肠外营养液的配伍禁忌及其稳定性.

1、肠外营养液的配伍禁忌及其稳定性肠外营养液的配伍禁忌及其稳定性杨婉花杨婉花 主任药师主任药师 上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科2013年3月填空题填空题1._是蛋白质的基本单位，是肠外营养的唯一氮源，每日至是蛋白质的基本单位，是肠外营养的唯一氮源，每日至少供应复方氨基酸少供应复方氨基酸_g/kg2.肠外营养制剂由肠外营养制剂由_、_、_、_、_等组成等组成.3.EN是是_，TPN是是_，TNA是是_。4.肠外营养的主要能源物质是肠外营养的主要能源物质是_，高浓度的（，高浓度的（25%,50%）葡）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激大不能经萄糖渗透压高，对静脉壁刺

2、激大不能经_输注。输注。5.静脉配液中心的洁净级别：一次更衣室为静脉配液中心的洁净级别：一次更衣室为_，二次更衣室，二次更衣室为为_，层流操作台为，层流操作台为_。6为确保混合营养液的安全性和有效性，不主张在混合营为确保混合营养液的安全性和有效性，不主张在混合营养液中添加养液中添加_，也不宜在输液管路中添加，也不宜在输液管路中添加_。7.卫办医政发卫办医政发201062号要求号要求_和和_必须集中配制。必须集中配制。处方：维他利匹特10ml, 水乐维他10ml，安达美10ml，中长连脂肪乳剂250ml 分析：安达美为微量元素浓缩液复方制剂，含Cr3+、Cu2+ 、Fe3+ 、Mn2+、 Zn2

3、+等离子，当高浓度电解质尤其是大量阳离子的加入脂肪乳剂后会降低乳剂颗粒表面的电荷，使脂肪颗粒融合在全合一营养液配制，将安达美溶解在氨基酸和葡萄糖注射液中，以避免过高的离子浓度，最后与脂肪乳剂混合概述概述1肠外营养液的规范配置肠外营养液的规范配置32营营 养养 成成 分分生生 理理 功功 能能主主 要要 来来 源源铁铁血血 红红 蛋蛋 的的 主主 要要 成成 分分 （ 贫贫 血血 ）动动 物物 血血 、 肝肝 脏脏 、 瘦瘦 肉肉 、 豆豆类类碘碘甲甲 状状 腺腺 功功 能能 正正 常常 （ 甲甲 肿肿 、 克克 汀汀 病病 ）海海 产产 品品 、 加加 碘碘 食食 盐盐锌锌味味 觉觉 （ 异异

4、 食食 ） 、 生生 长长 发发 育育 、 性性 发发 育育（ 男男 性性 ） 、 白白 内内 障障 、 免免 疫疫 力力动动 物物 性性 食食 物物 （ 畜畜 、 禽禽 、 鱼鱼肉肉 及及 蛋蛋 ）硒硒预预 防防 克克 山山 病病 、 抗抗 氧氧 化化 、 抗抗 肿肿 瘤瘤动动 物物 内内 脏脏 、 海海 产产 品品 （ 鱼鱼 虾虾等等 ）铜铜维维 持持 正正 常常 造造 血血 机机 能能 和和 中中 枢枢 神神 经经 系系统统 功功 能能 、 缺缺 铜铜 性性 贫贫 血血坚坚 果果 、 豆豆 类类 、 虾虾 蟹蟹 贝贝 类类铬铬加加 强强 胰胰 岛岛 素素 的的 作作 用用谷谷 类类 、

5、肉肉 类类 、 及及 鱼鱼 贝贝 类类锰锰金金 属属 酶酶 的的 组组 成成 分分 ； 酶酶 的的 激激 活活 剂剂 ，儿儿 童童 生生 长长 不不 良良谷谷 类类 、 坚坚 果果提提 纲纲肠外营养液稳定性肠外营养液稳定性营养不良的发生营养不良的发生 营养物质是维持生命所必需的营养物质是维持生命所必需的住院病人尤其危重病人经常发生营养不良：美国住院病人营养不良发病率 30%-50% 营养不良与许多医疗问题有关,导致了：并发症增加住院时间延长医疗费用升高死亡率增加识别病人有否存在营养风险识别病人有否存在营养风险 营养筛查是为发现和分类有营养风险的病人 营养评定评估营养状态,发现存在营养不良风险的

6、病人： 生化检查 测定人体测量参数 通过主观整体评定(SGA) SGA：一种评定工具，允许医师结合临床发现和主观病史形成营养评定。 SGA:一种在医师办公室或医院环境内便能使用的有效的评定工具。一旦与生化参数和人体测量数据结合，它的诊断性和论据性的价值会大大提高。营养筛查和评定营养筛查和评定营养不良的类型营养不良的类型 能量缺乏型 ( Marasmus Marasmus ) 蛋白质缺乏型 （ Kwashiorkor Kwashiorkor ) 混合型 （MixedMixed） 因为营养不良发生有多种病因，更好的定义应为多种物质缺乏的营养不良营养不良的早期发现营养不良的早期发现有营养风险的病人：

7、有营养风险的病人：慢性病 癌症精神病 糖尿病胃肠道疾病 老年病人慢性肾功能损害 慢性肾功能衰竭免疫功能受损 COPD营养素营养素 能量 蛋白质4 kcal / g 碳水化合物 肠内4 kcal / g 肠外3.4 kcal / g 脂肪9 kcal / g 水 维生素 水溶性 脂溶性 矿物质 电解质 微量元素和超微量元素氨基酸氨基酸必需氨基酸 条件必需氨基酸亮氨酸 谷氨酰胺赖氨酸 精氨酸缬氨酸 非必需氨基酸苏氨酸 丙氨酸异亮氨酸 酪氨酸苯丙氨酸 天门冬氨酸蛋氨酸 谷氨酸组氨酸 半胱氨酸色氨酸 甘氨酸 丝氨酸 脯氨酸Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabo

8、lism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996. 微量元素微量元素营营 养养 成成 分分生生 理理 功功 能能主主 要要 来来 源源V V B B1 1（ 硫硫 胺胺 素素 ） 多多 发发 性性 神神 经经 炎炎 （ 典典 型型 脚脚 气气 病病 ） ，肌肌 肉肉 无无 力力谷谷 类类 （ 麸麸 皮皮 、 胚胚 芽芽中中 ）V V B B2 2（ 核核 黄黄 素素 ） 口口 腔腔 及及 皮皮 肤肤 炎炎 症症 ， 辅辅 酶酶 的的 组组 成成分分肉肉 类类 （ 肝肝 脏

9、脏 ） 、 绿绿色色 蔬蔬 菜菜V V P PP P（ 烟烟 酸酸 、 烟烟 酰酰胺胺 ）两两 种种 脱脱 氢氢 酶酶 的的 组组 成成 分分 ， 癞癞 皮皮 病病肉肉 类类 （ 肝肝 、 肾肾 ） 、坚坚 果果V V B B6 6（ 吡吡 哆哆 醇醇 类类 ）中中 枢枢 神神 经经 障障 碍碍 （ 共共 济济 失失 调调 痉痉挛挛 ） 、 皮皮 炎炎 贫贫 血血 （ 低低 血血 色色 素素 ）谷谷 类类 （ 全全 麦麦 面面 ） 肉肉 、蛋蛋V V B B1 1 2 2（ 钴钴 胺胺 素素 ）恶恶 性性 贫贫 血血 （ 内内 因因 子子 缺缺 乏乏 ， 吸吸 收收障障 碍碍 ）肉肉 类类 （

10、 肝肝 、 脏脏 ） 、豆豆 腐腐 乳乳叶叶 酸酸 （ 喋喋 酰酰 谷谷 氨氨酸酸 ）巨巨 幼幼 细细 胞胞 贫贫 血血 、 胎胎 儿儿 发发 育育 及及 神神经经 管管 畸畸 形形动动 物物 肝肝 、 肾肾 、 蛋蛋 、豆豆 类类 及及 蔬蔬 菜菜泛泛 酸酸 、 胆胆 碱碱 、 生生物物 素素人人 类类 缺缺 乏乏 （ 正正 常常 情情 况况 下下 ） 少少 见见 ：非非 必必 需需 维维 生生 素素广广 泛泛 存存 生生 食食 物物 中中 ，但但 量量 不不 丰丰 富富维维 生生 素素 C C （ 抗抗 坏坏血血 酸酸 ）坏坏 血血 病病 、 淤淤 血血 、 提提 高高 免免 疫疫 力力

11、、抗抗 氧氧 化化 作作 用用水水 果果 和和 蔬蔬 菜菜 水溶性维生素水溶性维生素营营养养成成分分生生理理功功能能主主要要来来源源维维生生素素A A（视视黄黄醇醇）视视觉觉（暗暗适适应应） 、免免疫疫、维维持持上上皮皮组组织织正正常常、毛毛囊囊角角化化）动动物物性性食食品品（肝肝脏脏）胡胡萝萝卜卜素素抗抗氧氧化化、维维生生素素A A 前前体体绿绿色色蔬蔬菜菜和和水水果果维维生生素素D D（V VD D2 2和和D D3 3）促促进进钙钙吸吸收收和和骨骨钙钙化化（佝佝偻偻病病，骨骨质质疏疏松松）阳阳光光、鱼鱼肝肝油油维维生生素素E E1 1（生生育育酚酚）抗抗氧氧化化植植物物油油和和谷谷类类胚

12、胚芽芽维维生生素素K K2 2（K K1 1和和K K2 2） 抗抗凝凝血血人人肠肠道道合合成成、绿绿色色蔬蔬菜菜 脂溶性维生素脂溶性维生素达到营养目标营养筛查营养评估制定营养计划实施营养实施营养（营养治疗；PN；EN）重新评估计划更新营养地点评估患者监测营养支持停止出院计划 入院无营养风险,1周复查有营养风险需在院治疗无需再住院状况变化医院临床营养的标准医院临床营养的标准Standards for Specialized Nutrition Support-ASPEN 1995,2002,2008正常能量代谢和营养需要正常能量代谢和营养需要 营养底物的利用通过几种不同的方式进行调节对于正常禁

13、食的个体，饮食中营养素的可利用度是决定代谢途径的主要因素。对一个处于炎症状态的病人，氧化能力是介质水平的功能体现（激素和白细胞因子）。这也是在制定营养治疗计划中的主要区别 能量需求根据临床状态不同而变化 能量分配随代谢状态不同而改变指南主要来源指南主要来源 美国肠外肠内营养学会指南(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, A.S.P.E.N.) 欧洲肠外肠内营养学会指南(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) 中华医学会肠外肠内营养学分会指

14、南(CSPEN) 中国医师协会营养医师专业委员会早期营养干预是早期治疗的一部分早期营养干预是早期治疗的一部分 肠内营养（肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）：）：经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。 其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。 肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中肠内营养的途径有口服和经导管输入两种，其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。肠管和胃空肠造瘘管。 肠内营养治疗是营养支持最好的

15、方法。总的原则是：“一旦肠道有功能，使用它！一旦肠道有功能，使用它！” 从静脉内供给营养，作为手术前后及危重患者的营养支持 经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素。 分分完全肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN全部营养从肠外供给）和部分补充肠外营养。 肠外营养的途径：肠外营养的途径：周围静脉营养和中心静脉营养肠外营养（肠外营养（parenteralnutritionparenteralnutrition，PNPN）肠外营养适应证肠外营养适应证 适用于营养物质摄入不足且无法通过肠内途径或肠

16、内营养不能耐受病人 (Grade C) 禁食3天以上或710肠内营养无法达到目标量者的病人需要肠外营养 (Grade B)L. Sobotka，et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Geriatrics . Clinical Nutrition 2009；28：461-466谁该接受肠外营养支持？谁该接受肠外营养支持？ 肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症蔡威译：临床营养基础，2007，63不同系统的肠外营养不同系统

17、的肠外营养（多瓶串（多瓶串输、全合一与隔膜袋）输、全合一与隔膜袋） 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡 全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。 使肠外营养液输入更方便，且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。 由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。 为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。不同系统的肠外营养不

18、同系统的肠外营养（多瓶串（多瓶串输、全合一与隔膜袋）输、全合一与隔膜袋）隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。 新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。如卡文特点：能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点：无法做到配方的个体化。 对于肠外营养液中物质的稳定性和相容性来说，混合配制的顺序非常重要概述概述1肠外营养液的规范配置肠外营养液的规范配置32营营 养养 成成 分分生生 理理 功功 能能主主 要要 来来 源源铁铁血血 红红 蛋蛋 的的 主主 要要 成成 分

19、分 （ 贫贫 血血 ）动动 物物 血血 、 肝肝 脏脏 、 瘦瘦 肉肉 、 豆豆类类碘碘甲甲 状状 腺腺 功功 能能 正正 常常 （ 甲甲 肿肿 、 克克 汀汀 病病 ）海海 产产 品品 、 加加 碘碘 食食 盐盐锌锌味味 觉觉 （ 异异 食食 ） 、 生生 长长 发发 育育 、 性性 发发 育育（ 男男 性性 ） 、 白白 内内 障障 、 免免 疫疫 力力动动 物物 性性 食食 物物 （ 畜畜 、 禽禽 、 鱼鱼肉肉 及及 蛋蛋 ）硒硒预预 防防 克克 山山 病病 、 抗抗 氧氧 化化 、 抗抗 肿肿 瘤瘤动动 物物 内内 脏脏 、 海海 产产 品品 （ 鱼鱼 虾虾等等 ）铜铜维维 持持 正

20、正 常常 造造 血血 机机 能能 和和 中中 枢枢 神神 经经 系系统统 功功 能能 、 缺缺 铜铜 性性 贫贫 血血坚坚 果果 、 豆豆 类类 、 虾虾 蟹蟹 贝贝 类类铬铬加加 强强 胰胰 岛岛 素素 的的 作作 用用谷谷 类类 、 肉肉 类类 、 及及 鱼鱼 贝贝 类类锰锰金金 属属 酶酶 的的 组组 成成 分分 ； 酶酶 的的 激激 活活 剂剂 ，儿儿 童童 生生 长长 不不 良良谷谷 类类 、 坚坚 果果提提 纲纲肠外营养液稳定性肠外营养液稳定性 药物相互作用和配伍禁忌问题药物相互作用和配伍禁忌问题药物相互作用药物相互作用：l同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物后，药物在机体

21、内因彼此之间交互作用而产生的复合效应，可表现为药效加强或副作用减轻，用药剂量减少药效减弱或毒副作用增强，也可能出现一些新的不良表现，甚至涉及医疗安全 l 促变药/作用药：促使其他药物作用改变的药物l 受变药/指示药：药物作用被改变的药物药物相互作用的分类药物相互作用的分类 代谢性药物相互作用代谢性药物相互作用 ADME相互作用相互作用 吸收（absorption） 分布（distribution) 代谢（metabolism) 排泄（excretion） 药效学相互作用药效学相互作用 药物在药效学/副作用存在相加、协同或拮抗配伍禁忌配伍禁忌： 是指两种或多种药物在体外同一容器中配伍时发生可见或

22、不可见的物理或化学方面的变化，如出现沉淀或变色，或产生新的成份，导致药物疗效降低、消失或产生新的毒性。 “混滴”是3种以上注射剂配伍，容易出现有配伍禁忌。1 1、配伍时外观的变化配伍时外观的变化 澄明度的变化：气泡 浑浊 结晶； 颜色的改变：有色物质增减2 2、 理化性质的变化理化性质的变化 PH值变化：影响药物的水解和降解，使药物疗效降低。 浓度变化：各药物成分的浓度随之变化，可影响血浓度的控制和治疗效果。 渗透压变化：在等渗输液加入其他注射液，破坏了原离子间的平衡关系，改变了渗透压，可能对治疗作用产生一定影响。3、 微粒增加微粒增加：配伍后输液中微粒大大增加4 4、热原量的累加：、热原量的

23、累加：热原试验是一个极限检查，其限量仅指该药单独使用时不超过人或家兔的致热量，药物配伍可导致热原累加而出现热原反应。且操作环境、操作者的技术水平、输注用具等不当也会增加热原的数量。 化学性不相容 沉淀 活性 / 有效性降低 氨基酸和维生素降解 脂肪乳不稳定值得强调的是:相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能发现，可表现为沉淀、变色、混浊或脂粒凝聚等。影响肠外营养液稳定性因素影响肠外营养液稳定性因素 现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。 当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至50以下时，脂

24、肪乳剂即丧失其稳定性。 葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3555，故不能直接与脂肪乳剂（ pH值为8）混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。PHPH值影响值影响氨基酸的作用氨基酸的作用 氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。 氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TPN中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。阳离子的作用阳离子的作用 TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。 阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。磷制剂和钙制剂的配伍磷制剂和钙制剂的

25、配伍 为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。 因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。 脂肪乳安全性脂肪乳安全性 USP 729: 乳滴大小分布 mean droplet size (MDS 5m(PFAT5 0.4% phase separation or “cracking” 一价阳离子浓度130150mmol/L1.二价阳离子浓度 6h 或已冰冻必须废弃或已冰冻必须废弃 严格遵守的要求。 严格遵守层流台的配置规范。 钙

26、剂和磷酸盐必须分别加在不同的溶液内稀释。 在配制时，不宜将电解质、微量元素液与脂肪乳剂直接相混。 每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前 有无油水相的分离。 严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混和使用。 TPN中不要加入其他药物，除非已有资料或验证过。 当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用。 不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋要注意避光； 全营养混合液应现配现用，暂不输注时，可保存于4 冰箱内，于输注前0.51h取出待输。 使用前贮存时间应24h，24h后可见沉淀形成。 使用前应观察TNA 液是否出现沉淀物或其它。 每袋“全合一”营养液配制后留取样本3天。营养支持监测患者实际使用 询问患者具体使用情况 复核患者使用的药品 核实患者是否遵守注意事项 复核输注途径、泵的设置、滴速输注速度输注速度 应该从低速少量【15ml/kg.h 】开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防止时快时慢的滴注。若输液速度太慢则不能体现输注的营养物质中营养成分的优势，输液速度太快则容易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在输液过程中，严密观察患者输注是否耐受，有无不良反应等。静脉通路