医-疗-机-构-校-验-申-请-书

1、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：朱海燕（章）（主要负责人）董梅登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根医疗机构简况医疗机构名称：山东省宁阳县英才学校卫生所开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（ 1）国营 （ 2）集体 （3）私人 （ 4）中外合资合作（ 5）其他 （ 6）股份制（7）股份合作制（5）隶属关系（ 1）中央属 （ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、

2、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他（9）主管单位名称：宁阳县英才学校服务对象（ 1）社会（2）内部（ 3）境外人员（4）社会境外人员（2 ）医疗机构地址宁阳县建设路602 号电话（ 5622403传真（）邮政编码271400法姓名 朱海燕性别男女主姓名董梅性别男女定出生年月1973年 10月 专业数学要出生年月1975年 6月 专业护理代负表职务校长职称 高级责职务职称 护师人人最高学历本科最高学历大专占地建筑建筑面积中1887平方米1887平方米40方米面积面积业务用房面积资金总计0.7 万元固定资金0

3、.5万元流动资金0.2 万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根人员情况（一）职工总数：其中卫生其他技术行政后勤技术人员数： 2人员数：人员数：中医主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师医生西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师医生1中药主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师 中药剂士人员西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师 西药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副

4、主任护师主管护师护师护士护理员人员1放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员口腔技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员中西医结合医师其他技师其中：营养助产士其他技士其中：师营养士其他卫技人员其他中医其他初级其中：一技之长卫技人员中医学徒研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根附表 14-5名称(1) 伽玛刀(2) 核磁共振成像仪 (MRI)大(3) 全身 CT型(4) 头部 CT仪(5) 钴一 60治疗机器(6) 加速器设

5、(7)500mA X光机备(8)800mA X光机(9)100mA以上 X光机(10)r 一照相机(11) 体外循环机身高体重计血压计听诊器体温表压舌板普紫外线消毒灯通高压灭菌锅设灯光视力表备身高坐高计诊疗床带盖方盘叩诊锤仪器设备情况数量名称数量(12) 腹腔镜 ( 手术用 ) (13) 碎石机(14) 彩色多普勒成像仪(15) 自动生化分析仪 (10 万元以上 )(16) 血液透析机(17) 环氧乙烷消毒设备（18） PET（19）X刀（20）超高速 CT(UFCT)（21）眼科准分子激光治疗仪1贮槽22器械缸22放大镜18胸围尺210急救箱22污物筒21诊桌21方盘21诊凳21药品柜121

6、注：普通设备栏如不够，请自行另附页。学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根附表 14-6上一年度业务工作概况门诊诊疗急诊诊疗入院人次出院人数平均开放实际占用实际开放人次人次床位数总床日数总床日数服30务 出院者占用床位周转出院者平均 床位使用率家庭病床出诊人次量总床日数次数住院日（）（张）国家拨款业务业务专项集资捐款贷款其它收入经常性拨款 专款收入补助补助来源(万元)门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他入分类(万元)住院收入分类（万元）支出药品费检查费手术费床位费人员开支药品设备奖金离退休人

7、购置购置基本工资补贴员经费诊疗费其 他消耗品维修大型仪其他购置器折旧(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费( 元)平均每一出院者住院医疗费( 元)出院者平均每天住院医疗费( 元)计算机口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理应用口后勤管理口财务管理口人事管理口其他学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根附表 14-7提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1.医疗机构校验申请书（）申请校验登记2.医疗机构执业许可证副本（）提交文件、证

8、件3.医疗机构评审合格证明（）4.财务审计报告（验证证明）（）医疗机构申请校验意见法定代理人年月日上级主管部门签署意见年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根附表14-8校验结论登记事项年度校验校验日期：年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款校验机关（章）经办人（签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。 培根附表 14-9医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字：日期：受理人签字：日期：登记文件证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构校验公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。 阿卜 ·日 ·法拉兹阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使