糖尿病肾病的诊断治疗进展2011ppt

1、糖尿病肾病的诊治糖尿病肾病的诊治西安交通大学第二医院肾病科张星映西安交通大学第二医院肾病科张星映Diagnosis and Treatment of Diabetic Nephropathy内内 容容1 234危害性及流行的趋势危害性及流行的趋势病理及分期病理及分期临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断45治疗及注意事项治疗及注意事项糖尿病的主要危害糖尿病的主要危害DM的主要微血管病变的主要微血管病变1型和型和2型型DM最常见的合并症之一最常见的合并症之一终末期肾衰（终末期肾衰（ESRD）的重要原因）的重要原因DM病人尤其是年轻的病人尤其是年轻的1型型DM病人死亡病人死亡 的主要原因的主

2、要原因糖尿病终末期肾衰糖尿病终末期肾衰死亡重点因素死亡重点因素全球糖尿病发病人数趋势图全球糖尿病发病人数趋势图糖尿病发病趋势糖尿病发病趋势糖尿病发病人数趋势图糖尿病发病人数趋势图糖尿病的发病率糖尿病的发病率糖尿病肾病的病理糖尿病肾病的病理v代谢紊乱所致的肾小球硬化代谢紊乱所致的肾小球硬化 有结节性的糖尿病肾小球硬化、弥有结节性的糖尿病肾小球硬化、弥 漫型糖尿病肾小球硬化漫型糖尿病肾小球硬化v渗出性损害，肾间质的纤维化及肾小管萎缩渗出性损害，肾间质的纤维化及肾小管萎缩v肾小动脉硬化肾小动脉硬化正常肾小球正常肾小球弥漫性糖尿病肾小球硬化症，弥漫性糖尿病肾小球硬化症，GBM增厚，系膜基质增多（增厚，

3、系膜基质增多（HE400） 结节性的糖尿病肾小球硬化症，结节性的糖尿病肾小球硬化症，系膜基质重度增生（系膜基质重度增生（Masson400） 糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾小球硬化症 ，肾小囊滴状病变（，肾小囊滴状病变（）(HE400 )糖尿病肾小球硬化症肾小球毛细血管动脉瘤样扩张糖尿病肾小球硬化症肾小球毛细血管动脉瘤样扩张 （）（）（Masson400） 糖尿病肾小球硬化症，糖尿病肾小球硬化症，IgG沿毛细血管沿毛细血管 壁线样沉积（荧光壁线样沉积（荧光400 ） Mogensen分期分期v期：肾小球高滤过和肾脏肥大期。期：肾小球高滤过和肾脏肥大期。 GFR约约150ml/min。无明显组织病。

4、无明显组织病 理学损害。理学损害。v期：正常白蛋白尿期。期：正常白蛋白尿期。 尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAE）20 g/min 或或 30mg/24h; GFR增高或正常约增高或正常约130150ml/min 肾小球基底膜（肾小球基底膜（GBM）开始增厚和系膜）开始增厚和系膜 基质增加。基质增加。临床临床病病理表现与分期理表现与分期临床临床病病理表现与分期理表现与分期v 期：早期期：早期DN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期 UAE20g/min 或或 30mg/24h; GFR大致正常约大致正常约130ml/min; GBM增厚和系膜基质增加明显，部分增厚和系膜基质增加明显，部分 小球结节

5、性硬化。小球结节性硬化。v 期：临床期：临床DN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿期 UAE200g/min 或或 0.5g/24h; GFR明显下降约明显下降约60130ml/min;结节性结节性 肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小动脉硬肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小动脉硬 化、玻璃样变，肾小球部分荒废。化、玻璃样变，肾小球部分荒废。临床临床病病理表现与分期理表现与分期v期：期：ESRD期（尿毒症期）期（尿毒症期） GFR呈进行性下降，晚期呈进行性下降，晚期10ml/min 大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、荒废。糖尿病的诊断糖尿病的诊断v患者的主诉：患者的主诉： 三

6、多一少三多一少 消瘦（排除甲亢、肿瘤、长期的腹泻、个别消瘦（排除甲亢、肿瘤、长期的腹泻、个别的系统性硬化症病早期表现为消瘦、肾脏的的系统性硬化症病早期表现为消瘦、肾脏的小动脉玻璃样变，和小动脉玻璃样变，和SCL -70阳性阳性 ）患者的）患者的主诉：三多一少主诉：三多一少 肥胖型的患者并未出现明显的无症状肥胖型的患者并未出现明显的无症状 一多（活动量减少，饮食量大的患者注意排一多（活动量减少，饮食量大的患者注意排除甲亢）除甲亢）DN的诊断的诊断vUAE 20-200g/min (30-300mg/24hr)即微量蛋白尿期，临床诊断为早期DN。v出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过五年。微量蛋白尿

7、最新认识相关研究v1.新的免疫检测法新的免疫检测法vComper WD 的报道:微量蛋白尿传统的免疫检测法可能低估了尿白蛋白的浓度。目前所用的检测方法：（放射免疫法）和高效液相色谱法的总和等于免疫反应性和免疫无反应性蛋白免疫反应性和免疫无反应性蛋白尿的总和。尿的总和。 Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855从微量蛋白尿预测从微量蛋白尿预测DN相关研究vComper WD对对T2DM 634T2DM 634个尿样进行检测个尿样进行检测结论：结论： T1DMT1DM病人进展到微量蛋白尿的时间病史病人进展到微量蛋白尿的时间病史均数为为均数为为3.93.9年年 T2DM

8、T2DM进展到微量蛋白尿的时间为进展到微量蛋白尿的时间为1.21.23.53.5年年, ,均数为均数为2.42.4年年, ,其可信度为其可信度为95%95% Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855微量蛋白尿进展到微量蛋白尿进展到DNDN相关研究相关研究vBruno G et al 1108名随访者进行了检查名随访者进行了检查,时时间间中位数中位数5.33年，年龄为年，年龄为6810，患病时患病时间间10.46.6年（年（18.23%）,DN为为202例，例，发病率发病率37/1000人人/ /年年,可信度可信度95% 结论：结论： 3.7%的的DM病人每年进入病

9、人每年进入DN， 微量蛋白尿的微量蛋白尿的42风险率进展到风险率进展到DN, 其他独立的预测信号为（其他独立的预测信号为（2H-A-F） HbA1c , HDL ， Apo B , and FIB . -Diabetes Car2003Jul;26(7):2150-5尿液的采集及检测的方法尿液的采集及检测的方法v过夜晨尿标本精确；过夜晨尿标本精确；v至少应在至少应在6个月内连续查个月内连续查3次尿，其中次尿，其中2次次UAE 20-200g/min方可诊断；方可诊断；v放免法较为敏感放免法较为敏感(传统的认识传统的认识)； 高效液相色谱法高效液相色谱法(如果不做怎么办如果不做怎么办 ？)v标本

10、标本4条件下保存！条件下保存！鉴别诊断鉴别诊断vUEA持续大于持续大于200g /min或常规尿蛋白定或常规尿蛋白定量量0.5g/ 24h,即诊断为临床糖尿病肾病即诊断为临床糖尿病肾病, 应注意鉴别糖尿病的合并下列情况应注意鉴别糖尿病的合并下列情况,尤其对尤其对DM病史病史6年者。年者。v糖尿病伴发的泌尿系感染糖尿病伴发的泌尿系感染(如肾盂肾炎如肾盂肾炎)患者同患者同时伴有尿急、尿频、腰痛。尿菌检查阳性抗感时伴有尿急、尿频、腰痛。尿菌检查阳性抗感染后尿蛋白减少或定性检查为阴性。染后尿蛋白减少或定性检查为阴性。v糖尿病人合并呼吸道、消化道感染、可使尿蛋糖尿病人合并呼吸道、消化道感染、可使尿蛋白排

11、出增多白排出增多鉴别诊断鉴别诊断v严重的血尿注意排除肾乳头坏死、肾肿瘤。严重的血尿注意排除肾乳头坏死、肾肿瘤。v如有明显的血尿、蛋白尿、高血压且病程如有明显的血尿、蛋白尿、高血压且病程5-10年应注意免疫复合物介导的肾炎，应做眼年应注意免疫复合物介导的肾炎，应做眼底检查，必要时做肾穿刺活检。底检查，必要时做肾穿刺活检。v疑及肾小球肾炎有肾穿刺指征。疑及肾小球肾炎有肾穿刺指征。糖尿病肾病合并非糖尿病肾脏病变糖尿病肾病合并非糖尿病肾脏病变张波刘志红张波刘志红等人报道等人报道114 114 例患者。结果糖尿病肾病患者中有例患者。结果糖尿病肾病患者中有14. 9 14. 9 % %的患者的患者(n=1

12、7)(n=17)合并非糖尿病肾脏病变合并非糖尿病肾脏病变, ,男性男性13 13 例例, ,女性女性4 4 例例, ,平均就诊年龄为平均就诊年龄为(51 (51 10. 2) 10. 2) 岁岁,31,3165 65 岁。岁。 中华老年多器官疾病杂志2002 年12 月第1 卷第3 期运动后运动后2-MG升高对升高对DN预测预测v2-微球蛋白（微球蛋白（2-MG）的改变糖尿病人的）的改变糖尿病人的尿蛋白阴性尿蛋白阴性,在运动后的在运动后的30min和和60min尿中尿中2-MG明显增加其后可能在明显增加其后可能在5年后发生年后发生DN如何保护如何保护T2DMT2DM肾脏的贮备力肾脏的贮备力vG

13、uizar, J MGuizar, J M肾功能的贮备力肾功能的贮备力Functional renal reserve (FRR) vFRR是诊断潜在的是诊断潜在的DN一个重要的工具。一个重要的工具。vFRRFRR： 肾容量（防感染空饮食）肾容量（防感染空饮食） 微量尿蛋白（胰岛微量尿蛋白（胰岛素）素） GFR GFR（过劳肾损伤）（过劳肾损伤） 高脂血症（调整）高脂血症（调整） 胰岛素抵抗胰岛素抵抗( (节食运动节食运动) ) 高滤过（低盐高滤过（低盐 低蛋白低蛋白 v低蛋白饮食可能是饮食治疗保护低蛋白饮食可能是饮食治疗保护FRRFRR的手段之一的手段之一 肾活检适应征肾活检适应征v临床考虑

14、临床考虑DN而无视网膜病变而无视网膜病变,病程病程10年者年者,因因DN几乎合并视网膜病变几乎合并视网膜病变,可进行肾穿以除外可进行肾穿以除外其它病变。其它病变。肾盂静脉造影和血管造影肾盂静脉造影和血管造影v易引起肾衰，尤其是年龄易引起肾衰，尤其是年龄50岁，病程岁，病程10年，原有糖尿病合并症者应特别慎重，肾衰一年，原有糖尿病合并症者应特别慎重，肾衰一般发生在检查操作后般发生在检查操作后48-72h.v肾盂静脉造影和血管造影处理肾盂静脉造影和血管造影处理 注意肾功能注意肾功能 用非离子型造影剂用非离子型造影剂 用前做过敏试验用前做过敏试验 水化治疗水化治疗35日，多饮水，必要时输液日，多饮水

15、，必要时输液 保护肾小管保护肾小管 发生肾衰竭及时治疗发生肾衰竭及时治疗糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断v1型糖尿病型糖尿病=型糖尿病型糖尿病v2型糖尿病型糖尿病=型糖尿病型糖尿病v糖尿病病因学分类（WHO。1999） 1. 1型糖尿病：A自身免疫性 B特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特异性 4. 妊娠糖尿病糖尿病病因学分类糖尿病病因学分类(WHO,1999)糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准(WHO,1999) 静脉血浆葡萄糖值静脉血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl) 空腹血糖空腹血糖 随机血糖随机血糖 OGTT2h血糖血糖糖尿病糖尿病 126(7.0) 11.1(200) 11.1(2

16、00) 血糖稳定损害血糖稳定损害 空腹血糖受损空腹血糖受损 6.1(110)7.0(126)糖耐量减退糖耐量减退 7.8(140)11.1(200)正常正常 6.1(110) 7.8(140)早期诊断DNvUAE 20-200g/min (30-300mg/24hr)即微量蛋白尿期，临即微量蛋白尿期，临床诊断为早期床诊断为早期DN。v 出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过五年。五年。（放射免疫即免疫反应性）和高效液相色（放射免疫即免疫反应性）和高效液相色谱法的总和等于免疫反应性和免疫无反谱法的总和等于免疫反应性和免疫无反应性蛋白尿的总和。应性蛋白尿的总和。糖尿病

17、肾病的诊断糖尿病肾病的诊断v糖尿病病史（糖尿病病史（810年）年）2040%患者可发生患者可发生v肾脏早期损害指标（尿微量白蛋白，肾脏早期损害指标（尿微量白蛋白，IgG）v视网膜病变视网膜病变 (糖尿病眼底视网膜背景性改变糖尿病眼底视网膜背景性改变)vDM病人如能排除其他原因引起的肾脏损害，出病人如能排除其他原因引起的肾脏损害，出现持续性或间歇性现持续性或间歇性蛋白尿蛋白尿，要注意排除肾性糖尿，要注意排除肾性糖尿，肾功能不全即要考虑肾功能不全即要考虑DN的诊断。的诊断。v若伴有若伴有DM特异性特异性视网膜视网膜病变，病变，DN诊断确定诊断确定v肾脏病理表现肾脏病理表现DN的治疗的治疗v饮食控制

18、饮食控制v运动疗法运动疗法v药物治疗药物治疗 DN的饮食治疗的饮食治疗v 早期限制蛋白质摄入量。早期限制蛋白质摄入量。 适量的蛋白（适量的蛋白（0.8g/kg/日）减慢日）减慢GFR 下降速度。下降速度。v 低白蛋白血症和浮肿患者，除限制钠盐外，低白蛋白血症和浮肿患者，除限制钠盐外， 以每日以每日0.6 g/kg 优质蛋白为主；优质蛋白为主；v适量增加碳水化合物的摄入量，保证足够热适量增加碳水化合物的摄入量，保证足够热 卡，以避免蛋白质和脂肪分解增加；卡，以避免蛋白质和脂肪分解增加；v服用服用 -酮酸或羟酸，通过转氨酶作用生成各种酮酸或羟酸，通过转氨酶作用生成各种 必需氨基酸，减少氮质代谢产物

19、必需氨基酸，减少氮质代谢产物。饮食处方饮食处方v主食，主食量（两）主食，主食量（两）=标准体重标准体重/10+1.0； 这是按轻体力劳动强度制定的一个基础量。这是按轻体力劳动强度制定的一个基础量。v 标准体重标准体重Kg=身高身高-100，劳动强度应分为轻、，劳动强度应分为轻、中、重三个等级挡次。中、重三个等级挡次。v增加一个等级劳动强度主食加增加一个等级劳动强度主食加1.5两。劳动强度两。劳动强度按照轻、中、重划分按照轻、中、重划分. v实际体重，如比标准体重每增加实际体重，如比标准体重每增加5kg 则减主食则减主食1两，减少两，减少5公斤加主食公斤加主食1两两. v主食量特别大者可采取阶梯

20、性下调不可一步位。主食量特别大者可采取阶梯性下调不可一步位。饮食控制举例v举例：某男，身高举例：某男，身高172cm，体重，体重82Kg 标准体重应为标准体重应为17210072Kg 82-72=10Kg 10 5= 2(两两)主食量主食量标准体重标准体重12 10该患者的主食量该患者的主食量=72/10+1-2=6.2(市两市两)因患者超过正常体重10Kg,故需要-2控制血糖vDN早期和进入早期和进入ESRD前的治疗尤为重要前的治疗尤为重要。v严格控制血糖在非临床严格控制血糖在非临床DN期具有预防肾期具有预防肾脏病变进展的作用。脏病变进展的作用。v对已有临床对已有临床DN的患者，保持正常的血

21、糖的患者，保持正常的血糖水平似不能阻滞或逆转肾病的进展，因此水平似不能阻滞或逆转肾病的进展，因此应充分认识早期防治的重要性。应充分认识早期防治的重要性。药物治疗药物治疗 口服降糖药口服降糖药v双胍类降糖药双胍类降糖药 肾功能正常时，推荐使用；轻度肾功能不全时，肾功能正常时，推荐使用；轻度肾功能不全时，应严格禁止使用，该类药可引起乳酸性酸中毒。应严格禁止使用，该类药可引起乳酸性酸中毒。v磺脲类降糖药磺脲类降糖药 禁用长效类，其可引起严重持续性低血糖；禁用长效类，其可引起严重持续性低血糖； GFR30ml/min, 禁用磺脲类；禁用磺脲类；磺脲类降糖药磺脲类降糖药v糖适平糖适平(Gliquidon

22、e,Glurenorm) 首选第首选第二代磺脲类降糖药吸收快而完全，该药主要在二代磺脲类降糖药吸收快而完全，该药主要在肝脏代谢，形成羟基化和甲基化代谢产物肝脏代谢，形成羟基化和甲基化代谢产物 v美吡达美吡达(Glipizid)代谢产物部分由肾脏排出，代谢产物部分由肾脏排出，其代谢产物活性弱，故不易引低血糖反应。其代谢产物活性弱，故不易引低血糖反应。(瑞怡宁，灭糖尿瑞怡宁，灭糖尿)糖酐酶抑制剂v减轻餐后高血糖；减轻餐后高血糖；v不引起肌酐升高，不引起肌酐升高，DN肾功能正常和轻度肾功肾功能正常和轻度肾功能不全时可应用阿卡波糖能不全时可应用阿卡波糖(acarbose);v明显肾功能减退常伴有胃肠道

23、症状，可加重不明显肾功能减退常伴有胃肠道症状，可加重不良反应。良反应。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v吡格列酮是噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰吡格列酮是噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，属胰岛素岛素增敏剂，增敏剂，糖尿病患者慎用，膀胱癌的患者糖尿病患者慎用，膀胱癌的患者禁用。禁用。 v可从小剂量开始可从小剂量开始15mg 每日一次每日一次v可与胰岛素、磺脲类、或者双胍类合用，可与胰岛素、磺脲类、或者双胍类合用，v肾损害的患者肾损害的患者:单用本品不需调整剂量，故对此单用本品不需调整剂量，故对此类患者本品不宜于二甲双胍合用。类患者本品不宜于二甲双胍合用。18岁以下的岁以下的人群患者、

24、儿童勿服。人群患者、儿童勿服。v本品不宜用于本品不宜用于T1DM或或DM酮症酸中毒患者，酮症酸中毒患者，水肿、严重心衰患者患者慎用。水肿、严重心衰患者患者慎用。胰岛素的应用胰岛素的应用v胰岛素强化疗法：胰岛素强化疗法： 可明显降低微血管病变的发病率，可明显降低微血管病变的发病率，临床疗效优于常规的胰岛素疗法；临床疗效优于常规的胰岛素疗法； 应密切监测血糖水平以调整胰岛素应密切监测血糖水平以调整胰岛素用量。用量。 单纯饮食和口服降糖药控制不佳并单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，尽早使用胰已有肾功能不全患者，尽早使用胰岛素岛素 血糖波动大、不稳定的血糖波动大、不稳定的型型DM患者，

25、患者，应使用胰岛素泵或胰岛素注射，进应使用胰岛素泵或胰岛素注射，进行胰岛素强化治疗。行胰岛素强化治疗。胰岛素的应用胰岛素的应用v肾衰时，肾小管对胰岛素的降解明显减少，血肾衰时，肾小管对胰岛素的降解明显减少，血浆胰岛素半衰期延长，胰岛素应用剂量应相应浆胰岛素半衰期延长，胰岛素应用剂量应相应减少。减少。 原则：首选短效；原则：首选短效； 其次为中效；其次为中效； 个体化治疗个体化治疗 禁止使用长效禁止使用长效 。胰岛素的用量胰岛素的用量用那种胰岛素用那种胰岛素胰岛素的强化治疗目标胰岛素的强化治疗目标v血糖控制目标：血糖控制目标： 空腹：空腹：6mmol/L 三餐后三餐后2h：8mmol/L 凌晨凌

26、晨3时：时：4.46.1mmol/L 不发生低血糖不发生低血糖 HgbA1c 4.48.0 % 血脂正常血脂正常 血压血压130/80mmHg BMI 女女24 男男25DCCT强化治疗的方案强化治疗的方案v1983年年1989年美国的糖尿病控制与并发年美国的糖尿病控制与并发症试验（症试验（Diabetes control and complications trial，DCCT）v强化治疗者采用外源性胰岛素输注泵或每日三强化治疗者采用外源性胰岛素输注泵或每日三次以上的胰岛素注射，并以多次的血糖监测为次以上的胰岛素注射，并以多次的血糖监测为指导。指导。结论：结论：v强化治疗能有效地延缓强化治疗

27、能有效地延缓1DDM患者视网膜病患者视网膜病变，肾病和神经病变的发生和发展。变，肾病和神经病变的发生和发展。v2型糖尿病的微血管病理改变和型糖尿病的微血管病理改变和1型糖尿病微型糖尿病微血管的病理改变基本相同。血管的病理改变基本相同。v从从1993年年2011.9年我们对大约年我们对大约420多例多例2型糖尿病肾病进行了胰岛素强化治疗。型糖尿病肾病进行了胰岛素强化治疗。 我们对年龄在我们对年龄在4065的的2型糖尿病患者进行型糖尿病患者进行胰岛素的强化治疗与未行强化治疗的患者进胰岛素的强化治疗与未行强化治疗的患者进行比较明显的延缓了患者视网膜病变，肾病行比较明显的延缓了患者视网膜病变，肾病和神

28、经病变。和神经病变。Insuling强化治疗的方案强化治疗的方案Kg-1d-1d-1剂量不变剂量不变剩余胰岛素量剩余胰岛素量的全部的全部1/10剩余胰岛素剩余胰岛素量的量的1/2第一时间段第一时间段 35日日第二时间段第二时间段 35日日 第三时间段第三时间段 35日日每日三次每日三次每日三次每日三次每日三次每日三次所需胰岛素所需胰岛素的的1/2由患者叫护士或者自行注射由患者叫护士或者自行注射 改进的强化治疗方法改进的强化治疗方法血糖监测及胰岛素用量血糖监测及胰岛素用量v每每 35日为一个时间段日为一个时间段v测血糖：每时间段第一日测空腹、三餐后测血糖：每时间段第一日测空腹、三餐后2h 凌晨凌

29、晨3时。根据血糖水平调整胰岛素用量。时。根据血糖水平调整胰岛素用量。v胰岛素用量的调整方法胰岛素用量的调整方法: 第一段，每日给患者所需胰岛素量的第一段，每日给患者所需胰岛素量的1/2 第二段，每日再给所剩余需胰岛用量的第二段，每日再给所剩余需胰岛用量的1/2。 第三段每日给所需胰岛素量的第三段每日给所需胰岛素量的90-100%。改进的强化治疗方法改进的强化治疗方法v每日所需胰岛素量的计算方法是：用进口每日所需胰岛素量的计算方法是：用进口的胰岛素用量一般为国产胰岛素的的胰岛素用量一般为国产胰岛素的2/3亦亦可按下列公式计算：可按下列公式计算： 胰岛素胰岛素 IU=（患者血糖值（患者血糖值mmo

30、l / L6/8）0.036体重体重(kg) 式中式中6/8为为空腹空腹-6 /三餐后三餐后2h-8血糖值血糖值 0.036为葡萄糖为葡萄糖mmol质量质量1800.6(全全身体液所占比值身体液所占比值)3(3g葡萄糖需葡萄糖需1U进进口胰岛素口胰岛素)所得的一个常数所得的一个常数举例说明举例说明v某男性，46岁，体重70Kg，2型糖尿病患者分别测得早餐后2h血糖中餐后2h血糖晚餐后2h血糖分别为20mmol/L ,26mmol/L 18mmol/L分别计算出第一 时间段三胰岛素量=（20-8）0.036 70 2 = 早餐前：15.12 IU (15) 中餐前 22.68 IU (22) 晚

31、餐前 12.6 IU (12) 这例患者治疗方案这例患者治疗方案 12 IU15 IU22 IU早餐早餐前前中餐中餐前前晚餐前晚餐前v按按3g尿糖给尿糖给1u胰岛素胰岛素(进口进口),但对肾糖阈增但对肾糖阈增高减低者无参考价值高减低者无参考价值(有肾小球硬化者有肾小球硬化者)v根据每餐前尿糖定性根据每餐前尿糖定性“+”多少估计胰岛素用多少估计胰岛素用量量,每个每个“+”尿糖约需要进口胰岛素尿糖约需要进口胰岛素3个单位。个单位。例如：三餐前尿糖为例如：三餐前尿糖为 + + + 则则所需诺和灵用量所需诺和灵用量,早餐前早餐前12 IU，午餐前，午餐前9 IU 晚餐前晚餐前6 IU胰岛素治疗的副作用

32、和并发症胰岛素治疗的副作用和并发症v全身反应：全身反应： 低血糖反应低血糖反应 过敏反应：极少见，由过敏反应：极少见，由IgE引起引起 用那种胰岛素用那种胰岛素1920193019401950196019701980199020001973 单组分胰岛素1987 人胰岛素人胰岛素1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH insulin1953 长效胰岛素胰岛素的发展史1923 动物胰岛素动物胰岛素B链链A链链SSSSSSSSSSSA-chainB-chain112130B29PROB28LYS强化治疗选用胰岛素建议强化治疗选用胰岛素建议v 动物胰岛素（普通胰岛素） 与人胰岛素相比分子

33、结构差异较大，生物学效应较差用量较大。偶然有过敏，个别患者不能用。v 生物合成人胰岛素，未发现过敏 与人胰岛素分子结构相同，效能相同，但在体内的达峰效应延迟，注射后半小时进食，半小时起效 23小时达峰v 赖脯胰岛素 与人胰岛素分子结构类似，进食前注射未发现过敏，15分钟内起效，1小时达峰，解决了高峰延迟的问题Owens et al, 19902400040008001200hr020404.06.08.0Insulin (mU/l)Glucose (mmol/l) 生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系进进餐餐正常正常2型糖尿病患者胰岛素型糖尿病患者胰岛素分泌

34、第一时相消失分泌第一时相消失2型型糖尿病糖尿病血血浆浆胰胰岛岛素素正常人与正常人与T2DM患者胰岛素分泌曲线患者胰岛素分泌曲线正常人胰岛素分泌第一时相正常人胰岛素分泌第一时相胰岛素的选择胰岛素的选择v2型糖尿病胰岛素分泌的第一时相的消失因而型糖尿病胰岛素分泌的第一时相的消失因而导致餐后的高血糖导致餐后的高血糖v赖脯胰岛素能迅速的吸收并达峰，纠正第一时赖脯胰岛素能迅速的吸收并达峰，纠正第一时相的低胰岛素血症，有效平稳的降低餐后的高相的低胰岛素血症，有效平稳的降低餐后的高血糖。血糖。v优泌乐优泌乐50含含50%的赖脯胰岛素的赖脯胰岛素+50%精蛋精蛋白锌赖脯胰岛素，不仅具有较好地控制餐后由白锌赖脯

35、胰岛素，不仅具有较好地控制餐后由于餐后第一时相的低胰岛素血症，降低餐后高于餐后第一时相的低胰岛素血症，降低餐后高血糖，同时能够纠正血糖，同时能够纠正T2DM基础的高血糖。基础的高血糖。30020010007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mU/L)血糖血糖(mg/dL)时时 间间健康人胰岛素和血糖曲线健康人胰岛素和血糖曲线 2 2型糖尿病患者全天血糖变化型糖尿病患者全天血糖变化 时间时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg

36、/dL) 2型糖尿病患型糖尿病患者者 正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.抗高血压治疗抗高血压治疗v高血压，可加重尿蛋白的排出，加速糖尿病肾高血压，可加重尿蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展和肾功能的恶化，早期抗高血压的治病的进展和肾功能的恶化，早期抗高血压的治疗可以减少尿蛋白的排出。疗可以减少尿蛋白的排出。一般糖尿病患者的一般糖尿病患者的降压目标是降压目标是130/80mmHg；老年或伴严；老年或伴严重冠心病的糖尿

37、病患者血压目标是重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。（2010高血压指南）高血压指南） v 抗高血压的联合用药：抗高血压的联合用药：v ACEIARBCCB-RI 1-RI v 利尿剂利尿剂硝酸酯类硝酸酯类血管紧张素转化酶抑制剂vDN最主要的治疗药物v该类药对DN高血压及肾脏病变治疗具有特殊保护作用v阻止血浆及肾组织内Ang-生成，改v 善肾血流动力学。v抑制Ang-及局部多种细胞因子。v抑制肾小球系膜细胞、纤维母细胞和巨噬细胞活性和过度增生，减轻肾间质纤维化。血管紧张素转化酶抑制剂v 抑制抑制GBM增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失

38、，减低膜通透性，减少减低膜通透性，减少UAE；对血压正常，已有持续性；对血压正常，已有持续性微量蛋白尿者亦可改善肾功能，减少微量蛋白尿者亦可改善肾功能，减少UAE。v 增加骨骼肌对胰岛素敏感性，易于控制血糖。增加骨骼肌对胰岛素敏感性，易于控制血糖。v 首选（首选（ACEI）在降压的）在降压的 同时还能扩张肾小球出球动同时还能扩张肾小球出球动脉，从而降低肾小球内的压力脉，从而降低肾小球内的压力,改善改善GFR和和UAE v 常用卡托普利常用卡托普利(captopril) 12.525mg tid po 或赖诺普利或赖诺普利(lisinopril)、盐酸贝那普利、盐酸贝那普利(benazepril HCl)、福辛普利钠（、福辛普利钠（fosinopril Na) 10mg qd po ;v 肾功能不全患者，多选后两种双通道排泄药物。肾功能不全患者，多选后两种双通道排泄药物。v老年患者或疑有单侧肾功能狭窄患者