剖宫产术后肠球菌感染分布及体外耐药性监测

1、    作者：刘亚萍，张荻华，陆平芳，张莉   【摘要】  目的 了解剖宫产术后患者肠球菌感染菌种的分布及体外耐药特性。方法 对手术切口及阴道分泌物分离出的46株肠球菌感染标本按全国临床检验操作规程进行分离鉴定并以K-B法进行药敏试验。结果 在临床分离的肠球菌以粪肠球菌为主，占84.78%，其次为屎肠球菌和鸟肠球菌，有合并感染和定植感染的特性；对常用抗菌药物青霉素、氨苄西林、红霉素的耐药性，屎肠球菌明显高于粪肠球菌。结论 肠球菌感染以粪肠球菌为主，各菌种对抗菌药物的耐药谱有明显差异，微生物室必须准确鉴定菌种及做好药

2、敏试验，指导临床合理选择抗菌药物；应强化手术规范化操作，提高细菌送检率，对控制院内感染有重要意义。 【关键词】  剖宫产术；肠球菌属；交叉感染；抗药性；微生物敏感性试验有研究显示1，肠球菌是引起院内感染的第二大病原菌；高水平耐氨基糖苷类肠球菌和耐万古霉素肠球菌的出现，使得耐药肠球菌的感染成为临床治疗的难点。为了解我院剖宫产术后肠球菌感染和耐药情况，我们对2003年1月2006年10月我院剖宫产术后肠球菌感染进行调查，并对耐药性进行回顾性分析。1  资料与方法1.1  临床资料  患者系我院产科病房2003年1月20

3、06年10月行剖宫产术后临床疑为细菌感染的病人，从切口分泌物和阴道分泌物中分离出46株标本。1.2  标本采集  伤口常规消毒后以无菌棉拭子蘸取炎症分泌物，置于干燥无菌试管内，立即送检。1.3  菌株分离鉴定  按全国临床检验操作规程 Fackam collins生化鉴定表进行菌株的分离鉴定1。    根据革兰阳性菌，触酶试验阴性，在含40%胆汁中可水解七叶苷，在65g/L氯化钠肉汤中和45中生长，吡咯烷酮芳基酰胺酶（PYR）试验阳性，葡萄糖不产气而归于肠球菌属，根据4个关键表型特性试验进行分群

4、，然后根据各群内鉴别试验鉴定到种。肠球菌属鉴定的4个关键性试验为甘露醇、山梨醇、山梨糖和精氨酸脱氨基试验，分解甘露醇、山梨醇、山梨糖，精氨酸水解酶阴性的菌株归入群，不分解甘露醇、山梨醇、山梨糖，精氨酸水解酶阳性菌株归入群，发酵甘露醇、水解精氨酸；不分解山梨糖，山梨醇不定的菌株归属群。再根据阿拉伯糖、棉子糖、乳糖、蔗糖、动力、色素、丙酮酸盐等生化试验鉴定到种。1.4  药敏试验  采用纸片扩散法（K-B法），药敏纸片采用北京天坛药物生物技术开发公司产品。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212，购自卫生部临床检验中心。操作及结

5、果判读严格按照美国临床实验室标准委员会（NCCLS）制定的最新标准进行。耐万古霉素肠球菌（VRE）的测定：用含量为30g/片万古霉素药敏纸片进行药敏试验，抑菌环直径14mm判定为耐万古霉素肠球菌。高耐氨基糖苷类（HLAR）肠球菌的筛选：采用M-H琼脂平板筛选法，应用含有120g/片庆大霉素和300g/片链霉素药敏纸片对试验菌株进行药敏试验，如果抑菌环直径6mm判定为HLAR株，抑菌环直径10mm判定为敏感株。-内酰胺酶测定采用硝噻吩纸片显色法进行检测，颜色变红为阳性。2  结果2.1  试验菌株菌种分布  临床标本共分离46株肠球菌，

6、其中粪肠球菌（群）39株（84.78%），屎肠球菌（群）6株(13.04%)，鸟肠球菌（群）1株(2.17%)。2.2  合并感染  46例患者中8例（17.39%）合并或继发于其他细菌感染，以大肠埃希氏菌最多（7株），易变微球菌1株。2.3  肠球菌对抗菌药物的耐药率  比较粪肠球菌和屎肠球菌对11种抗菌药物的耐药性，结果见表1。屎肠球菌对抗菌药物的耐药性普遍高于粪肠球菌，特别对氨苄西林和青霉素，耐药率分别为83.33%和100%，明显高于粪肠球菌的38.46%和35.90%。对红霉素、环丙沙星、头孢曲松，两种肠

7、球菌的耐药率均保持在较高水平，占60%以上；对呋喃妥因有较高的敏感性；对万古霉素两种肠球菌均表现出良好的敏感性，均在97.44%以上。对左氧氟沙星、氯霉素粪肠球菌的耐药率在中等水平以下，而屎肠球菌的耐药率较低。2.4  VRE的分离率  对万古霉素耐药的菌株进一步验证，结果抑菌环的直径14mm。VRE中粪肠球菌占2.17%（1/46），其他肠球菌未发现耐药菌株。2.5  HLGR情况  粪肠球菌中高浓度庆大霉素耐药株（HLGR）占46.15%（18株）、高浓度链霉素耐药株（HLSR）占41.02%(16株)。屎肠球

8、菌中因菌株较少，HLGR和HLSR均占66.67%(各4株)。2.6  对46株肠球菌-内酰胺酶的测定  通过对46株肠球菌-内酰胺酶的测定，未检出阳性菌株（0/46）。表1  粪肠球菌及屎肠球菌对11种抗生素的耐药性比较（略）3  讨论3.1  肠球菌主要有三种鉴定方法分别为：Fackam collins生化鉴定表，溶菌检测技术和分子生物学检测技术。我们在多年临床微生物检测工作中，常采用Fackam collins生化鉴定表进行肠球菌的鉴定，以甘露醇、山梨醇、山梨糖和精氨酸脱氨基试验等4项生化

9、试验将肠球菌分为3个生化群，再根据阿拉伯糖、棉子糖、乳糖、蔗糖、动力、色素、丙酮酸盐等生化试验鉴定到种。该方法简便易行，非常适于在二级医院推广。多年的临床实践显示，粪肠球菌最为常见也最好鉴定；但在鉴定时，应注意少数不发酵乳糖的粪肠球菌的生化鉴定结果与同在群的孤立肠球菌极为相似，极易误诊为孤立肠球菌；如在群的鉴别生化项目中增加核糖发酵（孤立肠球菌为阴性，粪肠球菌为阳性）或增加亚碲酸盐还原试验（孤立肠球菌为阴性，粪肠球菌为阳性）。可将二者正确鉴定。肠球菌为需氧或兼性厌氧菌，对营养要求较高，在含有血清的培养基上生长良好，在培养和药物敏感性试验中，应在培养基中加入5%的新鲜脱纤维羊血。3.2 

10、; 在本次调查中我们发现，46例患者中8例（17.39%）合并或继发其他细菌感染，以大肠埃希氏菌最多（7株），易变微球菌1株。肠球菌属为一种医院常见条件致病菌，临床检出率逐年增高，特别是在使用广谱抗菌药物和自身免疫功能低下的手术患者中，肠球菌属感染明显增加，NISS已将其列为医院感染的第二大病原菌。生殖道是人体4大菌库之一，健康妇女的生殖道菌群种类和比例分布是相对稳定的。正常情况下，生殖道粘膜的完好性对机体有保护作用，虽然生殖道粘膜内有各种细菌存在，但并不引起疾病。一旦粘膜和周围皮肤破损，和术后机体抵抗力的下降，可引起其它微生物继发感染。据刘亚萍等3报道剖宫产术后粪肠球菌可在腹腔内定

11、植，但无明显感染症状，但再次行剖宫产术后随机体抵抗力下降，引发大面积的腹腔感染，其感染特性为这种感染仅以手术切口出现化脓现象为主，患者始终体温不高，菌株呈现多重耐药性。3.3  肠球菌属包括粪肠球菌、屎肠球菌、鸡肠球菌、鸟肠球菌、坚韧肠球菌等18种和一个变异株。引起医院感染的主要是粪肠球菌和屎肠球菌，本组分离的46株肠球菌中粪肠球菌39株，占84.78%，屎肠球菌6株，占13.04%；两者占肠球菌的97.83%，其他肠球菌仅占2.17%。与文献报道相似4，其菌种分布基本代表了肠球菌属的耐药性。3.4  耐万古霉素肠球菌在国外报道较多，可能与国外万古霉素、

12、替拉考宁和三代头孢菌素的广泛使用有关，国内报道5肠球菌对万古霉素的耐药率约为2.0%5.1%，结果与本文相似，在46株肠球菌中发现1株耐万古霉素的粪肠球菌，耐药率为2.17%，目前万古霉素仍对肠球菌有很强的抗菌活性，因此在临床上遇到重症肠球菌感染可首选万古霉素治疗；但应慎用，以免诱发耐药株的流行。3.5  -内酰胺酶类抗菌药物是临床最常用的抗菌药物，本研究结果显示对多种-内酰胺酶类抗菌药物耐药，对头孢曲松耐药率为71.74%。但通过对46株肠球菌-内酰胺酶的检测，未检测到产-内酰胺酶的菌株，与文献报道相似6。进一步证实肠球菌类对青霉素、氨苄西林，头孢类等-内酰胺类药物的耐药

13、机理，主要为细菌产生一种特殊的低亲和力的青霉素结合蛋白（PBPs），使细菌与青霉素类药物的亲和力降低，从而耐药7；大部分粪肠球菌属此种情况，为非酶株；而屎肠球菌产生的低亲和力的青霉素结合蛋白要远远高于粪肠球菌；产生过量的低亲和青霉素结合蛋白（PRS），使青霉素不能与靶位PBP结合，产生耐药，此情况多见于屎肠球菌。肠球菌感染的治疗首选药物为青霉素、氨苄西林和万古霉素，由于屎肠球菌对青霉素的耐药率远远高于粪肠球菌，鸡肠球菌对万古霉素天然耐药；肠球菌属的细菌对抗生素的耐药性存在种间差别，因此肠球菌的鉴定必须准确到种，才能为临床治疗提供有效的实验室资料。3.6  粪肠球菌对氨基糖苷

14、类抗菌药物中度敏感。肠球菌对氨基糖苷类的耐药机理，是由于肠球菌产生多种氨基糖苷类钝化糖苷酶对氨基糖苷类抗菌药物修饰灭活而耐药8，预示-内酰胺酶与氨基糖苷类药物联合使用不会产生协同抗菌作用。    从结果看，粪肠球菌对一些常用抗菌药物有较高的耐药性，尤其是粪肠球菌对红霉素、环丙沙星及头孢曲松的耐药率均超过50%。对青霉素类中度敏感，如临床肠球菌感染病情属轻、中度并对青霉素有一定敏感度可先用大剂量青霉素治疗，必要时联合应用氨基糖苷类抗菌药物。鉴于肠球菌感染的发生率和耐药率升高，今后应加强肠球菌感染的监测，重视病原学诊断，依据药物敏感性试验结果合理应用抗菌药物。3.7 

15、 肠球菌医院感染的预防：加强培训，提高认识，做好监测工作；加强对医务人员医院感染知识的培训，不断提高对肠球菌感染的认识，对剖宫产术后疑为细菌感染的患者尽早进行细菌学监测，及早诊断，避免传播。有研究显示9，肠球菌感染者住院时，从其生活用品分离肠球菌的阳性率为15%，从患者所在病房的桌椅、地板、门窗及其使用过的仪器如心电图监护仪、听诊器、血压计、静脉输液器上及医护人员的手，均可分离出肠球菌；因此预防及控制妇产科住院剖宫产患者的术后感染，应从患者进入医院后即开始，在诊疗和护理过程中应严格执行各种无菌操作规程，在接触病人前后要认真洗手，减少肠球菌感染的机会；定期进行空气和物品消毒，同时对物体

16、表面、室内空气及医护人员的手等定期进行细菌学监测，以利于早期发现病原体，及时采取控制措施；微生物实验室技术人员应提高对肠球菌的监测和鉴定能力，对肠球菌的鉴定必须准确到种，因为肠球菌属的细菌对抗生素的耐药性存在种间差别。合理和规范使用抗生素，预防性应用抗生素应有明确的指征；应特别注意万古霉素的合理用药，以保持肠球菌对万古霉素的高度敏感性。【参考文献】  1 Murry BE. The life and times of the enterococcus J. Clin Micbiol Bev，1990，3(1)：46-65.2 叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程S.南京：东南大学出版社，1997：485-486.3 刘亚萍，张荻华，李铂铱.剖宫产术后耐药性粪链球菌在腹腔内定植1例报道J.中华医院感染学杂志，2004，14（11）：1267.4 上海地区细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测J.中国抗感染化疗杂志，2002，2（1）：1.5 彭吉吉，肖永红，王其南.临床分离肠球菌对12种抗菌药物耐药性监测