异丙酚麻醉和腹腔镜胆囊切除术对血流动力学的影响

1、    异丙酚麻醉和腹腔镜胆囊切除术对血流动力学的影响        摘要目的：了解异丙酚麻醉和腹腔镜胆囊切除术（LC）对血流动力学的影响。方法：在8例非肥胖ASA级患者使用异丙酚2mgkg，静脉诱导前、后5和10分钟CO2气腹（腹内压0.67、1.33和2kPa）、反向屈氏卧位后5、20和35分钟、放气后2、15和30分钟，分别测录MAP、肺动脉压、肺毛细血管楔压、CVP、心输出量（热稀释法）。计算出心脏指数、每搏指数、外周血管阻力、肺血管阻力、左室作功指数、右室作功指数。

2、结果：异丙酚诱导后心脏指数、每搏指数、左室作功指数下降（P0.01）。LC期间心脏指数下降（P0.05），外周血管阻力和CVP增加（P0.05）。结论：对于ASA级的患者，异丙酚对心肌可有抑制作用。LC期间引起心肌抑制，静脉回流受阻，外周血管阻力增加。关键词异丙酚腹腔镜手术血流动力学 Hemodynamic Effects of Propofol Anesthesia and Laparoscopic CholecystectomyMa Weiqing，Bi MinDepartment of Anesthesiology，Kunming General Hospital of Chengdu

3、Miltary Area 650032AbstractObjective: To investigate the hemodynamic effects of propofol anesthesia used for laparoscopic cholecystectomy（LC）Methods：8 nonobese ASA class or patients received propofol 2.0mgkg iv anesthesia inductionThe MAP，HR，PCWP，PAP，CVP and CO were measured before，at 5 and 10 min a

4、fter induction，CO2 pneumoperitonium （at LAP 0.67kPa，1.33kPa and 2kPa），at 5，20 and 30min after reverse Trendeleburg position， at 2，15 and 30 min after peritoneal defflationRusults：CI，SI，LVSWI were decreased after propofol induction，SVR and CVP were increased after LC while CI was decreased. All data

5、returned to baseline at 30 min after defflationConclusion：Propofol might depress myocardial contractivityCO2 pneumoperitoneum might result in the obstacle of venous return and myocardial depression. Key wordsPropofolLaparoscopic chelecystectomyHemodynamics腹腔镜胆囊切除术（LC）的应用日趋广泛。为了解异丙酚麻醉和LC对血流动力学的影响，我们在

6、LC患者中进行了血流动力学观察，现报告如下。资料与方法一般资料8例择期胆囊切除术患者，ASA级，男2例、女6例，体重55±10kg，年龄39±8岁。术前1小时肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后常规监测无创BP、ECG、SpO2，静注氟芬合剂（11）24ml后行桡动脉穿刺置管，经右颈内静脉置入7.5F Swan-Ganz导管备作血流动力学监测。全麻诱导静注异丙酚2mgkg（20秒内推完）、芬太尼0.1mg、琥珀胆碱1.5mgkg，气管内插管。麻醉维持用输液泵匀速静注异丙酚4mg.kg1.h1，分次静注芬太尼2gkg，潘库溴铵0.08mgkg。以平衡盐液4ml.k

7、g1.h1维持术中体液平衡。术中麻醉呼吸机控制PETCO2在4.05.33kPa水平。监测项目MAP、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、CVP、心输出量（CO）。由公式计算出心脏指数（CI）、每搏指数（SI）、外周血管阻力（SVR）、肺血管阻力（PVR）、左室作功指数（LVSWI）、右室作功指数（RVSWI）。资料采取时间如下：麻醉前（T1）、诱导后5（T2）和10分钟（T3），CO2气腹后腹内压（IAP）0.67kPa、1.33kPa和2kPa（T4、T5、T6）时，反向屈氏卧位（RT）后5、20和35分钟（T7、T8、T9），放气后2、15和30分钟（T10、T11、T12）

8、。统计分析数据结果以±s表示，P0.05为差异有显著意义。结果异丙酚麻醉诱导后5分钟，CI下降22（P0.05），诱导后10分钟，CI、SI和LVSWI分别下降38、33和40（P0.01）。与T1值相比，CO2气腹 IAP 0.67kPa时，CI和SI分别下降41和35（P0.01）；IAP 1.33kPa时，CI和SI分别下降41和33（P0.01），SVR增加46（P0.01），CVP增加34（P0.05）。与T2值相比，SVR和CVP分别增加42（P0.01）和42（P0.05）。IAP 2 kPa时，与T1值相比，CI和SI分别下降35和28（P0.01，P0.05），SV

9、R和CVP分别增加42（P0.05）和38（P0.05）；与T2值相比SVR和CVP分别增加38和48（P0.05，P0.01）。RT后5、20和35分钟与T1值相比，CI分别下降30、27和30（P0.01），CVP分别增加40、40和39（P0.05）。放气后2和15分钟与T1值相比，CI分别下降24和24（P0.01）。放气后30分钟所有指标均恢复至术前值（P0.05）。HR、MAP、PAP、PCWP、PVR、RVSWI在异丙酚麻醉和CO2气腹间均无统计学意义（P0.05）。表1腹腔镜胆囊切除术中血流动力学的变化（±s）（n8）T1诱导前T2T3T4T5T6T7T8T9T10T

10、11T12诱导后CO2气腹腹内压RT（头高脚低）放气后5min10min0.67kPa1.33kPa2kPa5min20min35min2min15min30minHR（次分）83±1386±1578±1374±874±976±1476±1078±976±1074±1270±775±9MAP（kPa）12±1.510.3±210.5±1.111.6±1.312.1±1.712.5±212.9±1.312.5

11、±1.612.7±1.312.3±1.312±2.112±1.2CI（L.min1.m2）3.7±0.22.9±0.6*2.3±0.5*2.2±0.4*2.2±0.62.4±0.5*2.6±0.5*2.7±0.5*2.6±0.5*2.8±0.4*2.8±0.6*3.1±0.4SVR（dyn.s.cm5）1162±1271234±2501707±5141878±3992144±1

12、060*1990±494*1853±4601725±3841818±3441619±3221651±5441433±327PVR（dyn.s.cm5）67±2686±17101±35122±70119±57107±51106±3799±4296±56116±46114±58107±43CVP（kPa）0.8±0.30.7±0.30.75±0.40.9±0.41.2&#

13、177;0.4*1.25±0.3*1.3±0.3*1.3±0.3*1.27±0.4*1.1±0.31.2±0.30.9±0.5PCWP（kPa）1.0±0.31.1±0.31.0±0.31.1±0.31.2±0.31.3±0.21.5±0.41.5±0.41.5±0.41.2±0.51.3±0.51.2±0.5PAP（kPa）1.7±0.31.7±0.31.6±0.41.7&#

14、177;0.42±0.32±0.12.1±0.32.1±0.32.1±0.42±0.52.1±0.82.1±0.8SI（ml.beat1.m2）46±736±1131±7*30±6*31±10*33±9*35±1037±1335±938±839±943±9LVSWI（g.m.m2）50±833±1230±8*33±836±1440±154

15、3±1242±1441±1444±945±1250±11RVSWI（g.m.m2）4.3±2.03.8±1.92.9±1.72.5±1.82.5±1.22.4±1.33.0±1.83.0±1.13.0±1.53.8±1.93.8±3.75.5±4.2与T1比较，*P0.05*P0.01与T2比较，P0.05P0.01 讨论应用异丙酚2mgkg静脉诱导，CI、SI和LVSWI均有下降，表明对心肌有直接的抑制作用，但MA

16、P在正常范围，HR不增快，说明心肌氧耗不增加，机体可耐受。异丙酚致低血压与年龄、ASA评级、过度肥胖和其他药物的联合应用(如芬太尼、阿舒芬太尼、苯氮卓类药及阻滞剂等)有关，并随注药速度减慢而减轻1。异丙酚具有扩张外周血管降低静脉压的作用，不引起血浆儿茶酚胺浓度增加2。在LC中，连续输注异丙酚对维持血药浓度，控制麻醉深度，维持血流动力学的平稳是有益的。IAP 0.67kPa时，SVR虽有升高的趋势却没有统计学意义，因为CI是降低的，故不能排除外周总阻力增加的因素。IAP 1.33kPa和2kPa时，SVR和CVP明显增高，前者可能是由于腹腔脏器血管壁跨壁压发生改变，静脉回流受阻，动脉系统阻力增高

17、导致后负荷增加所致，股静脉压增高大致与IAP增加引起外周血管淤血相平行，继静脉回流受阻使CO平行下降3，4。这样，气腹影响回心血流速度，理应使CVP下降。因此CVP的升高并不说明前负荷增加，可能是气腹后膈肌移位引起胸肺顺应性降低，致气道压和胸内压增高而致CVP升高。放气后5分钟停用异丙酚，CI和SVR于30分钟后方才达术前值。说明CO2气腹提示仅以机械因素解释SVR增高是不全面的，可能有前列腺素、血管紧张肽原酶和血管加压素等因素参与5，6。通过观察认为，对有心功能受损、贫血或血容量减少的患者使用异丙酚麻醉和腹腔镜手术时应格外警惕。对于常规的无创监测，如BP、HR、PETCO2及SpO2并不能真

18、正反映CO和SVR的变化，应引起充分重视。麻伟青（成都军区昆明总医院麻醉科，昆明市650032）毕敏（第三军医大学西南医院麻醉科）参考文献1，Hug CC，Mcleskey CH，Nahrwold NL，et alHemodynamic effects of propofol-data from 24 771 patientsAnesth Analg，1993，76（Suppl 2）1542，Lindgran L，Yli-Hankals，Randell T， et alHaemodynamic and catecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation：Comparison between propofol and thiopentoneBr J Anaseth，1993，7