脊柱脊髓损伤合并消化道溃疡出血诊治分析

1、脊柱脊髓损伤合并消化道溃疡出血诊治分析                        【摘要】  目的：探讨脊柱脊髓损伤病人并发消化道溃疡出血的诊断与治疗。方法：对解放军第251医院自2003.12006.6月共收治的867例（男性662例，女性205例）脊柱脊髓损伤病人，回顾性分折其并发消化道出血的发生率，以及诊疗措施。结果：本组867例脊柱脊髓

2、损伤病人，并发消化道出血287例，发生率为33.1%，其中男性96例，女性191例；以黑便发现126例（后置胃管处理），以呕血或胃管内发现161例（入院时即留置胃管78例，入院后因腹部不适留置胃管83例）；治疗后康复284例；出血后手术5例，死亡2例；出血无法控制导致死亡3例（包括手术治疗后死亡的2例），男性1例，女性2例。结论：脊柱脊髓损伤病人并发消化道出血的发生率较高，有较高的死亡率，所以，对于脊柱脊髓损伤病例，应及早预防并发症，一旦有出血倾向，应积极采取措施，包括多科室的协助治疗，以提高治愈率，降低病死率。 【关键词】  脊柱损伤 脊髓损伤 消化性溃疡出血  

3、;  人体创伤后易发生全身粘膜应激性反应，以消化道溃疡、出血居多，严重的消化道应激性溃疡、出血会给患者生命造成威胁。这一创伤引起的并发症，一直是创伤外科疾病治疗过程中的一个常见问题，也是一个影响创伤外科疾病治疗效果的一个重要因素。尤其当脊柱外伤伴发脊髓损伤时引起的消化道溃疡、出血是较为严重的。在多年的工作中，我们在诊治脊柱脊髓损伤合并消化道应激性溃疡、出血过程中，总结出一套方法，并探讨分析了其适用范围及治疗效果。    1  资料与方法    1.1  一般资料    自20

4、03.12006.6月我院共收治脊柱外伤伴发脊髓损伤病人867例，男性662例，女性205例；发生消化道应激性溃疡的287例，其中男性96例，女性191例；以黑便发现126例（后置胃管处理），以呕血或胃管内发现161例（入院时即留置胃管78例，入院后因腹部不适留置胃管83例）。    1.2  治疗方法    1.2.1  全身应用止血药  静脉输入止血药物，对治疗的作用是确切的，但用量不宜过大，时间不宜过久，特别是老年人或有其他相关疾病（如脑、心血管疾病）者，否则副作用可能会导致其他更严重的并发症。&#

5、160;   1.2.2  及时输入新鲜血液  补充丢失血量，保持重要脏器的灌注量，但应避免大量、短期输入库存血1，本组病人7d内输血超过10000mL的2例病人，均告死亡。    1.2.3  冰盐水灌注  最好用双腔胃管，一边注入14的冰盐水，另一边吸出。也可用单腔胃管，注入35min后吸出，再行灌注。可使胃粘膜温度降至10左右（以吸出水温进行评估）。灌注液体不宜长时间保留，长时间放置会令灌注液体温度升高，从而降低效果。    1.2.4  正肾盐水灌注

6、0; 以10mg去甲肾上腺素溶于100mL盐水，经胃管注入，可使胃粘膜小动脉和毛细血管收缩达到止血目的。    1.2.5  中药灌注  以三七粉及云南白药为首选配成适当浓度的稀糊状物，经胃管注入并保持30120min为佳，药物浓度不可太低否则效果不肯定。    1.2.6  碱化胃液  先吸取胃液测pH值，用氢氧化铝50mg/次注入，使胃液pH值大于等于7为宜。    1.2.7  经胃管或经口将维生素A送达胃肠道内，使之与胃肠道粘膜充分接触（加用胃酸中

7、和剂及胃粘膜保护剂可提高疗效），可保护胃肠道粘膜，维生素A剂量为10到40万单位/d。    1.2.8  抑酸剂的应用  一般选用静脉滴注甲氰咪呱300400mg每6h，或静脉滴注泮托拉钠400mg/d。                             

8、60;   1.2.9  经胃管注入凝血酶500单位23次/d，注入后关闭胃管。    1.2.10  手术治疗针对突然大量出血1500mL以上，经过8h之内的非手术治疗无效，或出血合并穿孔应积极给予手术治疗。常用方法：迷走神经切断加幽门成形缝扎止血，手术时胃纵形切口要足够长，用丝线缝扎出血部位，可结扎胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉，只保留胃短动脉。十二指肠部位的应激性溃疡以单纯缝扎为主，胃体的应激性溃疡因胃内病变广泛，出血部位不易明确，以胃大部切除为宜，胃底部可在缝扎止血的同时，做迷走神经切断术2，3。 

9、0;  2  结果    脊柱脊髓损伤并发消化道出血287例病例，治疗后康复284例，出血后手术5例，死亡2例；出血无法控制导致死亡3例（包括手术手术治疗后死亡2例），男性1例，女性2例。    3  讨论    关于创伤后发生应激性溃疡、出血的病因尚未完全清楚，一般认为与植物神经兴奋、体液释放作用于消化道粘膜有关。根据各种发病原因的不同，大致可分为：严重外伤后，蛋白质急性丢失，由于血清蛋白为转运维生素A的载体，故血清维生素A水平下降，消化道粘膜细胞因缺乏维生素A而导致血溶，

10、再生力降低而发生溃疡；有效循环血量减少等多种因素，严重创伤可使胃肠道粘膜的血供减少，使粘膜细胞因缺血坏死而发生溃疡；脑部脊髓损伤的病人，胃酸分泌急剧增加，而致胃肠道粘膜损伤，发生溃疡；外源性伤害（药物、胆汁、酒精、胰液返流等）、胃肠道粘膜屏障、氢离子逆向离散，可引发溃疡；应激反应中腹腔动脉系统可收缩使消化道缺血，继而有缺血再灌注过程，粘膜可受损伤而发生溃疡、出血4，5。    消化道应激性溃疡、出血在大手术或严重外伤情况下发生率较高，对机体危害性较大，同时发病较急，处理多困难，特别发生于本身病变或外伤所致有效循环血量减少的病例，出血后，多次输血，导致输血后凝血机制

11、减退，会给发病后的治疗及病重危时的抢救带来困难3。    现有资料表明，脑、脊髓外伤及烧伤病人发生消化道应激性溃疡、出血的可能性更大。本组统计的病人为以脊柱外伤伴不同程度脊髓损伤的病例，我们通对这287例病例回顾性分析，认为过在处理这类病人的时候，应注意如下几点：严重损伤后，入院时及时常规给予抑酸药物，预防应激性溃疡的发生；重大手术后，病人常规给予一定量的抑酸药物，并在无其他禁忌症的情况下，给予一定量的维生素A；一旦发生溃疡，积极的、早期的进行治疗，并请多科室协助治疗，不可轻视，以免病情加重后给治疗带来困难；早防、早治，果断采取适当的治疗方法，尽量避免短期内反复、

12、大量输入库存血，本组病人在7d内输入10000mL以上血液的2例病人均抢救失败；对胃管的置入，有关报道称可加重对胃粘膜的刺激，不利于治疗。我们的观点是：胃管的置入是非常必要的，对病情的发展及治疗效果的观察，是非常直观有效的，对治疗是有较大帮助的，可以通过其建立一个有效的药物治疗通道；对于出血量少，病情发展较缓慢的，可以不用完全禁食、水，可适度给予产酸少、无特殊刺激的流质食物，可促使胃粘膜功能的尽早恢复，避免治疗时灌药物或其他制剂在胃内积存（有时无法完全从胃管将灌注物吸出），发生反应、变性，从而影响疗效；但对于出血量较大的情况，则主张禁食、水；严密观察病情，注意病情反复。    通过这些措施，可尽可能的减少消化道应激性溃疡、出血的发生，提高治愈率【参考文献】  1 张禹.何谓应激性溃疡J.解放军健康，2006，20(2)：412 胡旭良.脑出血急性期并发症的预见性护理干预J.当代护士，2006，14(4)：30323 徐俊，宋于刚，桑显富，等.大鼠应激性溃疡自