动态心电图诊断起搏功能异常的意义

1、    动态心电图诊断起搏功能异常的意义耿仁义朱中林陈光群卢喜烈王煜宁摘要为了解各种起搏器埋置后的工作状况，运用动态心电图(DCG)对192例起搏患者进行监测分析。192例患者六种起搏方式的24 h心搏均数在89 11796 239次之间。VVI起搏患者中心房颤动的检出率为26.1%(29/111)、室房传导检出率为12.6%(14/111)、过感知检出率为3.6%(4/111)、起搏故障率为3.6%(4/111)。AAI起搏中过感知检出率为23.3%(10/43)、起搏故障率为6.9%(3/43)。低感知检出率：VVI起搏为5.4%(6/111)、AA

2、I起搏为11.6%(5/43)，两者比较差异无显著性，P>0.05。DDD及VDD起搏所致介导性心动过速的检出率为24.3%(9/37)。起搏器埋置后，起搏及感知功能异常多为间歇性发生，DCG监测时间较长，发现起搏功能异常的机率较多，特别是带有脉冲标记的对于分析起搏功能异常帮助更大。有条件者DCG可考虑列为起搏器埋置后的常规检查。关键词动态心电图起搏方式起搏故障The Role of Dynamic Electrocardiogram in Evaluation Inappropriate PacingGeng Renyi，Zhu Zhonglin,Chen Guangqun，et al

3、(Department of Cardiac Surgery,General Hospital of PLA,Beijing,100853)AbstractTo evaluate the function of the implanted pacing system,we analyzed dynamic cardiograms (DCG) of 192 patients with pacemaker of various pacing mode.Results:Total heart beats of all patients were 89 11796 239 beats within 2

4、4 hours.In VVI group,26.1% (29/111) cases had atrial fibrillation,12.6%(14/111) cases had retrograde conduction,3.6%(4/111) had pacing abnormality.In AAI group,23.3%(10/43) had oversensing problem,6.9%(3/43) had pacing abnormality.11.6%(5/43) had undersensing problem in AAI group and 5.4%(6/111) in

5、VVI.In DDD and VDD groups 24.3%(9/37) had pacemaker mediated tachycardia(PMT).Conclusion:DCG has a long period of time to monitor and more chance to find pacing abnormality,especially DCG with pules mark is better for analysis pacing function.So DCG examination should be ruled in the patients which

6、pacemaker was implanted.Key wordsDynamic electrocardiogramPacing modePacing disfunction起搏器埋置后间歇性起搏及感知功能异常较为常见，尤以心房起搏方式发生率较高。因其间歇性出现，用常规心电图和其它临床检查方法难以发现。笔者对192例心脏起搏患者进行了动态心电图(DCG)检查，观察起搏器的工作状态、自身心律的变化，以便调整起搏参数，取得最佳起搏效果。1资料与方法1.1对象经DCG检查的192例埋置心脏起搏器患者，男159例、女33例，年龄68.8±9.8(2991)岁。临床诊断病窦综合征(SSS)14

7、5例、度房室阻滞(AVB) 32例、度型AVB 5例、度型AVB 2例、三束支阻滞8例。心房起搏43例、单电极VDD起搏9例、双腔起搏28例、DVI起搏1例、心室起搏111例(其中32例VVI起搏经常规心电图检查已发现不同类型起搏功能异常)。1.2DCG记录仪型号及记录方法采用美国Marguette 8000T、Brent Wood 8500型携带式记录盒，磁带实时记录，有34例患者所用为带脉冲标记的DCG。每例患者记录时间为24 h。监测导联为CM1、CM3和CM5。应用回放式计算机分析，观察起搏、感知功能异常表现以及与起搏有关的心律失常。1.3统计方法采用SDAS统计软件对不同起搏方式的2

8、4 h心搏次数进行F检验及Bartlett's方差齐性检验，对起搏故障率、低感知及过感知检出率进行校正2检验。P< 0.05为差异有显著性。2结果2.1六种起搏方式24 h心搏次数范围六种起搏方式24 h的心搏均数在89 11796 239次之间，每种起搏方式的心搏总次数比较无显著差异，见表1。2.2心房颤动(简称房颤)检出率VVI起搏者房颤检出率为26.1%(29/111)，而AAI者仅2.3%(1/43)。两者比较差异有高度显著性，P< 0.001。见表2。表1不同起搏方式24 h的心搏次数 起搏方式 例数 (心搏次数)/(次/24小时) VVI 84 92

9、449±11 610 VVIR 27 96 239±7 807 AAI 43 92 369±10 818 DDD 22 91 497±10 698 DDDR 6 89 433±6 519 VDD 9 89 117±4 964 DVI 1 89 103 2.3室房传导VVI起搏室房传导检出率为12.6%(14/111)。14例室房传导者S-P(Spike P wave)时间为267.0±130.0(160640) ms。其中9例仅呈现室房传导，S-P时间为198.2±33.0(160280) ms；5例室房传导伴返复

10、心律(表2)，S-P时间为419.0±142.5(160640) ms。后者S-P时间明显长于前者(P< 0.01)。1例在频率较快时出现室房传导，6例室房传导呈间歇性出现。2.4起搏器介导性心动过速(PMT)双腔及单根电极(VDD)起搏，PMT检出率为24.3%(9/37)，见表2。检出的PMT有三种类型：快速房颤诱发PMT 5例，占PMT发生率的55.6%。心电图表现为起搏频率不齐、频率快慢不一，可见房性心律失常。肌电位诱发PMT 3例，心电图示起搏频率均达到起搏器上限频率，可见明显的肌电波。室房传导诱发PMT 1例，心电图表现起搏频率达起搏器上限频率，起搏心律匀齐，在PM

11、T之前可见逆行P波。2.5过感知过感知检出率VVI起搏者为3.6%(4/111)、AAI起搏者为23.3%(10/43)，见表2。过感知的心电图表现：本组4例VVI及7例AAI起搏受肌电位影响致脉冲发放延迟。6例AAI起搏感知QRS波群，7例感知T波后起搏器重设起搏周期。1例VDD起搏感知T波后触发心室起搏。10例AAI起搏DCG上未见干扰信号而起搏脉冲发放延迟。过感知均间歇出现，起搏输出功能抑制时间最长者达5 s，多在2.0±0.48(13) s之间，在同一患者DCG中可见多种过感知现象。2.6交叉感知本组VVI起搏中3例患者感知了P波使起搏周期延长；1例DDD起搏者心室电极感知心

12、房脉冲，致心室脉冲发放受到抑制，见表2。2.7低感知低感知发生率VVI起搏者为5.4%(6/111)、AAI起搏者为11.6%(5/43)，两者比较差异无显著性，P>0.05，见表2。心电图表现：对正常R波不感知2例、间歇性不感知3例、对房或室性早搏不感知8例，低感知同时伴竞争心律2例。间歇性不感知出现在运动及剧烈咳嗽时。VVI起搏发生低感知，脉冲可落在T波易损期，出现RonT现象。 2.8起搏故障检出起搏故障7例，VVI起搏4例、AAI起搏3例，见表2。不起搏2例、间断性起搏4例、起搏发生室内阻滞1例。心电图表现：不起搏时可有或无脉冲信号，但不能激动心肌组织。间断起表2不同起搏方式时房

13、颤、室房传导的检出率及起搏、感知功能的异常分类(例) 起搏方式 房颤 室房传导 (室房传导+)/(返复心律) PMT 过感知 交叉感知 低感知 起搏故障 频率奔放 合计 VVI(R) 29(26.1)* 9(8.1) 5(4.5) 0 4(3.6) 3(2.7) 6(5.4) 4(3.6) 1(0.9) 61 AAI 1(2.3) 0 0 0 10(23.3) 0 5(11.6) 3(7.0) 0 19 DDD(R) 0 0 0 6(21.4) 3(10.7) 1(3.6) 1(3.6) 0 0 11 VDD 0 0 0 3(33.3) 0 1 1(11.1) 0 0 5 合计 30

14、 9 5 9 17 5 13 7 1 96 注：* 括号内为发生率搏故障时起搏周期不等长，但脉冲信号不能全部激动心肌组织。3讨论3.1DCG的优点DCG可长时间连续不断地记录，因此可记录到各种情况下的起搏功能异常心电图，尤其对偶然出现的起搏心律失常和起搏、感知功能异常的捕获十分有利，无疑可提高起搏功能异常诊断的准确性。带有脉冲标记的DCG更具有其特殊意义。利于对双极电极起搏心电图的分析。因双极电极两极间距较小，脉冲信号很小不容易辨认，刻意标出脉冲信号，有助于心电图分析。利于隐藏在其它波形之中的脉冲信号的辨认。本组5例双腔起搏伴有室性早搏，心房脉冲隐藏于宽大畸形的QRS波群中，不易辨认。结合脉冲

15、标记可以排除无心房电极对室性早搏的交叉感知。对于了解起搏心律极有帮助。本组3例肌电干扰导致的PMT，因肌电干扰波使心室肌脉冲信号无法辨认，如有脉冲标记便可协助判断。3.2DCG诊断起搏异常的可靠性3.2.1房颤的检出111例VVI起搏者中检出房颤29例(占26.1%)，其中14例为阵发性房颤多次经常规心电图检查均未作出诊断。对于长期行VVI起搏，拟于更换DDD起搏者更应行DCG检查，以了解房颤发作频度。3.2.2室房传导本组14例室房传导，其中1例(VVIR起搏)为频率依赖性、6例为间歇性。14例中常规心电图仅检出7例。笔者曾观察到47.6%的室房传导患者发生起搏器综合征1。通过DCG检查发现

16、室房传导可能有助于对起搏器综合征的诊断。3.2.3PMTPMT均为阵发性，本组9例PMT患者中仅2例(22%)在住院期间经常规心电图诊断。即使是DCG也不一定仅凭一次检查就能作出诊断，必要时应重复检查。3.2.4感知异常过感知或交叉感知发生时间不定，原因较多，多发生于心房起搏者。在43例AAI起搏中发生过感知10例，其中8例经DCG检查作出诊断，1例通过心电图监护发现，另1例有症状后经常规心电图检查发现。一般而言，让患者运动肢体肌电干扰用常规心电图监护多能作出诊断。对外界电磁信号及心内信号的误感知，因发生频率较低，DCG有其特殊诊断价值，并可对其发生频率做出定量诊断。本文VDD起搏9例中，对P波的感知率达94%2，部分P波感知不良，与悬浮于心房内电极随心脏收缩位置发生改变有关。3.2.5起搏功能异