后才横断左侧骨盆漏斗韧带，余下操作应在右侧 处理完成后进行。有乳腺癌病史或 BRCA1/BRCA2 突变的患者，应仔细在近 卵巢 2 c

9、m 处结扎卵巢动静脉，这样可以保证卵巢组织被完 整切除。为保证病理的完整性，卵巢和输卵管应该被完整切 除后送检，不能只在每侧卵巢上少量取样送检。 如果术中并不切除子宫，应提前准备好内镜下取物袋，大小 在10 mm15 mm均可。取物袋进入腹腔时，单独开口或 扩大套管针切口均可。从脐部出袋可减少神经损伤和出血。15 mm 的取物袋可尝试在无套管的帮助下从一个 10 mm 的切口直接进入腹腔，这样做可不用再扩大切口。如果肿物 为囊性的，应尽量一次性全部或部分倒入袋中。固体肿块应 先用手在腹壁出口处提住取物袋口部，另一只手应将肿物适 当挤碎，缩小体积后出袋，全程要保证取物袋的完整性。 下附手术简图（附图 16）【2】。附图 1 热分离骨盆漏斗韧带附图 2 切开阔韧带 附图 3 热分离输卵管和卵巢作为样本 附图 4 切除的卵巢囊肿（或输卵管卵巢标本）用取物袋一 次性完整装入附图 5 取物袋出腹壁附图 6 取物袋出腹壁时剪碎标本（注意保持取物袋无破损） 附图 6 取物袋上提出腹壁编辑：高瑞秋1 丰有吉