举办民办非学历教育机构申报表

1、举办民办非学历教育机构申报表教育机构名称： 举 办 者： 法定注册地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 联 系 人： 填 表 日 期： 南京市教育局印制填 表 说 明一、 内容须真实，按栏目要求用墨水笔填写； 二、需粘贴照片、加盖公章处应按规定完成； 三、此表需填写一式两份。 举办者情况举办者社会组织 表1单位名称法人类型成立日期注册资金发证机关业务（经营）范围房屋产权自有（ ） 租用（ ） 借用（ ）用房面积 米²租（借）用期限 年单位地址邮编法人代表职务电话业务主管单位电话附材料：（1）法人营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证（与原件核实）；（2）本月财务情况审计报告

2、，机构无不良记录证明；（3）国有企业、国有控股企业和国资参股企业出资办学，提交国有资产监督管理机构同意举办的证明文件；法人确认（签字） 年 月 日27 举办者情况举办者个人情况 表1姓名性别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号从教年限小学 年，中学 年，大学 年职称家庭住址邮编电话户籍所在地 市 （ 区、县） 派出所人事关系所在单位电话本 人 简 历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职附材料：（1）身份证、户口本、房产证复印件（与原件核实）；（2）人事所在单位或街道以上政府和公安机关出具无刑事犯罪记录和不良行为的证明材料。联合办学的须提交联合办学协议。举办者户籍不在南京市的，按

3、南京市民办非学历教育机构设置办法第七条规定进行担保。本人确认（签字） 年 月 日07 举办教育机构情况 表2教育机构名称注册地址邮政编码联系电话联系人培养目标办学规模办学范围（内容）办学层次幼教（ ）初级（ ）中级（ ）高级（ ）招生对象办学形式办学场所及设备租（借）用校园面积 （亩）校园面积 （亩）校舍建筑面积 平方米校舍建筑面积 平方米标准教室 个标准教室 个学校固定资产 万元教学设备 万元办学出资来 源附材料：（1）房产证复印件（加盖产权单位公章或产权人签字）；（2）租赁协议或无偿提供给教育机构使用的证明（必须有“同意该地址为教育机构的注册地址”的条款或说明）；（3）房屋安全合格证明。

4、董事长（理事长）基本情况备案表 表3姓名性 别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本教育机构任职本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职附材料：身份证复印件（与原件核实）。本人确认（签字） 年 月 日17法定代表人基本情况备案表 表4姓名性 别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职附材料：身份证复印件（与原件核实）。本人确认（签字） 年 月 日07董事（理事）决策机构成员名单备案表 表5姓 名性别文化程度政治面貌从事教育工作年限现供职单位

5、现在职（岗）人员填写原供职单位已退休人员填写本教育机构任 职签 名说明：上述人员非国家机关工作人员。67董事（理事）基本情况备案表 姓名性 别民族一寸免冠近照政治面貌学历专业出生年月身份证号家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本教育机构任职本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职附材料：（1）身份证复印件（与原件核实）；（2）三分之一以上董（理）事的教师资格证书复印件并有5年以上教龄（与原件核实）。本人确认（签字） 年 月 日教育机构负责人（校长、主任、园长）备案表 表6姓名性 别民 族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号从教年限小学_年，中学_年，大学 _ 年职称家庭住址

6、邮编电话人事关系所在单位电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职附材料：（1）身份证、户口本复印件（与原件核实）；（2）教师资格证（专业技术职称、技术等级或专业资格证书）、学历证书（与原件核实）；（3）人事档案关系所在单位意见；（4）公安机关出具无刑事犯罪记录和不良行为的证明材料。本人确认（签字） 年 月 日教育机构聘用教师、工作人员名册备案表 表7姓名性别文化程度政治面貌从事教育工作年限教师资格证专业在本机构从事岗位原供职单位已退休人员填写幼儿园教职工名册表7序号姓名性别出生 年月从教年月学历专业党派资格证职称健康证岗位1234567891011121314151617181

7、920教育机构会计人员备案表 表8姓名性别民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号资格证书编号发放机关家庭住址邮编电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任（兼）何职附材料：（1）身份证、会计资格证书复印件（与原件核实）；（2）聘用协议。本人确认（签字） 年 月 日教育机构专（兼）职教师、工作人员登记备案表 表9姓名性 别民 族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份证号从教年限小学_年，中学_年，大学 _ 年职称家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人主要简历何年月至何年月在何地区和单位任(兼) 何职附材料：（1）教师资格证（专业技术职称、技术等级或专业资格证书）、学历证书（与原件核实）；（2）聘用协议。另幼儿园人员附健康证，及其它相关证书。本人确认（签字） 年 月 日幼儿园设施设备明细表 表10园舍情况占地（）总 占 地 面 积总 建 筑 面 积户外场地面积绿 化 面 积房屋项目活动室盥洗室儿童厕所办公室厨房保健室间（）活动室生均面积（）安全状况采光状况通风条件取暖设备户外场地生均面积玩沙池玩水池动物饲养角种植小园地（）设备户外活动器械（件）玩具（件）钢琴或风琴（架）教具（件）幼儿图书（册/人均）幼儿桌子（张）幼儿椅子（张）玩具架（个）录音机