急性缺血性中风的溶栓治疗进展

1、急性缺血性中风的溶栓治疗进展     急性缺血性中风的溶栓治疗进展,关键词是急性,性缺,缺血,血性,性中,中风,风的,的溶,溶栓,栓治,治疗,疗进,进展,展,            关键词 中风 溶栓治疗 健康网讯:                   

2、60; 急性缺血性中风是世界上主要的死亡和致残原因。近10年来我国因中风而死亡    的病人有1500万，致残者更多。大部分急性缺血性中风是由于大脑内一支动脉被一    个血栓堵塞而引起。如果在中风后能够迅速地给予足够的溶栓药物，溶解血栓而重    建血流，那么就可以减少因中风而引起的大脑损害。但溶栓药物也可能引起大脑内    严重的出血。这篇文章是根据近年来世界范围内17个溶栓治疗急性缺血性中风的随  &

3、#160; 机临床研究共5216例病例而总结 ，希望这个回顾可以为国内开展溶栓治疗    提供文献帮助。    1 发病机理    急性缺血性中风是由于局部脑血流的突然阻塞而引起的 。70%80%有    严重症状需要做动脉造影的病人可以见到栓子或血栓的阻塞 3 。但对轻度中    风或腔隙性梗塞病人来说，可见性阻塞的比率是相当低的。其他导致血流减少的原   

4、; 因包括小的渗透动脉和微动脉的阻塞，单个或多个动脉的高度狭窄、动脉炎、动脉    撕裂症、静脉阻塞、重度贫血或血液粘滞度过高。急性局部缺血发生后的分子学特    点可以概括为能量的减少，神经元谷氨酸盐受体的过度刺激;神经元细胞内钠、氯    、钙离子的过多积聚;并最终导致细胞的死亡。因此，急性缺血性中风干预治疗的    基本目标就是要尽快重建正常的脑血流，通过干扰或减慢缺血进程来保护神经元细   

5、; 胞。通过核磁共振（MRI）DWI与PWI技术和正电子发射体层摄影（PET）技术研究可    以发现缺血后迅速形成脑组织梗死核心，周围被低氧但有潜在挽救可能的组织环绕    4 。    2 早期诊断与治疗    早期诊断性检查，除了急诊头颅CT外，还包括MRI、MRA、TCD、CTA等，应当选    择检查来判断梗死的解剖区域、结构与原因，提供早期干预和再发预防的根据。 &

6、#160;  如果考虑运用动脉介入溶栓治疗，需要做脑动脉造影。如果早期的头颅CT不能    明确诊断，而考虑是椎基动脉阻塞、静脉窦阻塞、硬膜下血肿或小血管疾病引起，    需要做MRI。DWI和PWI可以更精确的显示脑损伤的区域和特点。这种技术可以指导    采用何种治疗以及评价对治疗的反应 5，6 。在中风症状突然发生后的数小时    内，血压往往会升高。但对严重的高血压病人治疗后动脉压的快速下降可能减少局

7、0;   部血流灌注而造成的伤害。2001年完成的国际多中心PROGRESS研究认为，与对照组    比较，培哚普利与吲哚帕胺的降压治疗可以减少28%的中风危险，并且对高血压和    非高血压病人的作用一样 7 。    3 静脉溶栓疗法    有4个静脉t-PA治疗急性缺血性中风3期临床研究的结果已经公布 811    。FDA也根据美国国家神经疾病和中风研究所的r

8、t-PA中风研究（the NINDS rt-PA    Stroke Study）批准了rt-PA的临床治疗。在NINDS的研究中，有624例在症状突然    发生3h内的缺血性中风病人用了rt-PA（0.9mg/kg体重，最大剂量为90mg）;有一半    病人是在90min内用的。这个研究分为2个部分。在第一部分的研究中，主要是观察    病人24h内神经缺损功能的提高，即在42分的NIHSS量表中提高4分或以上分值，或 

9、   神经功能的完全康复。在第二部分的研究中，即关键的疗效试验，主要是通过运用    神经功能完全或接近完全恢复的4个量表来观察对再发的全局优势率8 。    对运用t-PA治疗的病人，31%50%的病人在3个月内完全或接近完全康复，而    对照组是20%38%，并且其效果在1年内也是类似如此。t-PA疗法的主要危险是6.    4%的病人会发生有症状的脑出血，而对照组是0.6%。然而，两组在3个月内的死

10、亡    率是类似的，t-PA组是17%，对照组是20%;1年内分别是24%与28% 12 。开始时    神经功能损害的严重程度、头颅CT上表现的脑水肿或巨块效应（mass effect）越    高，发生有症状性脑出血的危险性就越大 13。其他3个有关t-PA对急性缺血性    中风的大型临床试验有，欧洲急性中风研究、（ECASS、ECASS）和急性缺    血性中风Alteplase溶栓疗法

11、（ATLANTIS研究），t-PA没有显示出比对照组在3个月    内更好的神经功能改善情况 1416 。ECASS由于t-PA的用量达到1.1mg/kg    ，比NINDS的用量要高，故其脑出血也比对照组明显要高（19.8%vs6.5%）。在ECA    SS和ATLANTIS试验中，共有1413个病人随机使用了t-PA（0.9mg/Kg）或安慰剂，    有症状的脑出血发生率是8.0%与2.4%。t-PA组显示了较低的死亡率和生活

12、依赖程度    。    还有3个有关链激酶的临床研究，但都因为疗效差或死亡率高而中止。他们的    剂量都是150万U，与治疗急性心肌梗死的剂量相同，并且都是在发病46h内运用    。    总之，NINDS有关rt-PA的两个阶段性试验支持了t-PA的临床使用，但是在发病    的3h之内，并符合治疗要求。其他一些研究的阴性结果可能比阳性结果更重要，因

13、    为他们说明了必须明确肯定阻塞的血凝块才可使用rt-PA。然而，由血管造影技术    而检测到的血凝块只是一些大血管的阻塞，通常是心源性栓塞或大血管阻塞的中风    。在NINDS的rt-PA研究中，不管是小血管阻塞性中风，还是心源性栓塞或大血管阻    塞性中风，都取得了良好的效果。    rt-PA静脉溶栓技术:适应证:突发一侧肢体活动不利的急性缺血性中风，发病  &

14、#160; 时间在3h内。禁忌证或不适用证:（1）昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者;（    2）症状轻微的中风患者;（3）前6周内有过中风的患者;（4）任何已经存在的神经    功能缺损，mRS3;（5）伴有颅内出血、珠网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、    颅内肿瘤者;（6）收缩压>185mmHg，或舒张压>110mmHg;（7）脓毒性栓塞;（8）最    近30天内有AMI;（9）凝血功能障碍者。

15、0;   治疗方法:剂量0.9mg/kg（最大剂量90mg），10%总量静注，余下剂量静滴60m    in以上。    4 动脉溶栓疗法    局部的动脉溶栓治疗就是将一根微导管放入动脉阻塞栓子的前或后，然后注入    溶栓药物。目前世界上广泛使用的这种疗法是根据2个随机试验和大量的病例报道    。过去，尿激酶是最常用的研究药物，而最近，t-PA和前尿激酶是主要的

16、研究药物    。大约40%的病人经过动脉溶栓治疗后动脉完全再通，大约35%的病人经过溶栓治疗    后部分再通 17 。动脉溶栓的再通率要比静脉溶栓的再通率要高 18 。    两个大型研究中的较大的一个，即PROACT试验，适用病人是经过脑动脉造影    确定的大脑中动脉或其分支起始段阻塞 3 。12323例病人经过筛选后，有474    例病人做了动脉造影，最后180例病人入选;121例病人

17、接受了局部前尿激酶动脉介    入治疗和静脉低剂量肝素的治疗。67%的病人在2h后部分或完全恢复，但其脑出血    的发生率为10%。    动脉介入溶栓技术:适应证:（1）急性突发持续性神经功能损害，表现为大脑    中动脉阻塞;（2）发病时间在12h内;（3）CT排除脑出血或脑血管畸形;（4）脑血    管造影时可见栓子是可溶的。排除病例:（1）病人只是小血管阻塞;（2）CT示有出 

18、   血;（3）疑有肿瘤、感染的病人;（4）发病48h前用过抗凝治疗的病人;（5）有消    化性溃疡者;（6）10天内有大手术者;（7）收缩压>220mmHg，或舒张压>110mmHg。    治疗方法:通过DSA介入技术，介入导管将通过人体股动脉进入主动脉弓，然后进入    阻塞侧的颈内动脉，进入到大脑中动脉，将尿激酶注入血栓。    5 17项溶栓临床研究的主要结果  

19、  17项关于静脉或动脉溶栓治疗包括了5216个病人 。其中15项是双盲研    究。这些研究检验了尿激酶、链激酶、rt-PA或重组前尿激酶。有2项研究是动脉介    入治疗，其余都是静脉治疗。溶栓治疗的主要危险是症状性脑出血。6h内进行溶栓    治疗可以明显减少病人的死亡率和生活依赖性。在中风发生3h内进行溶栓治疗的病    人，可以取得更好的疗效。rt-PA静脉溶栓治疗研究显示比其他药物危险性更小和 

20、   疗效更好。有一项研究是溶栓药物加阿司匹林，其结果显示比单独用溶栓药物的死    亡率要高。    6 结论    现在，对急性缺血性中风的病人，已经能够提供安全有效的治疗。对症状发生    在3h内的病人，t-PA静脉溶栓治疗是安全的，并能改善症状。动脉重建技术可以使    大脑中动脉的血流更完全地恢复，达到比静脉溶栓更好的疗效。如果在症状发生的 &#

21、160;  6h内进行动脉溶栓治疗，可以取得更好的临床效果。    参考文献    1 Wardlaw JM，del Zoppo G，Yamaguchi T.Thrombolysis for acute ischaem    ic stroke（Cochrane Review）.In:The Cochrane Library，Issue1，2002.    2 Zivin JA.Factors determining

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29、160;  nogenactivator（Alteplase）for ischemic stroke3to5hours after symptom o    nset.JAMA，1999，282:2019-2026.    12 Kwiatkowski TG，Libman RB，Frankel M，et al.Effects of tissue plasmi    nogenactivator for acute ischemic stroke at on

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